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ami诊断和再灌注治疗策略 济宁医学院附属医院 甘立军 主要内容 ami诊断标准的变化 stemi再灌注治疗策略 绿色通道与区域性急救网络 经典的ami的诊断标准 ami的诊断必须至少具备下列三条标准中的 两条: 缺血性胸痛的临床病史; 心电图的动态演变; 心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变 ; 定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据 分类 1型 自发性mi（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的mi（需o2或供o2 ） 3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 pci相关的mi（a.b） 5型 cabg相关的mi 适用临床，有指导意义 心肌梗死的定义与分类 1. 【1】 【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓 ） 3.pci术生物标志物3倍上限 4.cabg术标志物5倍ecg/影像/冠造 5.有ami的病理学发现 1项缺血证据： 症状新缺血ecg（st或lbbb） 新q波影像 标志物 （上限） ami诊断标准（符合下列之一） 心肌坏死标志物检测 首选:肌钙蛋白（t或i）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 次选: ck-mb：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（ 即测、36h复测） ami生物标志物选择与标准 核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断 特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶mi） 强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ecg检查仍是临床诊断的重要组成部分 核心和注意问题 心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及 心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到30的体表面积时 过度劳累 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白 升高 心肌梗死分型 1型：自发性心肌梗死，原发冠状动脉事件如斑 块破裂等引起的心肌缺血 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡 所导致的心肌缺血 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现 的st段抬高或新的lbbb，或冠状动脉造影和 （或）病理上有冠状动脉新鲜血栓的证据， 但未及采集血样之前就死亡； 心肌梗死分型 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的pci 相关的心肌梗死 4a型：伴发于pci。 4b型：伴发于支架内血栓形成 5型：cabg相关的心肌梗死 ami心电图分类方法的演变 1980年代以前的分类方法： 将ami分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗 死，依据是心电图是否出现病理性波。当时的观点认 为，病理性波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈 透壁性坏死；如无病理性波而仅有st-t段改变，则反 映心肌坏死仅局限于心内膜下。 1980年代后的分类方法： 尸检发现以病理性波作为急性透壁性心肌梗死与急性 心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异， 因而提出根据心电图有无病理性波直接分类为波型 心梗和非波型心梗。 当前的分类方法 ami早期应根据有无st段抬高分为stemi和 nstemi 。 ami早期只出现st段变化，病理波一般于发病812 小时才出现，14的发病72小时才出现。故波型心梗 或无波型心梗于ami早期无法诊断。根据st段抬高或 压低预测波型或无波型心梗并不可靠，40的 stemi演变过程中不出现病理性波，成功的血管再通 治疗可防止波发生。 对治疗有指导作用 stemi反映冠脉有血栓性闭塞，可采用溶栓治疗； 而nstemi反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完 全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。 stemi再灌注治疗策略 时间就是心肌，时间就是生命！ 挽救缺血心肌挽救缺血心肌 缩小缩小mi mi 范围范围 保护左心功能保护左心功能 降低死亡率降低死亡率 改善近远期预后改善近远期预后 2013 accf/aha stemi治疗指南 特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域 的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗 血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中 心的护理，与2004年指南相比文件范围更窄 ，为从业人员提供更具针对性的工具，相关 文献涉及如pci、cabg、hf、心脏设备及 二级预防。 再灌注治疗流程 社区再灌注治疗的准备和系统目标 1.所有的社区应创造和维持一个区域系统的stemi治疗，其 中包括ems和医院为基础的活动的评估和持续的质量改进 的，执行可促进参与项目，如使命：生命线和：d2b联盟。 证据：b 2.建议症状符合stemi患者,ems人员在现场第一次医疗接 触（fmc）的得到12导联心电图。证据：b 3.再灌注治疗应给予所有符合条件的stemi患者症状，发病 前12小时内。证据：a 4.及时、有经验丰富的pci术者完成直接pci再灌注推荐的 方法。 （证据级别：a） 社区再灌注治疗的准备和系统目标 5. 对stemi患者ems运输到直接pci 能力的医院是推荐的分 诊策略，理想的fmc-设备时间90分钟或更少。证据：b 6. 对stemi患者最初到达一个非pci能力的医院，立即转移 到直接pci 能力的医院，fmc-设备时间系统的目标为120分 钟或更少，证据：b 7.溶栓治疗禁忌症的情况下，应给予患者由非pci能力的医院 转运至有pci能力医院时，预期的fmc-设备时间超过120分钟 ，因为不可避免的延迟。证据：b 8.当溶栓治疗的适应症或作为主要的再灌注策略选择，应该 在到达医院30分钟内治疗。证据：b esc2012-stemi诊断与治疗指南 1. 急诊处理： 与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序； 在10分钟内尽快完成12导联心电图； 对所有拟诊stemi的患者启动心电图监测； 对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图 表 现不典型，也应当积极处理； 院前处理stemi患者必须建立在能够迅速和有效实施再 灌 注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接 pci； esc2012-stemi诊断与治疗指南 1. 急诊处理： 能够实施直接pci的中心必须提供24小时/7天的服务， 尽 可能在接到通知后60分钟内开始实施直接pci； 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努 力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 钟,直接pci 90分钟. esc2012-stemi诊断与治疗指南 2. 再灌注治疗： 所有症状发作小于12 小时并且有持续st段抬 高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再 灌注治疗的指征； 如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间大 于12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征 实施再灌注治疗（优先选择直接pci）。 esc2012-stemi诊断与治疗指南 3. 直接pci： 如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟 内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接 pci； 在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有 指征实施直接pci，除非预计pci相关的延迟时 间长并且患者是在症状发作后早期就诊； 与单纯球囊成形术比较，直接pci时优先考虑支 架术； esc2012-stemi诊断与治疗指南 3. 直接pci： 在症状发作大于24小时并且没有缺血表现的（ 无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭 塞的动脉常规实施pci； 如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症 并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支 架相比，应当优先选择药物洗脱支架。 首选溶栓 不具备24h急诊pci治疗条件也不具备迅速转运 条件的医院 具备24h急诊pc i治疗条件,患者就诊早(症状持续 3h) ,而且直接pci明显延迟; 具备24h急诊pc i治疗条件,患者就诊时症状持续 3h,但就诊- 球囊扩张与就诊- 溶栓时间相差( pci相关的延误) 60min或就诊- 球囊扩张时间 90min ami的溶栓治疗 禁忌症：既往有出血性脑卒中史或近1年有其他脑卒 中及脑血管事件；颅内肿瘤；活动性出血；疑 有主动脉夹层 相对禁忌症：血压180/110mmhg，正在使用治疗量的 抗凝药，近24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时 间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，24周内 的内出血，以前（5天2年）内使用过链激酶，孕妇， 活动性溃疡和慢性重度高血压。 绝对禁忌症： st段上抬，发病时间超过24小时，胸 痛已缓解；只有st段下移。 常用药物表 溶栓治疗后是否进行pci 直接pci溶栓治疗疗 适应证应证 适于90以上的ami患者 仅仅有1/3的ami患者适合并 接受溶栓治疗疗 操作性 有一定技术术与设备设备 要求 简简便易行，便于开展 再通率 90以上的患者有望达到 timi-3级级血流 至多3555达到timi-3 级级血流 通畅畅率 36个月后8791的血 管保持通畅畅 成功溶栓后36个月有60 70保持通畅畅 残余狭窄 残余狭窄较轻较轻 较较重，约约1530的患 者有复发发心肌缺血 并发发症 较较少 0.3%1%发发生颅颅内出血 ami直接pci与溶栓治疗的差异 ami冠脉再通策略 冠脉再通冠脉再通: : 核心核心 pci: pci: 首选，最终手段首选，最终手段 溶栓：次选，非最终手段溶栓：次选，非最终手段 溶栓转院溶栓转院pci: pci: 重要手段重要手段 易化pci: 从无益有害到有益的转变中 中国ami救治现状 每年近60万人死于急性心肌梗死 不到10%的stemi病人接受急诊pci治疗 存在问题：病人延迟、转运延迟、治疗延 迟 绿色通道与区域性急救网络 实现心肌再灌注的必要条件！ 中国卫生部急性心肌梗死 规范化救治项目 公众宣教提高患者对stemi的认知 规范化培训提高医护人员的专业水平提升救治的速度和 质量。 实施溶栓治疗联合转运pci的策略，增加患者接受急诊 介入治疗的例数，缩短患者接受治疗的等待时间。 提高stemi患者早期再灌注治疗的成功比例！ 典型病例（一） 患者王*，女，75岁，以“胸痛2小时”为主 诉于2013年1月23日13时10分就诊于我院 急诊科，在急诊科明确诊断为急性下壁心 梗， 于d-to-b:26分