粒缺伴发热课件

G-菌菌血症是导致中性粒细胞缺乏患者死亡的 最重要危险因素之一 对美国1995-2000年115家医疗中心41,779例中性粒细胞缺乏伴发热成人住院 患者死亡率的多元回归分析 感染类型优势比(95% CI)P值 革兰阴性菌菌血症(n=3901)4.92(4.50-5.39)7天且ANC0.1x109/L 和/或 伴有明显的并发症，如低血压、肺 炎、新出现的腹痛或神经病学改变 粒减持续时间7天 或 无并发症或并发症不明显 推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 MASCC风险指数评分 特征分值 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5 无低血压(收缩压90mm Hg)5 无慢性阻塞性肺疾病4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4 不伴有需静脉补液的脱水症状3 粒缺伴发热，症状明显3 无需入院治疗3 年龄0.5x109/L Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 粒缺患者预防性抗细菌治疗 l发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见 l指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间7天的高风险患者 ，给予预防性抗细菌治疗 预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮 注意事项： 不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 Q1 最新指南为何仅推荐单药治疗作为初始给药方案？ Q2最新指南中经验性抗生素方案的比较？ 研究显示，碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦等单药治 疗时，其疗效与联合治疗相当，但不良事件发生率及患者死亡率 则显著低于联合治疗 联合用药可能增加药物毒副作用，且需要同时考虑药物相互作用 问题 大量临床证据显示，选择指南中所推荐的抗生素进行经验性治疗的结 果无明显差异 任何方案都不可能覆盖所有可疑致病微生物，仅需覆盖致病可能性最 大，毒力最强，可迅速危及生命的致病微生物 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 Q3 最新指南中对头孢吡肟的评价？ Q4最新指南中对头孢他啶的评价？ 已发表的19项粒缺伴感染的RCT荟萃分析：使用头孢吡肟与30天 死亡率增加相关，但纳入更多研究并使用扩展数据集后认为使用头 孢吡肟与30天死亡率增加没有统计学意义 最新指南仍推荐头孢吡肟作为粒缺发热患者的单药经验性治疗 头孢他啶对G菌的活性减弱，且对多数G+菌如链球菌的活性较差，用 于粒缺发热患者的单药经验性治疗，疗效不再可靠 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 02年IDSA指南10年IDSA指南 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 哌拉西林-三唑巴坦 头孢他啶 1.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 2. Hughes WT et al. Clinical Infectious Diseases 2002;34:73051 采用静脉单药治疗的粒缺伴发热肿瘤患者，指南推荐的抗菌药物对比 与02年指南相比，10年指南不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗的首选 药物；而亚胺培南则始终被推荐为首选药物 亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著 研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的临床有效率达71% 有效 71% 无效 29% 不明原因 发热 已知病原 体感染 不明原 因感染 N=102 有效率 Raad II et al. Cancer 2003;98:103947. 结果来自一项前瞻性、随机、对照研究，102名1996-2001年入院治疗的肿瘤患者接受亚胺培南500mg IV 每6h治疗 亚胺培南退热更快、疗程更短 在血液科83例中性粒细胞缺乏伴发热患者中进行的一项单盲、随 机、对照研究 对2006年1月-2007年12月广州军区广州总医院血液科83例中性粒细胞缺乏伴发热患者，采用单盲、随机、对照方法分别 接受亚胺培南和美罗培南治疗，亚胺培南组42例，美罗培南组41例，观察两组患者化疗后中性粒细胞缺乏伴发热的临床 表现、退热时间、细菌学培养结果及不良反应；临床分离菌株分别进行亚胺培南、美罗培南的体外药敏试验。旨在评价 两种碳青霉烯类抗生素亚胺培南与美罗培南治疗血液恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热的疗效和安全性 时间(天) n=29n=33n=29n=33 P=0.038 P=0.002 肖扬等.中国实用内科杂志.2008;6:468-470. 亚胺培南治疗肾功能不全及老年患者的癫亚胺培南治疗肾功能不全及老年患者的癫 痫发作痫发作率与率与美罗培南相当美罗培南相当 一项III期临床研究，纳入研究的患者均为肾功能损害(肌酐清除率65岁) 癫痫发作率 亚胺培南治疗肾功能不全及老年患者的癫痫发生率低，仅0.7% Hoffman J et al. Neurocrit Care (2009) 10:403407 治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌 药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案 1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75 2.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787 l专家认为内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持TMIC时间达66%-100% l部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100% 时可获得杀菌效应 延长TMIC时间可获得更好的疗效 延长亚胺培南TMIC时间可获得更好的疗效 粒缺发热患者中：粒缺发热患者中： 亚胺培南不同给药方案获得亚胺培南不同给药方案获得%100TMIC%100TMIC的患者百分比的患者百分比 患者百分比 亚胺培南 (500mg q4h 给药30min及750mg q6h 给药120min) 获得100%TMIC(MIC=1mg/L)的患者可达90% 给药30min60min 120min Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787 延长亚胺培南给药时间延长亚胺培南给药时间 可提高获得可提高获得%100TMIC%100TM