肝转移瘤ct诊断课件

肝转移瘤CT诊断 特殊的解剖学结构， 是恶性肿瘤最常见的 转移部位， 特别是胃肠道来源的恶性肿瘤 ， 除直肠癌脱落的瘤细胞可经痔静脉进入 体循环外， 其他胃肠道来源的恶性肿瘤均 以肝脏为第一转移站。 肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器， 为转移癌的好发部位之一，仅次于淋巴结 转移，占第二位。 肝转移癌的来源途径 1、血行性转移，可经门静脉性及经动脉性 转移。 2、近脏器直接浸润。 3、经腹膜种植。 原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌 等，其中来自胃、胰腺、结肠等门静脉系 脏器者约占半数。 另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生 逆行性肝转移。 经动脉性肝转移与经门静脉性肝转移其治 疗方针及预后有很大不同。动脉性肝转移 时，其肝以外之多已有转移癌存在（多见 于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等），而门静 脉性肝转移时，肝转移癌可能为唯一脏器 转移（如大肠癌等）。 多发性结节型； 结节相互融合成块状之块状型； 境界不清楚的弥漫型 因而其病灶小者仅数mm，大者达10cm以 上；单发或多发，局限或散在不一。 转移瘤的内在病理特征 一方面，多数肝内转移瘤可保留原发肿瘤的组织 结构特征。转移瘤主体为少血供的低密度区，与 原发肿瘤的血供特点一致，少数可出现坏死、出 血或钙化等，坏死明显者，肿块中心呈边界不清 的囊性密度区。 另一方面，肝转移性腺癌绝大部分出现边缘强化 现象，也可能与肝转移瘤的分期、分化程度或病 理类型以及生长速度有关，这些因素决定肿瘤周 围肝实质受压和肝细胞索萎缩的程度，并与周围 肝组织的炎性反应程度有关，从而间接影响肿瘤 边缘的血供特点。 影像学 CT：肝转移癌CT表现因原发癌及病理组 织类型不同而异。 平扫：多发大小不等的低密度影，也可为 单发结节。多在低密度病变内存在更低密 度区域，从而显示为同心圆状或等高线状 双重轮廓为其特征。据统计，这种表现约 占45左右，也有报告占72。 增强 1.动脉期：边缘轻中度环形强化（肿瘤边缘纤维 间质性反应和炎性细胞浸润。 2.门静脉期：正常肝实质明显强化，肿瘤相对低 密度，显示转移灶的最佳时期。 胃结肠癌、胰腺癌、胆囊癌等肝转移，因肿瘤边 缘肿瘤细胞丰富，而中心纤维间质较多，常伴凝 固坏死，故门脉期后肿瘤的边缘部显示低密度， 而平衡期到延迟期由于造影剂进入纤维间质部， 使其内部延迟强化 MRI T1WI：低信号，当合并出血、凝固坏死和 粘液滞留时，则表现为等-高信号。 T2WI：高信号（肿瘤内含有更多的自由水 ） 纤维性及凝固坏死区为低信号。 增强扫描：使用SPIO（超顺磁性氧化铁） 特异造影剂，可被网状内皮系统吸收，但 不能被肿瘤细胞吸收，故肝实质表现为低 信号，而肿瘤相对高信号。 动态增强 1、肿瘤边缘呈一过性增强。较多见。 2、瘤边缘呈持续性增强。 3、肝实质的密度关系无变化，基本无增强 效果。 4、肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度 ，类似肝细胞癌。较少见，主要见于血管 丰富的原发癌，如类癌、胰岛细胞癌、肾 癌、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤等，有时 ，也见于胃癌。 肝肿瘤钙化 肝脏肿瘤钙化最多的三类疾病依次是： 纤维板层肝细胞癌的钙化可高达55%。 肝母细胞瘤总钙化率为38-50%。 肝转移瘤钙化的发生率为17%， 比原发性 肝癌高13%。 肝血管瘤较大时常见钙化。 肝细胞癌偶见钙化， 但常见于成人或经放 射治疗后形成的钙化。 肝转移瘤钙化 钙化性转移癌据统计约占肝转移癌的17 左右，多见于大肠癌、胃癌、卵巢癌、胰 腺癌等，于化疗后也可引起钙化。 钙化多样，可呈点状、斑块状、羽毛状之 高密度钙化。偶尔可表现为整个肿瘤钙化 。 转移钙化机制 一是转移的瘤细胞保持了成骨的特性产生 异位骨化而形成高密度影； 二是营养不良性钙化， 由于局部变性坏死 的组织的酸碱度异常和碱性磷酸酶升高， 使钙盐在病变组织内沉积； 三是转移性钙化 ， 即各种原因造成钙磷代 谢障碍， 导致血钙血磷增加， 使钙盐沉积 于受损的组织内 。 转移瘤的血供 肝转移瘤的血供由肝动脉、门静脉共同参 与，转移瘤早期(20mm)主要由肝动脉供血， 其发生机理尚不清楚。 大部分以肝动脉供血为主门静脉次之 ,门静 脉参与肿瘤供血的机制是通过肿瘤旁肝窦 进入肿瘤 由于生长迅速 ,中心血供相对不足,早期瘤灶 就有坏死液化倾向。 回顾分析269例肝转移瘤的血管造影影像表现,总 结肝转移瘤的血管造影影像特征 1.富血管型66例,占24.5%：造影表现与肝癌相似 ，肝A明显增粗，扭曲，新生血管相对丰富，灶 周分布，粗细不均，迂曲紊乱呈网状。血管僵硬 ，受压移位，动脉晚期和实质期空间结节状或球 状不规则肿瘤染色，均匀浓密，明显高于肝实质. 2.等血管型60例,占22.3%：肝动脉可增粗，肿瘤 血管较纤细，密集，拍了紊乱呈网状，肿瘤染色 浅淡或周边染色，中央充盈缺损呈“靶征”，环壁 厚薄不均。 3.乏血管型143例,占53.2%：肿瘤动脉分支血管稀 少，纤细，僵直，枯枝状 局部血流灌注增加 肝内肿块压迫周围肝实质可将肝窦血管结 构推挤至肿瘤周边造成局部富血管区，从 而表现为肿瘤边缘的环状强化。 而肝转移瘤的存在导致肿瘤周围门静脉血 流减少或闭塞，进而出现继发性局部动脉 血流灌注增加，这可能是少数肿瘤边缘出 现动脉期强化的原因。 一过性异常灌注 动脉期一过性肝实质强化 ( THPE )是指正 常或相对正常肝实质在动态增强扫描动脉 期出现强化,其密度高于周围其他肝实质,到 门静脉期或平衡期,该区域的密度与周围其 他肝实质相同或相近 引起 THPE的原因 常见的原因： 门静脉栓塞、 动门脉瘘、 门静脉受压、 肿瘤盗血、 炎症性充血、 先天畸形、 肝静脉阻塞等 THPE的肝脏肿瘤有海绵状血管瘤、 肝细胞 癌和富血供转移瘤。 肝脏转移瘤中大多为中等血供或乏血供,出 现 THPE的概率较低, 出现 THPE者往往病 灶较大,病灶压迫或侵犯门静脉分支所致 虽然多数学者研究承认肝脏转移瘤转移瘤的多为 富血供，常见的有肾癌、乳腺癌、胰岛细胞瘤和 类癌等的转移瘤 肝脏转移瘤的 THPD 形成机制的研究甚少，其中 Quiroga 等11认为转移瘤的占位效应，致使 肝静脉和( 或) 门静脉受压，以至于肝动脉供血代 偿性增强，是肝转移瘤周围形成 THPD 的主要原 因，而且THPD 的范围与灌注压及分流量有关 Yu 等研究发现，大的转移瘤相对容易出现THPD 征象，与门静脉或肝静脉受压有关，但是同时也 发现，较小的转移瘤灶周围可以出现此征象，推 测其与纤维成形及肿瘤细胞直接浸润 不同原发瘤肝转移 1、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、 肾上腺癌、胰岛素瘤、促胃泌素瘤。绒毛 膜上皮癌、甲状腺癌、脑膜瘤等之肝转移 癌血管丰富，dynamic CT可见明显肿瘤增 强征象，有时与肝细胞癌难以鉴别。但其 总体以环状增强为主要特征，再结合临床 诊断很重要。 2、以大肠癌、胃癌、乳腺癌为代表的腺癌 肝转移，病理学于肿瘤切面可见边缘呈波 浪状凹凸，稍隆起，被存活的癌细胞组织 占据。中心部较硬，被纤维组织及坏死组 织占据。 早期时相可见边缘增强，中心为低密度； 10min后晚期时相，边缘为低密度，中心部 呈高密度为其特征 （延迟强化） 与胆管细胞癌鉴别，需结合病史。 3、扁平上皮癌，如食管癌、肝癌、宫颈癌 等肝转移癌之肿瘤内部几乎全部坏死、液 化。 CT呈现“囊肿型转移癌”征象。有时尚可见 到“壁结节”注意与肝囊肿及肝内胆管囊腺癌 鉴别诊断。 4、肝被膜下转移性腺癌在肝被膜下形成癌 脐，其肝脏呈凹状变形。CT检查时注意 肝表面的变形很重要。 鉴别诊断： 1、多发结节型肝细胞癌 肝癌往往有肝硬化病史并伴有门静脉癌， 同时动脉期病灶内可见到粗大的肿瘤血管 ，升高等可以之鉴别。 2.肝脓肿：病灶大多边缘不清，密度为低密 度，多不均匀，中心常可见更低密度，典 型表现为出现环征或靶征。动脉及门脉期 均可有脓腔壁环形强化，其外层常可见低 密度水肿环，邻近肝组织动脉区常见较高 密度充血区，临床上有中毒症状和体征， 细胞明显升高。 3. 炎性假瘤 为较少见良性肿块，以门脉期 轻到中度周周边强化和偏心结节样强化为 主，单发多见。而转移瘤除有原发肿瘤病 史外，多病灶常见。 CT诊断进展 动注CT： 在选择性血管造影基础上进行CT扫描。包 括：经肝动脉造影CT扫描（CTHA）；经 动脉性门静脉造影CT扫描（CTAP）。 CTAP 使对比剂进入肝实质而肿瘤内缺乏 ，以致呈现对比剂残缺低密度表现。 CTHA肿瘤与实质有不同程度的强化。 CTAP 导管置入肠系膜上动脉，以1.5ml/s速率注 入对比剂，总量60ml，从对比剂注入开始 25s后开始全肝扫描，在检查前可使用扩血 管药物。 CTHA 导管置入肝总动脉或肝固有动脉，以1ml/s 速率注入对比剂，总量10ml，10s后开始全 肝扫描，第一次扫描后，间隔20-30s进行 第二次全肝扫描，扫描中保持对比剂持续 注入。 可发现2mm左右的门静脉血供缺损的转移 灶。 参考文献 杨仁杰. 重视肝转移瘤血供的影像学研究J. 北京大学学报(医学版), 2008,(02) . 谢启约,张金山. 肝脏转移瘤的转移机制及临床影像学检查J. 实用放射学杂志, 1999,(11) 丁庆国. 肝转移性肿瘤的CT及MRIJ. 国外医学(临床放射学分册), 2001,(04) . 王玉理,郭顺林,郭吉刚,杨保智. 肝转移瘤64层CT灌注成像的临床应用J. 实用放射学杂 志, 2008,(08) . 汤敏, 孙俊波, 胡承雷. 肝转移瘤的CT诊断J. 西部医学, 2011,(01) 亓连玉,韩希年,王永仁. 多层螺旋CT多期增强扫描对肝转移瘤诊断价值J. 放射学实践, 2003,(05) . 任刚,陈克敏. 肝脏肿瘤钙化的影像表现及病