第31章 严重创伤病人的麻醉课件

第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉 掌握：严重创伤病人的麻醉特点；严重创伤病人 麻醉处理原则；常见严重创伤病人的麻醉处理 熟悉：严重创伤病人术后并发症防治 了解：严重创伤病人的病情估计与病情特点；麻 醉前急救及治疗 严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容 首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细 了解各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药 麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常 积极防治术后并发症 第一节第一节 严重创伤病人的病情估计严重创伤病人的病情估计 与病情特点与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估一、严重创伤病人病情严重程度的评估 ASA病情评估分级：分5级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（GCSGCS） 检查项目 反 应 评 分 睁眼反应 自动睁眼 4 对呼唤有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1 言语对答 正常 5 时有混淆 4 不确切 3 不理解 2 无反应 1 运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1 2 2、伤情分型、伤情分型 轻型：13-15分，意识障碍在20 min以内 中型：9-12分，意识障碍20min至6h 重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏 迷者 判定昏迷的标准为：判定昏迷的标准为： 不能睁眼 不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语） 病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属 于昏迷 创伤评分（创伤评分（TSTS） 评分计算方法：下列五项评分之和即为评分计算方法：下列五项评分之和即为TSTS，即，即TS=A+B+C+D+ETS=A+B+C+D+E AA昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS：14-15为5分， 11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分 BB呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25-35为3分，35为2分， 90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg 为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分 EE毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上） 为1分，无反应为0分 TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达 96%；1-3分者，生理变化很大，死亡率超过 96%；4-13分者，生理变化明显，救治效果显 著 常以TS65mmHg或PaO2=50 mmHg时，需行气管插管和行机械通气治疗 四、麻醉期间循环、呼吸管理四、麻醉期间循环、呼吸管理 循环管理循环管理 1 1、维持良好血压水平、维持良好血压水平 良好的血压水平应表现于周 围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常 。 2 2、控制心率失常、控制心率失常 严重心律失常可致心排量降低，血压下降。治疗心 律失常的首要措施是去除诱因，保证充分通气和供 氧，然后根据ECG的诊断给予针对性抗心律失常药 治疗 3 3、支持心泵功能、支持心泵功能 酸中毒与电解质紊乱；大量 快速输血的低体温；外周血管阻力增加所致的后 负荷加大；应根据情况努力去除病因 4 4、改善微循环、改善微循环 当循环容量补足后，如反映 组织灌流状态的各项指标未能恢复正常，应 立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子 右旋糖酐疏通微循环，改善血液流变状态 循环容量明显欠缺，其生理无效腔将倍增 呼吸浅快，由于通气/灌流比例失常，可使肺内分 流增加两倍 保持呼吸道畅通与充分供氧是支持呼吸的根本措 施。应行SpO2及PETCO2监测 呼吸管理呼吸管理 1 1、S S P PO O2 2 监测监测 由于SPO2与PaO2在60100mmHg范围 内相关性很好，目前临床广泛采用SPO2监测代替 SaO2监测 2 2、P PET ETCO CO 2 2 监测监测 严重创伤病人，应使PETCO2维持在 30-35mmHg。PETCO2急剧降低，常表示肺泡无血 流灌流 第五节第五节 几种常见严重创伤病人几种常见严重创伤病人 的麻醉处理的麻醉处理 多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸 。胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削 弱通气而致严重低氧血症 气胸是胸部创伤常见的并存症，麻醉前必须先施行 胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积 气和纵隔移位，甚至猝死 一、胸部创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理 如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增 宽变大、CVP增高时，需想到有心脏压塞 心包腔积血越多，心排量越少，麻醉诱导后越 易出现严重低血压或心脏停搏 对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包 穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫喷妥钠，可用 氯胺酮 胸部创伤麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药 ，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N2O，宜常 规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻 对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量， 充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。 并应连续监测中心静脉压、SpO2和ECG 腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且 以脾破裂为常见 当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时， 提示失血量已达1000-2000ml。在出血尚未止住 前，应尽量输平衡盐液，当出血止住后再输全 血，以节省血液 二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理 低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升且趋于稳 定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点 ：正确判断循环功能 根据手术要求选择最低穿刺点，如T11-12或T13-L1椎间隙穿 刺，头端置管 置管后应平卧位，测血压、脉搏无明显变化时在注射试验 量，一般给23ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小， 极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握 分次、小量用药 脊柱骨折脱位致脊髓损伤较常见，有的需 手术解除脊髓压迫和稳定脊柱 三、脊柱损伤病人的麻醉处理三、脊柱损伤病人的麻醉处理 临床上除表现为皮肤肿胀、变硬、张力增加、水 泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢体缺血 因坏死组织释出毒素吸收后出现严重全身中毒症 状和肾功能不全，表现为神志恍惚，呼吸深快， 躁动，恶心，少尿或尿闭，脉快，高热，心律失 常等 化验检查有无肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中 毒和氮质血症 四、挤压综合征病人的麻醉处理四、挤压综合征病人的麻醉处理 为阻止积压综合征继续发展和促进受损肢体恢复 功能，须施行手术治疗 对肢体感染坏死、全身中毒严重者，需行截肢手 术。因常并存肾功能不全，麻醉处理需极谨慎 如果不存在休克，下肢截肢可选用硬膜外阻滞 可用静注依托咪酯或异丙酚诱导，氯胺酮复合神 经安定镇痛合剂、安氟醚或异氟醚吸入维持 伴高血钾者避免用琥珀胆碱 合理掌握输液量，维持出入量相等，尽量不予输 血，必需时应输新鲜血。对有高血钾者，可输高 张葡萄糖液加胰岛素（按3-4g加1U计算） 对有代谢性酸中毒者，用5%碳酸氢钠液治疗 ，同时可碱化尿液，防止肌红蛋白沉积堵塞 肾小管 要维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保 护肾功能 第六节第六节 术后并发症防治术后并发症防治 一、弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血 二、急性呼吸窘迫综合征二、急性呼吸窘迫综合征 三、急性肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭 小小 结结 由于严重创伤病人数量的增加以及外科手术适应症的 不断扩大，创伤病人的麻醉已成为临床麻醉工作中重要 的内容 麻醉医