胆脂瘤型中耳炎形成的局部炎性浸润（刺激）学说课件

胆脂瘤型中耳炎形成的局部炎性浸 润（刺激）学说 病理和临床研究 张全安 郑国玺 张青 樊孟耘 西安交通大学第二医院耳鼻咽喉科 前 言 自从1838年Miller最早提出“胆脂瘤”的命名后，逐步形 成了四种主要学说，即: 化生变形学说； 侵入移行学说； 上皮乳头增生学说； 负压囊袋学说； 这四种学说都有一定的科学依据和合理性，但它们都 不能令人信服地回答，为什么绝大多数胆脂瘤总是好发在 上鼓室和中鼓室后上区（即听骨链区）这样一个涉及其深 层病理病因的关键性问题。为探讨继发性胆脂瘤形成的深 层次病理病因，我们对人中耳炎颞连续切片和胆脂瘤型中 耳炎分别进行病理和临床对比观察研究。 材料和方法 把中耳系统分为三个 观察区域: 前半中耳腔（经鼓 脐垂直面以前的区域 ） 听骨链区，包括上 鼓室和中鼓室后上区 鼓窦-乳突区 对美国明尼苏达大学中耳炎研究中心的11 耳人胆脂瘤型中耳炎，12耳鼓膜内陷囊袋 颞骨连续切片进行光镜病理学观察。 重点对胆脂瘤侵犯区域、内陷囊袋的部位 ，以及胆脂瘤周围和囊袋内侧面中耳腔的 病变情况进行观察。 对290耳人中耳炎颞骨连续切片进行光镜组 织病理学对比观察 着重于中耳系统各不同区域炎性渗出液积 存率和肉芽组织发生率及骨质吸收、破坏 的观察研究。 对33耳胆脂瘤中耳炎进行术中观察 重点对胆脂瘤侵入、占据的不同区域 和听骨破坏情况进行对比观察。 结 果 11耳胆脂瘤全部侵占 听骨链区（100%） 其中侵入上鼓室8耳（ 72.73%）（右图） 侵入后上鼓室砧-镫骨区8 耳（72.73%）（右上图） 侵入鼓窦口-乳突区6耳（ 54.54%） 侵入前半中耳腔3耳（ 27.27%） 胆脂瘤对听骨链及周围骨 质有不同程度吸收破坏（ 右下图） 12耳鼓膜内陷囊袋中，松 弛部5耳，鼓膜后上象限8 耳，其中3耳在松弛部和后 上象限均有囊袋形成。2耳 松弛部囊袋和5耳鼓膜后上 象限囊袋内有脱落角化上皮 ，形成前期胆脂瘤囊袋(见 右图) 所有11耳胆脂瘤周围 和12耳鼓膜内陷囊袋 的内侧面的中耳腔均 观察到有炎性渗出液 、粘连和肉芽组织等 炎性病变存在（右图 ）。 290耳中耳炎颞骨连续切片的组织病理学光 镜观察结果显示： 所有中耳腔均有炎性渗出液积存，其中142 耳中耳腔有肉芽组织形成； 渗出液积存率和肉芽组织发生率在前半中耳 腔分别为47.0% 和11.3%，在听骨链区分别 为92.5% 和88.4%，在鼓窦-乳突区分别为 93.4%和 89.4%。 在听骨链区炎性病变 最严重（见右图） 其中35耳（12.07%）发现听骨和上鼓室周 围骨质有吸收破坏，5耳听骨链中断，但前 半中耳腔未见有骨质破坏者。 33耳胆脂瘤型中耳炎术中观察结果表明： 33耳胆脂瘤均侵入听骨链区为100%，27耳 胆脂瘤侵入鼓窦区，占81.8%，仅5耳侵入 前半中耳腔，占15.1%。30耳（90.91%） 显示听骨有吸收破坏，上鼓室及鼓窦周围 骨质破坏者22耳（66.67%），但前半中耳 腔未见有骨质破坏者。 病理和临床观察研究结果一致，都显示中 耳炎时听骨链区病变最严重。 讨 论 随着时间推移，唯负压内陷囊袋学说被当 代学术界推崇，其他三种主要学说因缺少 实验证据或临床例证而少有支持者。 但Sade据胆脂瘤型中耳炎的中耳压力测定 研究认为，这些中耳轻度负压不足以引起 较深的鼓膜内陷囊袋。 近年更多的病理和临床研究表明，胆脂瘤 的形成与中耳系统炎症存在有直接的密切 关系。 Yoon1990年在鼓膜内陷的病理和病理病因 学颞骨连续切片的光镜组织学研究认为： 鼓膜内陷囊袋和胆脂瘤是过去和现在中耳 炎病变，特别是继发鼓膜外层鳞状上皮病 变的结果。 Goycoolea1999年发现鳞状上皮在炎症刺 激下总是把肉芽组织、渗出液机化物当作“ 桥”，并沿着它向中耳侵入而形成胆脂瘤。 认为鳞状上皮层增生、侵入与肉芽组织等 炎性病变有某种联系。 Rawashima 1991年对32个耳鼓膜松弛部内 陷用鼓膜照相、X线和CT扫描进行临床研 究表明鼓膜松弛部内陷的发生率和严重程 度随中耳炎粘连程度的加重而增加,中耳粘 连是囊袋形成的主要直接原因，与中耳负 压关系不大 。 Hasebe 2000年为研究重度松弛部鼓膜内陷 的病理病因，对107耳伴渗出液的中耳炎（ OME）经鼓膜管治疗3个月以上的病例进行 CT扫描研究 认为松弛部鼓膜内陷的严重程 度与中耳炎病变严重程度相平行，它是中 耳炎性病变的部分表现 。 本研究显示12耳鼓膜内陷囊袋的内侧面中 耳腔均有炎性渗出液、粘连和肉芽等炎性 病变存在，更清楚地表明鼓膜内陷囊袋是 中耳炎性病变所导致的，它是中耳炎性病 变的一部分，这与近年其他学者研究结果 一致。 综上研究结果提示： 胆脂瘤应该是中耳炎症浸润刺激引起的。 但是中耳炎症为什么偏偏易于刺激鼓膜松 弛部和紧张部后上象限的局部区域，而不 是鼓膜其他部位的鳞状上皮增生诱导胆脂 瘤形成的问题却无法回答。 本研究结果显示听骨链区（包括上鼓室和 后上鼓室）和鼓窦-乳突区渗出液的积存率 和肉芽组织的发生率显著高于前半中耳腔 ，且听骨链区病变最严重。 Funai等1992年对75例获得性鼓室胆脂瘤 进行高分率CT研究，发现不同大小的胆脂 瘤可以分别占据鼓室、后鼓室（鼓峡周围 ）和鼓窦乳突不同区域，显示其病变主要 集中在听骨链区。本组11耳胆脂瘤颞骨病 理切片和33耳胆脂瘤型中耳炎术中观察结 果与之相同。 从以上病理和临床研究可以看出，中耳炎 病理过程中，中耳不同区域的炎性病变发 生率和严重程度与胆脂瘤性中耳炎完全一 致，我们认为这绝不是偶然巧合，它们之 间必然有某种密切联系。 中耳炎病理过程中，鼓膜病变实际上是中 耳炎性病变的局部改变，它病变的部位、 性质和程度与相邻的中耳病变情况密切相 关。由于中耳炎时，特别在慢性中耳炎过 程中，上鼓室、中鼓室后上区多为顽固性 病变且严重，因而其相对应部位的鼓膜松 弛部和紧张部后上象限受炎症刺激病变机 会亦多，易产生此区鼓膜充血肿胀，萎缩 变薄，粘连、内陷、囊袋形成或穿孔。 作者提出以下胆脂瘤形成理论：中耳炎症 病程中可引起鼓膜内陷囊袋或穿孔改变， 进而浸润、刺激局部鼓膜或囊袋外层鳞状 上皮过度增生、凋亡、角化脱落，堆积在 局部或囊内，堆积的角化上皮可继发感染 从鼓膜外侧进一步促进上皮增生。 同时在堆积角化上皮处形成干痂，阻碍角 化脱落上皮排出，随堆积的角化上皮体积 增大，压迫、破坏局部鼓膜，侵入上鼓室 或中耳腔形成胆脂瘤，鳞状上皮沿不断增 大的胆脂瘤表面向深处增生、匍匐伸延， 进而吸收、破坏骨质结构。 中耳炎时渗出液最易积存Prussak间隙，并 发生粘膜肿胀、粘连和肉芽组织形成。其 外侧面的松弛部鼓膜亦受此间隙炎性病变 浸润、刺激引起鳞状上皮增生而逐步形成 上鼓室胆脂瘤。 由于砧镫关节及粘膜皱壁、镫骨肌腱等结 构位于中鼓室后上区域，炎症时渗出液亦 易于积存此处，并常有肉芽组织形成。 后上鼓室的炎性病变刺激相邻鼓膜局部外 侧鳞状上皮角化、脱落形成起源于鼓膜后