第八章消化系统患儿的护理课件_2

第一节 小儿消化系统的解剖生理特征 特点临床意义 吞咽能 力 足月新生儿在出生时已足月新生儿在出生时已 具有较好的吸吮及吞咽具有较好的吸吮及吞咽 功能。功能。 早产儿的吸吮和吞咽功早产儿的吸吮和吞咽功 能则均较差。能则均较差。 严重疾病可影响吸吮反严重疾病可影响吸吮反 射，使其变的弱而无力射，使其变的弱而无力 。 唾液 新生儿及婴幼儿唾液腺新生儿及婴幼儿唾液腺 不发达，唾液分泌少不发达，唾液分泌少 3 3 4 4 个月时唾液分泌个月时唾液分泌 开始增加，开始增加，56 56 个月时个月时 分泌明显增多。分泌明显增多。 3 3 个月以下的个月以下的 小儿唾液中淀小儿唾液中淀 粉酶含量低下粉酶含量低下 ，不宜喂食淀，不宜喂食淀 粉类食物粉类食物 特点临床意义 口腔 口腔黏膜薄嫩、血管丰口腔黏膜薄嫩、血管丰 富；富； 易受损伤和感易受损伤和感 染；染； 婴儿口底浅，不能及时婴儿口底浅，不能及时 吞咽吞咽 所分泌的全部唾液，故所分泌的全部唾液，故 常发常发 生生理性流涎。生生理性流涎。 常发生常发生生理性生理性 流涎流涎 食管 食管下段贲门括约肌发食管下段贲门括约肌发 育不成熟；育不成熟； 常发生胃食管常发生胃食管 反流；反流； 新生儿食管长新生儿食管长810cm810cm， 1 1岁约岁约12cm12cm，5 5岁约岁约16cm16cm ，学龄儿童约，学龄儿童约2025cm2025cm 。 插胃管的参考插胃管的参考 依据依据 特点临床意义 胃 婴儿胃呈水平位，婴儿胃呈水平位，幽门括约幽门括约 肌发育良好而贵门括约肌发肌发育良好而贵门括约肌发 育不成熟育不成熟。 易发生滋奶易发生滋奶 和呕吐和呕吐 胃酸和各种消化酶的分泌少胃酸和各种消化酶的分泌少 且酶活力较低；且酶活力较低； 消化功能较消化功能较 差；差； 新生儿胃容量约为新生儿胃容量约为303060ml60ml ，1 13 3个月时为个月时为9090150ml150ml， 1 1岁时为岁时为250250300ml300ml；水的排水的排 空时间为空时间为1.51.52h2h，母乳为母乳为2 2 3h3h，牛乳为牛乳为3 34h4h 胃排空时间胃排空时间 随食物种类随食物种类 不同而异不同而异 肠 肠管相对比成人长，吸收面肠管相对比成人长，吸收面 积相积相 对较大，肌层较薄，粘膜血对较大，肌层较薄，粘膜血 管丰管丰 富富 有利于消化吸收有利于消化吸收 。也可引起全身。也可引起全身 感染、中毒症状感染、中毒症状 、变态反应。、变态反应。 肠系膜柔软而长，固定性差肠系膜柔软而长，固定性差 ，肠活动度大；直肠较长，肠活动度大；直肠较长， 黏膜下层固定差，黏膜下层固定差， 易发生肠套易发生肠套 叠、肠扭转叠、肠扭转 ； 直肠肌层发育不良直肠肌层发育不良 易发生脱肛易发生脱肛 肠乳糖酶活性低肠乳糖酶活性低易致腹泻易致腹泻 胃胃结肠反射结肠反射大便次数多大便次数多 特点临床意义 特点临床意义 肝 肝功能不成熟肝功能不成熟 解毒功能差解毒功能差 胆汁分泌较少胆汁分泌较少 生理性黄疸生理性黄疸 用药的剂量和疗用药的剂量和疗 程应慎重程应慎重 脂肪的消化、吸脂肪的消化、吸 收功能差收功能差 胰 胰脂肪酶和胰蛋白酶的胰脂肪酶和胰蛋白酶的 活性均较低活性均较低 胰淀粉酶胰淀粉酶l l 岁后始接近岁后始接近 成人成人 对脂肪和蛋白质对脂肪和蛋白质 的消化和吸收功的消化和吸收功 能较差能较差 健康小儿粪便健康小儿粪便 呈墨绿色呈墨绿色 、粘稠、粘稠、 无臭味，无臭味， 多在生后多在生后 12h12h内开始内开始 排出排出 胎粪胎粪 呈黄色呈黄色 或金黄色、或金黄色、 均匀糊状，均匀糊状， 偶有细小乳偶有细小乳 凝块，每日凝块，每日 排排2 24 4次，次， 不臭，呈酸不臭，呈酸 性反应。性反应。 母乳儿粪便母乳儿粪便 呈淡黄呈淡黄 色，较干稠色，较干稠 成形，含乳成形，含乳 凝块多，每凝块多，每 日排日排1 12 2次次 ，较臭，易，较臭，易 便秘。便秘。 人工喂养儿粪人工喂养儿粪 便便 混合喂养儿粪便混合喂养儿粪便 质地较质地较 软，颜色软，颜色 较黄。较黄。 添加辅食添加辅食 后性状接后性状接 近成人近成人 第二节 小儿体液平衡特点和液体疗法 一、小儿体液平衡的特点 细胞内液 血浆 间质液 血浆 细胞内液 （一）体液的总量和分布 细胞外液 年龄 细胞内液 体液总量 血浆 间质液 足月新生儿 35 6 37 78 1岁 40 5 25 70 2 14岁 40 5 20 65 成人 40 45 5 10 15 55 60 不同年龄小儿体液的分布（占体重的%） （二）体液中电解质组成 与成人相似，但生后 数天内血钾、氯、磷和乳酸偏 高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低 。 细胞外液 Na+、Cl-、HCO3- Na+占阳离子90% 细胞内液 K+、HPO42-、蛋白质 K+占78% 一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点 （三）体液和电解质的调节 一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点 1岁 100160ml 13岁 100140ml 49岁 70110ml 1014岁 5090ml （三）体液和电解质的调节 1.皮肤和 肺的调节 2.消化 道调节 3.肾脏 的调节 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水：（一）脱水： 指体液总量特别是指体液总量特别是细胞外液细胞外液量的减少，量的减少， 由于水的摄人不足和（或）损失量过多所由于水的摄人不足和（或）损失量过多所 致。伴有致。伴有电解质电解质的丢失。的丢失。 脱水程度脱水程度：指患病后指患病后累积的体液丢失量累积的体液丢失量。 分为轻、中、重三度分为轻、中、重三度 。 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 5% 5-10% 10%以上 精 神 躁动 萎靡或易激惹 昏迷 皮 肤 稍差 差 明显差 前囟眼窝 平坦 凹陷 明显凹陷 眼 泪 稍少 较少 极少 口 渴 轻 中 重 口腔粘膜 稍干 干燥 很 干 尿 量 稍少 较少 极少 或无 血 压 正常 正常或减低 低 脉 搏 正常或增快 增快 细、数 四 肢 正常 稍凉 厥冷 脱水的程度与临床表现脱水的程度与临床表现 等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失钠失水） 高渗性脱水 (失钠150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 摄入过多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见 脱水性质 （二）电解质紊乱 钾摄入不足 消化道失钾过多 肾排钾过多 其他途径失钾 细胞内外分布异常 血清钾3.5mmol/L 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症低钾血症 （1）病因 神经肌肉系统 兴奋性降低，精神萎靡， 骨骼肌无力，腱反射迟钝 或消失，呼吸肌麻痹；腹 胀、肠鸣音减弱，肠麻痹 心肌兴奋性增高，心率加 快，心律失常、心衰、猝死 等； 心电图T波压低平或倒置， ST段降低，出现U波等。 心血管系统 2.临床表现 （3）低钾的治疗原则 积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.2 0.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10 氯化钾13ml/kg.d，浓度 0.3%，均匀分布 于全天静脉中。 忌静推，以免发生心脏抑制。 应见尿补钾或6小时内解过小便即可补钾。总 量滴入时间不应小于小时，持续补钾46日 钾摄入过多 肾脏排钾减少 钾分布异常 血清钾5.5mmol/L 高钾血症高钾血症 （1）病因 心血管系统 心肌收缩无力，心音低钝 心率缓慢，心律失常 心电图的改变早于其他临床 症状，首先出现T 波高尖 房室传导阻滞最终发生室 颐和心脏停跳 兴奋性降低 神经肌肉 2.临床表现 消化系统 恶心、呕吐、腹痛 （3）高钾的治疗原则 积极治疗原发病，停用含钾的药物和食 物。 提供足够的能量。 可使用钙剂、碳酸氢钠、速尿等。 病情严重者可用阳离子交换树脂或透析 。 （三）酸碱平衡紊 乱 正常人体液的pH在7.357.45 pH7.30为酸中毒， pH7.45为碱中毒 正常HCO3/H2CO3的比例为201 血气分析正常指标血气分析正常指标 pHpH HCOHCO 3 3 PaCOPaCO2 2 BE CO2CP BE CO2CP 7.357.357.45 227.45 222727 35354545 3 18-273 18-27 mmolmmol/L mmHg /L mmHg mmolmmol/L/L 1.代谢性酸中 毒 （1）病因 体内碱性物质大量丢失 。 酸性代谢产物产生过多或排出障碍 。 摄入酸性物质过多 。 静脉输入过多的不含【HCO3-】 的含钠液 。 ( 2 ）临床表现 根据二氧化碳结合力（CO2Cp)分 轻度：1813mmol/L 中度：138mmol/L 重度：9mmol/L 轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇 苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快， 烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力 ，心输出量减少致低血压，心力衰竭和 窒颤 可促发心律失常 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿 可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往 往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等 临床表现临床表现 代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗 治疗原发病 补充碱性液体（NaHC03） 5 碳酸氢钠（或11 . 2 乳酸钠）mI 二（22 一测得的Co2Cp mmol/ L ) 0.5 体重( kg ）0 . 6 （或l ) 按5%碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L进行计算。 得出计算结果后，先给总需要量的1/2，必 要时可间 隔24小时重复使用。 三、液体疗法 目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 在静脉补液实施的过程中需做到 （补液原则）： 三定 ：定量、定性、定速 三先 ：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两补 ：见尿补钾、惊跳补钙 补充液体的方法： 口服补液法 静脉补液法 液体的补充： 累积损失量 继续丢失量 生理需要量 （一）补充累积损失量 轻度脱水90120ml/kg 1.补液量 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg 低渗性脱水补2/3张含钠液 2.补液成份 等渗性性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/31/5张含钠液 （一）补充累积损失量 3 补液速度 ： 累积损失里应在开始输液的812h 补足， 对重度脱水者应快速输人2：1 等张含钠液 （2 份生理盐水加1 份1 . 4 碳酸氢钠）20ml / kg ，于3060min内静脉推注和快速滴入，总 量不超过300ml ，以扩充血容量. （二）补充继续损失量 1 补液量 一般按每天1040ml / kg计算 2 补液种类 一般常用1 / 31 / 2 张含 钠液 3 补液速度 于补充累积损失量完成后的 12 16h 内均匀滴入。 （三）供给生理需要量 小儿每日生理需要量为6080ml / kg 一般给予1 / 5 l / 4 含钠液 能口服者尽量口服，不能口服者于24h内静脉 缓慢滴人 定量（ml/kg/日）定性（张力） 定速（h ） 累积 损失 轻度 中度 重度等渗低渗 高渗 （约为 总 量的 ） 30 50 50 100 100 120 1/22/31/3 继续 损失 4 （约 为 余量 的 ） 生理 需要 4 总量 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 非电解质溶液 常用5或10葡 萄糖溶液。 前者为等渗液 后者为高渗液，但 可看作是无张液。 电解质溶液 生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化钠： 高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症 碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液 等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液 等张液浓度1.87 液体疗法常用溶液 四、小儿液体疗法的护理特点 氯化钾溶液 ： 常用有10%氯化钾和15%氯化钾溶液两 种，均不能直接应用，须稀释成0 . 2 % 0 . 3 溶液静脉点滴 不同混合液的组成 溶 液 张 力 盐： 糖： 碱 2:1等张含钠液 等张 2 : 0 : 1 4:3:2液 2/3张 4 : 3 : 2 2:3:1液 张 2 : 3 : 1 1:1液 张 1 : 1 1:4液 1/5张 1 : 4 2:6:1液 1/3张 2 : 6 :1 注：盐为0.9%NaCl，糖为510%GS ，碱为1.4%NaHCO3 几种常用混合溶液的简易配制 溶液种类类5或10葡萄 糖（ml） 10氯氯化钠钠 (ml) 5碳酸氢氢 钠钠（ml） 渗透压压或 张张力 2:1含钠钠液5003047等张张 1:1含钠钠液500201/2张张 1:2含钠钠液500151/3张张 1:4含钠钠液500101/5张张 2:3:1含钠钠液50015241/2张张 4:3:2含钠钠液50020332/3张张 10%NACL 15ml 5%NAHCO 3 24ml 2.试问在5%葡萄糖液500毫升中分别加入多少毫升 10% NACL和5% NAHCO3 可配成2:3:1液？ 计算步骤 1. 2:3:1液按容积比 分成6份,每份毫升 数 500/6=83 2. 10%氯化钠的毫升 数 169*0.9%/10%=15. 2 3. 5%碳酸氢钠的毫升 数 83*1.4%/5%=23.2 4 ORS（口服补液盐） 成分：葡萄糖13 . 5g ，氯化钠2.6g ， 氯化钾1.5g ，二水枸橼酸三钠2 . 9g （ 二水枸橼酸三钠可用碳酸氢钠2 . 5g 替 代） 张力：（加水至1000ml） 2/3张; 适用于能口服且脱水不严重的患儿 补液阶段认真观察病情的内 容 ( 1 ）注意观察生命体征 ( 2 ）观察脱水情况 ( 3 ）观察酸中毒表现 ( 4 ）观察低血钾表现 ( 5 ）观察低血钙表现： 第三节 腹泻病 腹泻病是由多种病原、多因素引起的以大便次 数增多以及大便性状改变为特点的一组消化道综 合征。 6 个月至2 岁间的婴幼儿发病率高。 其中夏秋季发病率最高。 （一）易感因素 简述婴幼儿易患腹泻的因素。 1 消化系统发育特点 2 机体防御机能差 3 人工喂养 一、病因和分类 病毒 轮状病毒 感染因素 肠道内 细菌 大肠杆菌 腹泻 真菌 白色念珠菌 寄生虫 肠道外 发热、使用抗生素 饮食因素 非感染因素 气候因素 糖类分解吸收障碍 肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短 肠道内乳酸肠道内钠、葡萄糖 双糖酶活性 水样泻 钠葡萄糖载体的偶联转运障碍 钠、葡萄糖吸收障碍 回吸收水电解质能力 病毒性肠炎发病机制 肠渗透压 病毒颗粒 小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞 肠毒素 不耐热肠毒素耐热肠毒素 腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 CGMPCAMP Na+ Cl- H2O吸收 小肠液 分泌性腹泻 侵袭肠粘膜 充血、水肿、 渗出、溃疡 发病机制 痢疾样渗出性腹泻 细菌性肠炎 胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖 肠内渗透压 细菌、毒性产物 渗透性腹泻 分解产生短链有机酸 门脉系统进入血循环 非感染性腹泻发病机制 中毒症状(内源性感染) 饮食不当 三、临床表现 根据病程腹泻病分为： 急性腹泻病： 2周以内； 迁延性腹泻病: 2周2个月； 慢性腹泻病： 2个月以上。 1.1.轻轻 型型 胃肠道症状胃肠道症状 一般无脱水全身中毒症状一般无脱水全身中毒症状 2.2.重型重型 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 胃肠道症状重胃肠道症状重 全身中毒症状全身中毒症状 几种常见肠炎的临床特点 1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 好发于秋季，见于612个月的婴幼儿。 临床表现：潜伏期13天，起病急，常伴有发 热和上感症状，胃肠道表现，大便次数多、量多 ，呈黄色或淡黄色，水样或蛋花样，无腥臭味， 常并发脱水、酸中毒。大便镜检偶有少量白细胞 。 病程：自限性疾病，约38天自行恢复。 大便特点大便特点 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味 致病性和产毒性大肠埃希菌肠炎致病性和产毒性大肠埃希菌肠炎 蛋花汤样或水样、含有粘液蛋花汤样或水样、含有粘液 、脓血、脓血 侵袭性大肠埃希菌肠炎侵袭性大肠埃希菌肠炎 大便呈粘液脓血便，有腥臭味大便呈粘液脓血便，有腥臭味 出血性大肠埃希菌肠炎出血性大肠埃希菌肠炎 由黄色水样后转为血水便，有特殊臭味由黄色水样后转为血水便，有特殊臭味 金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 暗绿色似海水样，含粘液和伪膜，暗绿色似海水样，含粘液和伪膜， 空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎 脓血便脓血便 真菌性肠炎真菌性肠炎 稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块 大便特点大便特点 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味 侵袭性细菌性肠炎侵袭性细菌性肠炎 大便呈粘液脓血便，有腥臭味大便呈粘液脓血便，有腥臭味 空肠弯曲菌肠炎 脓血便脓血便 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 深绿色钻液脓便或白色胶冻样便，有特殊臭 味。 产毒性大肠埃希菌肠炎产毒性大肠埃希菌肠炎 蛋花汤样或水样、含有粘液蛋花汤样或水样、含有粘液 、脓血、脓血 出血性大肠埃希菌肠炎出血性大肠埃希菌肠炎 由黄色水样后转为血水便，有特殊臭味由黄色水样后转为血水便，有特殊臭味 金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 暗绿色似海水样，含粘液。暗绿色似海水样，含粘液。 伪膜性小肠结肠炎肠炎 黄绿色水样便，可有伪膜排出 真菌性肠炎真菌性肠炎 稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块 4.迁延性腹泻和慢性腹泻 表现 为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和 性质不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。 5.生理性腹泻 多见于6个月以下的婴儿。 原因：小肠乳糖酶相对不足，或由于母乳中前 列腺素E2含量较高所致。 表现：外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现 腹泻，大便一直保持每日45次甚至56次， 小儿一般情况好，体重增加正常，添加辅食后 大便次数减少逐渐转为正常。 1 1 血常规血常规 2.2.大便检查大便检查 判断病因、明确病原。判断病因、明确病原。 3.3.血液生化检查血液生化检查 了解脱水性质，有无电解质紊乱了解脱水性质，有无电解质紊乱 、酸碱平衡失衡的程度和性质、酸碱平衡失衡的程度和性质 1.1.调整饮食调整饮食 2.2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 3.3.控制感染控制感染 4.4.预防并发症预防并发症 低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足