急性肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断课件

急性肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断 吴 钢 肺栓塞的概念 l肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源 性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和 呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。 包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊 水栓塞、空气栓塞等 lPTE为PE的最常见类型，通常PTE即指PE， 常为深静脉血栓形成（DVT）的并发症， PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE) 心电图变化对肺栓塞的诊断价值 l 单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典 型表现可以帮助诊断 l 正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误 诊、漏诊 l 不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常 ”或者“大致正常”（ 35.3% ），也应该仔细 观察，结合临床表现做出判断 病理生理基础 l肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压 升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增 加 l由于右心室压力升高，主动脉与右心室压 力差降低，冠状动脉灌注下降 l体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放 ，导致冠脉痉挛，心肌缺血 病理生理学基础 右室心内膜下灌注减少 肺动脉阻塞肺循环阻力增加肺动脉压升高 右心负荷增加，右心室压力增高，右室扩张 冠状动脉灌注下降 神经激素激活 缩血管物质释放, 致冠状动脉痉挛 冠状动脉灌注不足 心肌缺血、缺氧 急性肺栓塞心电图变化特点 l肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉 大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心 肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状 态等 l临床表现各异，相应的心电图也多种多样 ，文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达 30多种 l特异性不强，易和其它心血管疾病混淆， 尤其是易误诊为冠心病 急性肺栓塞心电图变化 胸前导联T波倒置 l较早出现且发生频率最高的一种心电图改变 l在临床中常常没有得到足够的认识和重视 l发生机制：快速增加的右室压力负荷使右室 膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血 l据许多临床研究分析其发生率高于 SQT 胸前导联T波倒置 l发生的导联 V1V4最常见，且TV1 TV3倒置深度TV4常见 双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 胸前导联T波倒置-时间 l多在急性肺栓塞后12h内开始出现， 24h内最多见，并有动态变化 l随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢 复正常，持续时间依病情而定，病情好 转越早，T波倒置恢复越早 胸前导联T波倒置-形态 lT波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV 伴有巨型T波肺栓塞 胸前导联T波倒置-导联出现的顺序 l依次为TV1TV2，TV3TV4 l当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复 顺序为TV4，TV3，TV2，TV1 l溶栓后T波倒置在17d达高峰，1149d 逐渐恢复正常 胸前导联T波倒置-临床意义 l 多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支 或多分支栓塞 l 当胸痛、气喘的患者新出现胸导T倒置或其他心 电图改变，伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏 彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞 l 胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越 严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早 期出现潜在危险的简单可行的方法 l T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为 敏感的有价值的心电图指标 胸前导联T波倒置 与急性非ST抬高性心梗鉴别 l 密切结合临床表现 l 心电图区别在于 T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、 TV3TV4而前壁心梗相反TV2、TV31.5mm或R/S1 l 导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、 qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度 1 lSV5加深 lSaVL加深 l肢体导联低电压 l全导联心电图正常 心电图评分系统 l虽然标准体表心电图可用于急性肺栓塞 的危险分层，但所有单一的心电图变化 的敏感性和阳性预测值均偏低，限制了 其临床应用 lDaniel 等提出应用21分心电图积分系统 评估肺血管栓塞的严重性 Daniel评分表 心电图特征评分 窦性心动过速2 不完全性右束支阻滞2 完全性右束支阻滞3 胸前导联T波倒置（按振幅）0 V1 1mm1 12mm2 2mm1 V2 1mm2 12mm3 2mm1 V3 1mm2 12mm3 2mm4 V1V 4所有倒置2mm0 S0 Q1 T1 SQT2 Daniel评分 l当评分10分时提示严重肺动脉高压 l有研究显示评分3时敏感性70%，特异 性59%，6时敏感性40%，特异性90% l对于怀疑肺栓塞的患者评分越高越有意 义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊 断非常有意义 溶栓疗效评价 l只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血 流动力学改变时才建议溶栓治疗 l溶栓后出现下列改变认为溶栓有效 aVR导联R波振幅迅速下降 S变浅Q减小或消失T倒置变浅 RBBB消失 溶栓疗效评价 l 溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改 变基础上进一步加重 l T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联 l 心动过速消失 l QRS电轴左移 l RaVR增高迅速下降至恢复正常 l SV1V5R挫折、粗钝消失 l 胸前导联T波直立数增加、ST段回基线 急性肺栓塞与冠心病心电图的 鉴别诊断 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点 心电图表现肺栓塞冠心病 电轴右偏常见，占30%可见但不常见 ST段压低 常见于、aVF、V14导 联 较为常见；定位诊断 ST段抬高 可见于、aVF及V14导 联，约占11%，多1mm； 定位诊断 ST-T动态改变 左胸导联可见；右胸导联亦有 报道 可见于各导联；定位诊断 P波增高常见，可达47%不常见 SQT、SQ 或QT 常见，约占30%40%不常见 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点 心电图表现肺栓塞冠心病 一过性S加深 常见，占19.8%不常见 T波倒置 常见，多见于胸前导联（ V1V6），以V1V4 为主，、aVF及 右胸导联亦可见到 定位诊断；急性前壁 非Q波心肌梗死及 前壁心肌缺血时可 见胸前导联T波倒 置 胸前导联T波 倒置程度 多从右向左变浅多从右向左变深 病理Q波 除、aVF导联 外，其他 导联未见报道 Q波心肌梗死常见； 定位诊断 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点 心电图表现肺栓塞冠心病 束支传导阻滞右束支传导阻滞常见 不完全右束支传导阻滞少 见；急性心肌梗死时左 束支传导阻滞常见 其他心律失常 窦性心动过速、房性心律失常多 见 各种心律失常均能见到 运动试验无结论，但系试验禁忌症呈阳性，敏感性约占70% 溶栓成功后表现 电轴左移，S变浅，QT好转 ,V1V6 T波倒置加深 ST段抬高下降50%，