流行性乙型脑炎课件_11

流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis BEpidemic encephalitis B 同济大学附属东方医院感染科同济大学附属东方医院感染科 李杨李杨 General descriptionGeneral description n n 流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由乙脑病流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由乙脑病 毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主 要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿 童多见。童多见。 n n 临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰 竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征 。 EtiologyEtiology n n 乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科第乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科第1 1亚群，亚群， 呈球形，直径呈球形，直径40-50nm40-50nm， 核心为单股正链核心为单股正链RNARNA，外，外 包以膜蛋白和外膜蛋白。包以膜蛋白和外膜蛋白。 n n 表面有血凝素表面有血凝素，能凝集鸡红细胞，病毒在胞浆内，能凝集鸡红细胞，病毒在胞浆内 增殖增殖 病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。 为嗜神经病毒为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生补体，人或动物感染病毒后可产生补体 结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。 流行病学流行病学 n n 传染源传染源 包括家畜、家禽和鸟类；其中猪包括家畜、家禽和鸟类；其中猪 （特别是幼猪）是主要传染源，人不是重（特别是幼猪）是主要传染源，人不是重 要传染源（病毒血症期要传染源（病毒血症期 40, 740, 7 1010天或达天或达3 3周周, , 伴剧伴剧 烈头痛、喷射性呕吐。烈头痛、喷射性呕吐。 n n 意识障碍意识障碍 由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏 迷；早的迷；早的1 1 2 2天，多在天，多在3 3 8 8天出现。天出现。 n n 惊厥或抽搐惊厥或抽搐 高热高热, ,脑实质炎症及脑水肿脑实质炎症及脑水肿 所致所致, ,呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍， 持续时间与程度各异。持续时间与程度各异。 临床特征临床特征 n n 呼吸衰竭呼吸衰竭 中枢性为主中枢性为主呼吸节律不均和幅呼吸节律不均和幅 度不均，如双吸叹息样呼吸、潮式呼吸等度不均，如双吸叹息样呼吸、潮式呼吸等 。 外周性呼衰竭外周性呼衰竭先快后慢，先快后慢，呼吸减弱，呼吸减弱， 但呼吸节律整齐但呼吸节律整齐 n n 神经系统症状与体征神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性；童脑膜刺激征阳性；童 孔大小和形态变化，孔大小和形态变化， 锥体束病理反射征阳锥体束病理反射征阳 性，瘫痪；性，瘫痪； 植物神经功能紊乱或颅神经受植物神经功能紊乱或颅神经受 损；损； 临床特征临床特征 n n 3 3、恢复期、恢复期 多多2 2周内完全恢复重者周内完全恢复重者(5%20%)(5%20%)可有神志迟可有神志迟 钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症 状，状， 积极治疗下积极治疗下6 6月内不恢复为后遗症。月内不恢复为后遗症。 临床特征临床特征 n n 4 4、后遗症期、后遗症期 积极治疗下积极治疗下6 6月内不恢复为后遗症期月内不恢复为后遗症期 ,5%20%,5%20%见于高热、昏迷、抽搐等重症患者见于高热、昏迷、抽搐等重症患者 。 后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见 。失语大多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复。失语大多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复 根据病情分型根据病情分型 n n 体温体温 神志神志 脑膜刺激征脑膜刺激征 抽搐抽搐 呼衰呼衰 病程病程 后遗症后遗症 uu轻型轻型40 40 昏迷昏迷 明显明显 反复反复 3 3周周 常有常有 uu极重极重41 41 深昏深昏 明显明显 持续持续 33周周 严重严重 n n 1.1.轻型 轻型 n n 患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜 睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而 惊厥）。体温在惊厥）。体温在38383939之间，多数在之间，多数在1 1周周 内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确 诊。诊。 n n 2.2.普通型 普通型 n n 有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁射和提有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁射和提 睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般 在在4040左右，病程约左右，病程约1010天，无后遗症。天，无后遗症。 重型病变部位的不同和影响脑干情况，重型病变部位的不同和影响脑干情况， 结合症状和体征以及有无呼吸衰竭，结合症状和体征以及有无呼吸衰竭， 脑部病变定位脑部病变定位 脑干上位脑干上位：病变累及大脑与间脑而未影响脑干，：病变累及大脑与间脑而未影响脑干， 临床上表现为浅昏迷，压眶时出现假自主运动，临床上表现为浅昏迷，压眶时出现假自主运动， 或呈去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直）。眼球或呈去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直）。眼球 运动存在，早期瞳孔偏小或正常，颈皮肤刺激试运动存在，早期瞳孔偏小或正常，颈皮肤刺激试 验时瞳孔散大，呼吸始终平稳。验时瞳孔散大，呼吸始终平稳。 上脑干位上脑干位：病变在中脑水平，表现为深昏：病变在中脑水平，表现为深昏 迷，肌张力增高。压眶时呈去脑强直（上迷，肌张力增高。压眶时呈去脑强直（上 、下肢伸直，上肢旋前现象），眼球运动、下肢伸直，上肢旋前现象），眼球运动 差或固定，瞳孔中等放大，对光反应迟钝差或固定，瞳孔中等放大，对光反应迟钝 或消失。呼吸呈中枢性过度换气（鼻音明或消失。呼吸呈中枢性过度换气（鼻音明 显，有痰鸣、血显，有痰鸣、血pHpH上升，出现呼吸性碱中上升，出现呼吸性碱中 毒）。颈皮肤刺激试验瞳孔尚能扩大，但毒）。颈皮肤刺激试验瞳孔尚能扩大，但 反应迟钝。反应迟钝。 下脑干位下脑干位：病变相当于桥脑与延脑水平：病变相当于桥脑与延脑水平 ，表现为深度昏迷，压眶无反应，肢体，表现为深度昏迷，压眶无反应，肢体 弛缓。角膜反应消失，瞳孔初缩小，后弛缓。角膜反应消失，瞳孔初缩小，后 散大，对光反应消失，颈皮肤刺激试验散大，对光反应消失，颈皮肤刺激试验 瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳，鼾音瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳，鼾音 消失，但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。消失，但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。 脑干位脑干位：本病是重型中一种特殊类型，高：本病是重型中一种特殊类型，高 热初期意识尚清楚，但多有嗜睡、呛咳、热初期意识尚清楚，但多有嗜睡、呛咳、 吞咽困难等症状。呼吸浅速吞咽困难等症状。呼吸浅速 ，饮水从鼻腔，饮水从鼻腔 反流。咽喉部有分泌物，且在短期内迅速反流。咽喉部有分泌物，且在短期内迅速 增多，以致出现喉头梗塞症状，可迅速转增多，以致出现喉头梗塞症状，可迅速转 入昏迷并出现中枢性呼吸衰竭。入昏迷并出现中枢性呼吸衰竭。 颞叶钩回疝颞叶钩回疝：系由脑水肿所致。患者病：系由脑水肿所致。患者病 情突变，由烦躁不安、呕吐、头痛等迅情突变，由烦躁不安、呕吐、头痛等迅 速转入昏迷，或由浅昏迷急转为深昏迷速转入昏迷，或由浅昏迷急转为深昏迷 。除出现上述脑干压迫症状外，瞳孔大。除出现上述脑干压迫症状外，瞳孔大 小不等，病侧瞳孔散大，对光反应消失小不等，病侧瞳孔散大，对光反应消失 ，上眼睑下垂，双侧肢体瘫痪，锥体束，上眼睑下垂，双侧肢体瘫痪，锥体束 征阳性。征阳性。 枕骨大孔疝枕骨大孔疝：由于脑水肿和颞叶钩回疝，：由于脑水肿和颞叶钩回疝， 致脑干挫位，进而发生枕骨大孔疝。早期致脑干挫位，进而发生枕骨大孔疝。早期 出现颅内压增高症状，无瞳孔、呼吸等变出现颅内压增高症状，无瞳孔、呼吸等变 化，可突然出现深昏迷。也可先出现面瘫化，可突然出现深昏迷。也可先出现面瘫 、耳聋、吞咽困难、继之出现吞咽反射消、耳聋、吞咽困难、继之出现吞咽反射消 失，双侧瞳孔散大，最后出现中枢性呼吸失，双侧瞳孔散大，最后出现中枢性呼吸 衰竭、呼吸暂停或骤停，脉搏减慢，血压衰竭、呼吸暂停或骤停，脉搏减慢，血压 下降、心脏停搏。下降、心脏停搏。 n n 4.4.暴发型暴发型 n n 体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反 复或持续强烈抽搐，于复或持续强烈抽搐，于1 12 2日内出现深昏日内出现深昏 迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭 等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而 死亡。幸存者都有严重后遗症。死亡。幸存者都有严重后遗症。 3 3、实验室结果、实验室结果 n n 1.1.血象血象 白细胞总数常在 白细胞总数常在1 1万万-2-2万万/mm/mm 3 3 ，中性粒细，中性粒细 胞在胞在80%80%以上；在流行后其的少数轻型患者中，血以上；在流行后其的少数轻型患者中，血 象可在正常范围内。象可在正常范围内。 n n 2.2.脑脊液脑脊液 呈无色透明，压力仅轻度增高，白细 呈无色透明，压力仅轻度增高，白细 胞计数增加，在胞计数增加，在50-500/mm50-500/mm 3 3 ，个别可高达，个别可高达1000/mm1000/mm 3 3 以上。病初以上。病初2-32-3天以中性粒细胞为主，以后则单核天以中性粒细胞为主，以后则单核 细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高， 氯化物正常。病初氯化物正常。病初1-31-3天内，脑脊液检查在少数病天内，脑脊液检查在少数病 例可呈阴性。例可呈阴性。 实验室结果实验室结果 n n 病原学检查：病原学检查： uu 3.3.病毒分离病毒分离：第一周内死亡患：第一周内死亡患 者者 脑组织脑组织( (脑脊液、脑脊液、 血血 ) )； 用于回顾性诊断用于回顾性诊断 实验室结果实验室结果 n n 4.4.血清学检查血清学检查 特异性特异性IgMIgM抗体测定抗体测定：特异性：特异性IgMIgM抗体在感染后抗体在感染后 4 4天即可出现，天即可出现，2-32-3周内达高峰，血或脑脊液中周内达高峰，血或脑脊液中 特异性特异性IgMIgM抗体在抗体在3 3周内阳性率达周内阳性率达70%-90%70%-90%，可，可 作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合 率可达率可达95%95%。 特异性特异性IgMIgM抗体测定抗体测定：恢复期抗体滴度比急性：恢复期抗体滴度比急性 期有期有4 4倍以上升高者有诊断价值。倍以上升高者有诊断价值。 单克隆抗体反向血凝抑制试验单克隆抗体反向血凝抑制试验：应用乙脑单克：应用乙脑单克 隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验，隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验， 阳性率为阳性率为83%83%，方法简便、快速，已有试剂盒，方法简便、快速，已有试剂盒 商品供应，无需特殊设备。商品供应，无需特殊设备。 鉴别诊断鉴别诊断 n n 中毒性痢疾中毒性痢疾 n n 脑型疟疾脑型疟疾 n n 结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑 脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎 中毒型痢疾脑型与乙型脑炎的鉴别中毒型痢疾脑型与乙型脑炎的鉴别 n n 共同点共同点：儿童多见，夏秋季节多见，发热：儿童多见，夏秋季节多见，发热 、昏迷、惊厥、昏迷、惊厥 n n 不同点不同点 乙型脑炎乙型脑炎 发展较慢、休克极少见，脑脊液发展较慢、休克极少见，脑脊液 检查异常检查异常, ,乙脑特异性乙脑特异性IgM +IgM +）；）； 中毒性菌痢中毒性菌痢 起病急，早期出现循环衰竭，起病急，早期出现循环衰竭， 采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBCWBC 、RBCRBC及及PCPC 鉴别诊断鉴别诊断 流行病史流行病史 临床表现临床表现 压力压力 外观外观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 细菌细菌 流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 瘀斑瘀斑 上万上万 球菌球菌 其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他其他 化脑化脑 原发病原发病 细菌细菌 结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起， 微混，微混，数十数十 结核结核 结核史结核史 有结核有结核 有薄膜有薄膜或数百或数百 杆菌杆菌 中毒症状中毒症状 乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+) 治疗治疗 n n 一般治疗一般治疗 n n 对症治疗对症治疗 n n 恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理 一般治疗一般治疗 n n 病人住院隔离，防蚊。病人住院隔离，防蚊。 昏迷护理。保护角膜。昏迷护理。保护角膜。 昏迷抽搐防护舌咬伤。昏迷抽搐防护舌咬伤。 水电解质平衡与能量供给。水电解质平衡与能量供给。 n n 抗病毒治疗抗病毒治疗无无，可试用利巴韦林和干可试用利巴韦林和干 扰素。扰素。 高热 抽搐 呼吸衰竭 对症治疗 互为因果，恶性循环，及时处理 对症治疗对症治疗 高热：高热：设法将体设法将体温控制在温控制在3838左右。左右。 uu物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐 水灌肠；水灌肠； uu药物降温为辅：口服阿士匹林、或肛内给药物降温为辅：口服阿士匹林、或肛内给 消炎痛等；消炎痛等； uu亚冬眠：用于高热并抽搐频繁的患者，用亚冬眠：用于高热并抽搐频繁的患者，用 氯丙嗪或异丙嗪各氯丙嗪或异丙嗪各0.5-1.0mg/kg/ 0.5-1.0mg/kg/ 次肌注次肌注 ，q4q4 6h6h一次，配合物理降温。一次，配合物理降温。3 3 5 5天。保天。保 持呼吸道通畅。持呼吸道通畅。 惊厥与抽搐惊厥与抽搐 1 1、脑水肿、脑水肿脱水，激素；脱水，激素； 2 2、呼吸道阻塞、呼吸道阻塞吸痰、给氧、保持呼吸吸痰、给氧、保持呼吸 道通畅；道通畅； 3 3、高热、高热降温；降温； 4 4、脑实质损害、脑实质损害镇静剂，安定，亚冬眠疗镇静剂，安定，亚冬眠疗 法。苯巴比妥预防。法。苯巴比妥预防。 呼吸衰竭呼吸衰竭 1 1、 脑水肿脑水肿脱水脱水 2 2、中枢性呼吸衰竭、中枢性呼吸衰竭呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米洛贝林、尼可刹米 3 3、改善微循环，减轻脑水肿、改善微循环，减轻脑水肿东莨菪碱、东莨菪碱、 654-2654-2、酚妥拉明、酚妥拉明 4 4、保持呼吸道通畅，必要时切开或插管、保持呼吸道通畅，必要时切开或插管。 并发症并发症 n n 肺部感染最为常见，因患者神志不清，肺部感染最为常见，因患者神志不清， 呼吸道