脑出血术后营养管理ppt课件

脑出血术后营养管理 病历摘要 患者，男性，58岁，身高175cm，体 重约60kg 以“突发昏迷，呼之不应1小时”为主 诉入住重症医学科，头颅CT示：右基 底节区脑出血 既往史：1、高血压病史10年 2、胆囊炎并胆囊结石 入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除 去骨瓣减压术”，术后两天病情加重， 行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温 达39.1 营养会诊 营养评估 营养诊断 总结思考 营养治疗 临床营养诊疗过程 临床效果 营养方案 营养会诊 昏迷，留置胃管，T:39.1，P:112次/ 分，R:30次/分，BP180/100mmHg 血常规：WBC:8.73109/L， N:85%,RBC:2.741012/L，HB：89g/l ，MCV：106um 肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨 酶：756U/L,谷草转氨酶：843U/L,总蛋 白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白 33.6g/l，白球比0.7， 肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐： 63.0umol/l 提示：感染 ？ 重度低蛋白血症？ 营养性巨幼红细胞贫血？ 肝功能三级？（2006年中国肝衰竭诊疗指南的分类和诊断标准 营养会诊 重型脑出血术后病人一般病情危重，病 死率和致残率高。 一方面：机体处于高代谢、高分解、负 氮平衡状态。 另一方面：存在不同程度的意识障碍及 胃肠动力障碍，不能自主进食，常引发严 重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓 毒症及多器官功能障碍等并发症，预后差 故其防治及综合治疗受到临床主管医生 的高度重视。 。 而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分 ，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关 并发症和病死率等均十分重要！ 1、身体测量 营养评估 2、NRS2002评分 NRS2002评分3分， 存在营养风险， 结合临床，制定营养支持计划 营养评估 营养方案 1、需要考虑营养治疗方面的问题： 1.营养支持的时机？ 2.EN、PN、还是EN+PN? 3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度 4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需 要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？ 5.严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态 之间的矛盾？ 6.应激性高血糖与配方的选择？ 7.静脉营养处方的制定合理规范？ 营养方案 Harris-Benedict多元回归公式 男性66.5+（13.7560kg）+（ 5.003175cm）-（6.77558岁） 1374kcal（基础代谢） 活动系数：1.2（卧床） 体温系数：1.2（39.1） 应激系数：严重感染/多发性创伤（1.3-1.55） 2、能量需求 热能需求13741.21.21.32572kcal 总热能2572+400（气管切开）+500（呼吸机） 3472kcal 营养方案 3、蛋白质 最主要矛盾：重度低蛋白血症 对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正 负氮平衡 理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1， 肝衰、肾衰以250-450：1为宜 蛋白质需要60kg2.0120g/d -临床营养学第2版 营养方案 4.营养治疗计划 1.首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良 序贯EN，选用肝病专用配方。 2.EN+PN,肝功能损害恢复.PN处方规范合理。 3.高能量、高蛋白原则。目标量： 4.添加膳食纤维、谷胺酰胺 5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗 6.随病情变化调整营养治疗方案 7.监测 营养治疗 1、EN支持治疗 肝病专用型 配方：（沛可，高BCAA型EN制剂） EN遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠） 营养治疗 1、EN支持治疗效果图 选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和 TBIL等的恢复。-谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能 不全病人影响的临床观察.肠外与肠内营养，2013,20（2）：75-77 营养治疗 2、肠内+肠外联合营养支持治疗 PN：能氮比227:1，糖脂比：1:1 糖：胰岛素4:1 营养治疗 3、添加膳食纤维和营养免疫制剂 膳食纤维：20g/d（患者出现应激性高血糖 ，随机血糖波动在9.1-17.5mmol/l） -改善应激性高血糖 谷氨酰胺：20g/d（患者大便3次/d，150g/ 次，黄色稀便） -改善肠道功能 重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进 行EN，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控 制。 -肠外与肠内营养2012,19（3）：167 营养治疗 4、营养性巨幼红细胞性贫血治疗 维生素B12常与叶酸联合应用 叶酸：10mg，3次/d，鼻饲 维生素B12：100ug，1次/d，肌肉注射 临床效果 1.患者目前神志清，精神可，停呼吸机、 气管套管试堵管48小时 无呼吸困难，给予 拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动 力学稳定。 2.肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养 性巨幼红细胞贫血均得到改善。 3.患者现在积极康复中。 4.整体营养支持方案流程对患者疾病的康 复有效，得到临床大夫和家属的认可。 总结思考 1、疾病导向型专用配方更具有针对性，对疾 病转归具有积极意义。临床可推广应用。 2、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对EN的 依从性和治疗效果，但可以创新和改进，同样 有很好的临床效果。临床工作中不要死板，具 体情况具体分析。 3、营养支持治疗要达到预期的目的，必须认 真地了解每一个病人的