主动脉夹层讲课课件

主 动 脉 夹 层 九龙坡区第二人民医院 医 教 部 主动脉夹层概述 是指血液渗入主动脉壁损伤 其中层并在中层与外层之间 形成夹层血肿，并可沿主动 脉壁延伸剥离导致心血管严 重损伤的一种急症。 一般表现为剧烈疼痛、休克 以及压迫症状。 发病率一般男性多于女性 动脉解剖 内膜 外膜 主动脉夹层概述 发病率 的平均年发病率为 0.51万/10万人口 ，在美国每年至少发病 2000例。 最常发生在 507 0岁的男性，男女性 别比约 31，40岁以下的比较罕见 ，此时 应除外有家族史者及马凡综合征或先天性 心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生 于妊娠妇女。 巨大腹主动脉瘤 主动脉夹层病理 主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏 、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、 外及两侧延伸局灶性夹层血肿。 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起 主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内 形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔 。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的 各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再 次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉 ，病情可转为相对缓解。 胸主动脉 腹主动脉 动脉解剖 主动脉夹层分型（1） DeBakey分为三型： 型 夹层起始于升主动脉，延伸超过 主动脉弓至降主动脉。最为常见。 型 夹层起始于并局限于升主动脉， 多见于Marfan综合征患者。 型 夹层起始于降主动脉延伸超过胸 主动脉。 主动脉夹层分型（2） Daily分型 A型 夹层累及升主动脉，内膜破口 常在升主动脉附近，包括DeBakey 和型。 B型 夹层仅限于降主动脉，内膜破 口常在左锁骨下动脉开口以下，即 DeBakey型。 发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破 坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他 条件都能使主动脉易患夹层分离。 主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等 病程分类 急性期-起病2周以内为急性期 慢性期-起病超过2月为慢性期 亚急性期-主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死 亡约1%，半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡；约 90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊 之一 临床表现 特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状 临床表现 （一）疼痛 突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样 ，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他 部位，往往根据夹层剥离的路径走行。疼 痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、 恶心、呕吐，同时可有晕厥。 主动脉夹层临床表现 （二）休克样表现 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏 快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变 化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。 （三）其他系统表现 1.心血管系统： l 累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全； l 波及冠状动脉可引起急性心梗，多在右冠脉； l 夹层破入心包腔，很快发生心包积血、填塞； l 周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四 肢血压不对称。 2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 其他系统表现 3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现 。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。 4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起 血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如： 神志不请、定向力障碍、对侧偏瘫、同侧失明、声音 嘶哑、尿储留等。 5.泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼 痛，肾区可有包块。 实验室检查 1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型， 肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时 ，心肌酶谱升高。 2.心电图：原无特征性改变。有时为非特异性ST-T 变化。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包积血有 相应的典型改变。 3.胸部X片改变：上纵隔影增宽，主动脉增宽并延长 ，主动脉外形不规整。测量主动脉壁的厚度超过 10mm则可确定本病。如合并有破裂出血至心包腔 、左胸腔或纵隔，可出现相应的X线征象。 实验室检查 4.超声心动图：M型超声可见主动脉根部扩大， 腔径大于40mm。夹层分离处主动脉壁由正常 的单条回声变成两条分离回声带。二维超声主 动脉内可见分离的内膜片，呈摆动征，主动脉 夹层形成真假双腔征。多普勒超声主动脉腔内 有明显增高的收缩期血流，在夹层内探及明显 正负双向湍流信号。 5.CT及MRI 。 6.主动脉造影。 主动脉夹层诊断 1.疼痛性质：发作开始即为撕裂样剧痛。 2.虽有休克表现，但血压无明显下降。 3.突然出现主动脉关闭不全征象，心衰进行性 加重。 4.外周血管搏动不对称，四肢血压有明显差异 。 5.腹部可触及搏动性包块，伴血管杂音或震颤 。 6.有些急腹症、神经系统及血管阻塞的表现。 #本病确诊依赖影象学技术。 主动脉夹层鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.急腹症 3.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层治疗（一） 治疗原则： 主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症 ，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。 l药物治疗 l手术 l血管内导管介入治疗 1.早期治疗： l 绝对卧床休息，减少探视； l 严密监护血压、心率、尿量、中心静脉压等； l 保持大便通畅。 l 强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv慢!或冬眠治疗 (杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg +5%葡 萄糖50ml iv慢!) 2.内科治疗适应症： 目的：减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（ dv/dt）和外周动脉压。 远端撕裂（型）而无并发症； 稳定的孤立弓部撕裂； 稳定的慢性剥离，2周以上。 降压治疗 首要的治疗目的在于解除疼痛并将收缩压降 至100120mmHg（平均压60-70mmHg）或 是能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最 低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在 与否，均应使用 -受体阻滞剂来降低dp/dt这 一反映左室收缩力的指标。对可能要进行手 术的病人要避免使用长效降压药物，以免手 术中血压控制变得复杂。疼痛本身可以加重 高血压和心动过速，须及时静注硫酸吗啡 的药物治疗的必要性 l 药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗； l 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗； l 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施； 药物治疗的主要目标 l 降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低； l 抑制心脏左室收缩 ,降低/,使搏动性张力下降； l 一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在1530分钟内使血压降至最 低可以耐受的水平（即保持足够的器官灌注）； 主动脉夹层治疗（二） 3.外科治疗： 急性近端撕裂（包括和型）；急性远端撕裂（ 型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；夹层破 裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉 ；Marfan综合症，内科保守治疗失败。 方式： a.夹层