第16章胎膜早破和胎儿窘迫中山大学精品课程课件

胎儿窘迫和胎膜早破胎儿窘迫和胎膜早破 中山大学附属二院 张 睿 胎儿窘迫胎儿窘迫 (fetal distress)(fetal distress) 掌握：掌握：概念、病因、病理生理概念、病因、病理生理 掌握：掌握：临床表现、诊断、处理原则临床表现、诊断、处理原则 胎儿窘迫胎儿窘迫 一、定义一、定义 (definition)(definition) 胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和 生命的综合症状。生命的综合症状。 发生率：发生率： 2.7%38.5%2.7%38.5% 二、分类二、分类 (classification)(classification) 急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：多发生于多发生于分娩期分娩期 慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延多发生于妊娠晚期，可延 续至分娩期并加重续至分娩期并加重 三、病因（三、病因（EtiologyEtiology） 1 1、母体血液含氧量不足、母体血液含氧量不足( (供氧供氧 ) ) 2 2、母胎间血氧运输及交换障碍、母胎间血氧运输及交换障碍( (转运氧转运氧 ) ) 3 3、胎儿自身因素、胎儿自身因素( (运送及利用氧运送及利用氧 ) ) 胎儿窘迫胎儿窘迫 1 1、母体血液含氧量不足、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、心肺功能不全、休克、发热、 麻醉或镇静药过量等麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强胎盘血管病变、宫缩过强 、 产程延长、精神过度紧张产程延长、精神过度紧张 、 仰卧位低血压等。仰卧位低血压等。 2 2、母胎间血氧运输及交换障碍、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、妊娠期高血压疾病、高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等胎盘形态异常等 脐带异常：脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、脱垂、打结、扭转、缠绕、 过短（长）、脐带帆状附着过短（长）、脐带帆状附着 3 3、胎儿自身因素、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、溶血症、 颅脑损伤、宫内感染等颅脑损伤、宫内感染等 四、病理生理四、病理生理（PathophysiologyPathophysiology) ) 胎儿窘迫胎儿窘迫 代偿期失代偿期 血血OO 2 2 ，COCO 2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 交感交感N N兴奋兴奋 BPBP、心率心率 迷走迷走N N兴奋兴奋 心率心率 混合性酸中毒混合性酸中毒 无氧糖酵解无氧糖酵解 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 血血CaCa2+ 2+ K K + + 羊水粪染羊水粪染 新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎 新生儿新生儿 缺血缺缺血缺 氧性脑氧性脑 病病 胎儿生胎儿生 长受限长受限 出血倾出血倾 向向 新生儿新生儿 黄疸黄疸 五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断 （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期主要发生在分娩期 病因：病因：脐带因素、胎盘早剥、脐带因素、胎盘早剥、 宫缩过强、产程延长、宫缩过强、产程延长、 产妇休克、低血压产妇休克、低血压 1 1、胎心率异常、胎心率异常: : 初期初期160-180bpm,160-180bpm,危险危险100-120bpm 100-120bpm 度：浅绿色度：浅绿色( (慢性慢性) ) 2 2、羊水胎粪污染、羊水胎粪污染 度：黄绿色度：黄绿色( (急性急性) ) 度：棕黄色度：棕黄色( (严重严重) ) 注意后羊水情况！注意后羊水情况！ 胎儿窘迫胎儿窘迫 3 3、胎动异常：、胎动异常： 频繁频繁 减弱减弱 消失消失 12h 12h 胎动计数胎动计数1010次次 4 4、酸中毒：、酸中毒： PHPH7.207.20， POPO 2 2 10mmHg10mmHg PCO PCO 2 2 60mmHg60mmHg 5 5、胎心监护、胎心监护 多发晚期减速晚期减速 重度变异减速重度变异减速 变异变异5bpm5bpm 胎儿窘迫胎儿窘迫 （二）慢性胎儿窘迫表现（二）慢性胎儿窘迫表现 主要发生在妊娠晚期至临产。主要发生在妊娠晚期至临产。 病因：病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、 过期妊娠、严重贫血等。过期妊娠、严重贫血等。 1 1、胎动减少或消失：、胎动减少或消失：1010次次/12/12小时小时 2 2、胎儿生物物理评分低：、胎儿生物物理评分低：B B超监测胎动、呼吸、超监测胎动、呼吸、 肌张力、羊水量、肌张力、羊水量、NSTNST；6 6分提示胎儿窘迫分提示胎儿窘迫 3 3、胎盘功能低下：、胎盘功能低下：尿尿E E 3 3 10mg/24h10mg/24h，E/CE/C1010， SPSP 1 1 100mg/L100mg/L，胎盘生乳素，胎盘生乳素4mg/L4mg/L 4 4、羊水胎粪污染：羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜羊膜镜、人工破膜 胎儿窘迫胎儿窘迫 5 5、胎儿电子监护异常、胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓持续心动过速或心动过缓 NSTNST：无反应型，无反应型，（2020分钟）胎心率加速分钟）胎心率加速15bpm15bpm 持续时间持续时间1515秒、秒、 基线变异基线变异5bpm5bpm OCTOCT：频繁重度变异减速、晚期减速频繁重度变异减速、晚期减速 胎儿窘迫胎儿窘迫 六、处理六、处理（management)management) l l 尽早纠正缺氧状态尽早纠正缺氧状态 l l 积极寻找和去除病因积极寻找和去除病因 胎儿窘迫胎儿窘迫 （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 l l 一般处理：一般处理：左侧卧位左侧卧位 吸氧（面罩，吸氧（面罩，10L/min10L/min，30min/30min/次，次， 间隔间隔5min5min） 纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 l l 病因治疗：病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注抑制宫缩、羊膜腔灌注 l l 尽快终止妊娠尽快终止妊娠 （1 1）宫口未开全：）宫口未开全：剖宫产剖宫产 （2 2）宫口开全（先露）宫口开全（先露s+3cms+3cm）：）：阴道助娩阴道助娩 胎儿窘迫胎儿窘迫 （二）慢性胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫 原则：原则： 病因病因 孕周孕周 决定处理决定处理 胎儿成熟度胎儿成熟度 窘迫严重程度窘迫严重程度 一般处理：一般处理：左侧卧位、吸氧左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠终止妊娠 胎儿窘迫胎儿窘迫 剖宫产适应证剖宫产适应证 急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露宫口没开全或宫口开全先露 s+3s+3以上者以上者 l l 胎心率加速胎心率加速120bpm120bpm或或180bpm180bpm，伴羊水胎粪伴羊水胎粪 污染污染度度 l l 羊水胎粪污染羊水胎粪污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少 l l 胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH7.207.20 l l 胎儿电子监护：胎儿电子监护：CSTCST或或OCTOCT出现频繁晚期减速和出现频繁晚期减速和 重度变异减速，基线变异减少或消失重度变异减速，基线变异减少或消失 慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟，胎儿接近或已成熟， l l CST CST或或OCTOCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，出现频繁晚期减速和重度变异减速， l l 胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分44分分 胎儿窘迫胎儿窘迫 要点 掌握临床表现、对母婴的影响 掌握诊断和处理原则 了解病因 胎膜早破胎膜早破 胎胎 膜膜 早早 破破 premature rupture of membranes (PROM) 胎膜早破胎膜早破 一、定义 (definition) 临产前胎膜破裂称胎膜早破。 足月胎膜破裂：妊娠满37周 （PROM of term）10% 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 （preterm PROM ）2.0%3.5%。 二、原因 (etiology) 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎儿先露部高浮 营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交 细胞因子：IL-1,6,8,TNF- 胎膜早破胎膜早破 三、临床表现 (Clinical manifestation) 症状：突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自 阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征：腹压增加、上推胎儿先露可见液体自 阴道流出 羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、T 、母儿心率、子宫压痛、WBC、CRP 胎膜早破胎膜早破 四、诊断 (diagnosis) （一）胎膜早破的诊断 临床表现 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：PH7.5 阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮 涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐色粘液 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊 胎儿纤维连结蛋白：阳性，0.05mg/L(最佳方法) 胎膜早破胎膜早破 阴性阳性 （二）羊膜腔感染的诊断 临床表现 辅助检查： 1.血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-6 2.经腹羊膜腔穿刺检查： （1）羊水细菌培养 （2）羊水IL-67.9ngml （3）羊水涂片革兰染色：找到细菌 （4）羊水涂片计数WBC 100个 （5）羊水葡萄糖定量：10mmolL 胎膜早破胎膜早破 五、对母儿的影响（effect) 母体： 感染：宫内感染、产褥感染 早产 胎盘早剥 胎儿： 早产儿：围产儿死亡率 感染：肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫 胎膜早破胎膜早破 六、处理（management） 期待疗法 终止妊娠 （一）期待疗法 适应症：2835周,不伴感染,羊水深度 3