精品常见预防接种后副反应的诊治与处理课件

常见预防接种后副反应的 诊治与处理 我国常用疫苗的异常反应（1） 疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎 脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + + 百 白 破 + + + 破伤风类 + + + + + 乙肝疫苗 + + + + 甲肝疫苗 + + 流脑疫苗 + + + + + 乙脑疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + + 我国常用疫苗的异常反应（2） 疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道 化脓 症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应 脊灰疫苗 + + + 麻疹疫苗 + + 百 白 破 + + + + + 破 类 + + 乙肝疫苗 + 甲肝疫苗 + + + 流脑疫苗 + + 乙脑疫苗 + 狂犬疫苗 + + （一）副反应中的过敏反应 n在预防接种中最常见的副反应是过敏反应 。 n据对20世纪80年代发表的文献统计，其中 80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。 我国报告常见的过敏反应 过敏反应: - 过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癜(肾炎) 血管性水肿 其他 发生过敏反应的原因（1） n疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗 ） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体） 发生过敏反应的原因（2） n机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷， 易 发生免疫复合物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍 ） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功 能减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组 织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高） 过敏性皮疹 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个 部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团 ，俗称 “风疹块”。 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉； 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明； 发生在尿道可致尿闭； 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可 引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常； 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。 过敏性皮疹常见类型 n常见类型 荨麻疹 麻疹、猩红热样皮疹 大疱型多形红斑 过敏性皮疹 n荨麻疹 最为多见，一般在接种后数 小时以至数日发生。 发生在体表者，一般先有皮 肤潮红瘙痒，随后发生水肿性 红斑、风疹团。 皮疹大小不等，色淡红或深 红，皮疹周围呈苍白色，压之 褪色，边缘不整齐。 皮疹反复或成批出现，此起 彼伏，速起速退，消退后不留 痕迹。 严重者融合成片，呈大小不 等风团，有奇痒，鲜红色。 伴有全身症状的荨麻疹 - 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉 水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、 流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、 眼痒 - 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛； - 有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状。 过敏性皮疹 n丘疹性荨麻疹 下肢多见，豆大； 略带纺锤形红色风团样 丘疹； 或淡红色较硬丘疹； 搔抓后成风团样肿大。 过敏性皮疹 n丘疹性肢端皮炎 皮疹为针头大至绿豆大 不等； 扁平充实性丘疹，暗红 、紫红或淡褐色； 皮疹密集，对称分布； 呈播散性，互不融合； 多见于四肢末端及面 部。 过敏性皮疹 n 麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d，色鲜 红或暗红； 为隆起于皮肤表面的斑丘疹 ，粟粒样； 可见于耳后、面部四肢或躯 干，多少不均； 散在发生或融合成片。 过敏性皮疹 n单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗 红色米粒大至豆大红色 斑丘疹； 皮疹密集对称分布； 大斑块样皮疹出现在躯 干部； 无科氏斑。 过敏性皮疹 n大疱型多形红斑 接种疫苗后68h或24h内注射 局部及附近皮肤发生一至数个丘 疹，数量不多； 同时并伴发热，少数高热（稽留 热）； 35d后发疹处出现水疱，疱液 淡黄清晰不浑浊是其特点； 有的呈环状排列，群集； 或伴同侧淋巴结肿大； 经治疗均可痊愈，预后良好。 过敏性皮疹的鉴别诊断 荨麻疹 血管 性水肿 皮疹 常在皮肤表面，界限 皮肤深层 清晰、边缘红色隆起 时间 很少持续24小时以上 大多在24小 时以上 部位 躯干、面部、四肢等 面部或接种 疫苗的 任何部位 肢体 症状 剧痒 烧灼感 过敏性皮疹的鉴别诊断 鉴别皮疹鉴别要点 脑膜炎出血点发热、呕吐或伴腹泻，颈强直，卤门膨隆，或有惊 厥，有出血疹。 单纯疱疹病毒幡然，疱疹样，水疱多见，串状排列，儿童、 成人均可发生。 婴幼儿玫瑰疹病毒感染，潜伏期10-15天，咽红，发热，惊厥，皮 疹约36小时退。 肠道病毒感染 埃可病毒埃可病毒11、4、16、19可出现斑丘疹（风疹样）， 需经实验室确诊 柯蕯奇病毒柯蕯奇病毒A9、A16、A10、A5、A3和B5感染出现斑 丘疹、斑疹、水疱疹，需经实验室确诊。 过敏性休克 n是由致敏原引起的一种严重的以周围循环 衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童 在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻 疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于 型变态反应 发生机制 疫苗中的上述抗原刺激机体产生 IgE，再次遇相似抗原，释放组 织胺等细胞活性物质，作用于相 应组织和/或细胞而致病。 过敏性休克 n临床表现 1. 一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别 可达12小时，一般不超过4小时） 2. 首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性 的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状； 3. 以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等， 甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发 冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如 救治不当可致死亡。 过敏性休克的临床病征演进 时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻 至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 中至重度 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍 不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较 内容不伴过敏性休克的过敏 反应 过敏性休克 发生时间接种后2小时接种后1小时 发生症状呼吸短促、喘鸣、喉头 痉挛/水肿；荨麻疹或 面部、全身水肿 循环衰竭（怕冷、苍白发绀、脉细、 心律慢、血压下降等）；伴有或不伴 有支气管痉挛/喉头痉挛/水肿；荨麻 疹、水肿症状；意识丧失 严重程度较严重，或仅有皮疹或 轻度水肿 严重或较严重 处理不严重无需报告，抗组 胺药物 注射肾上腺素，对症治疗，严重者需 抢救 血管性水肿 n血管神经性水肿是习惯用词，实际上没 有证据表明有神经系统参与的一种反应， 其特点是出现急、消退快，消退后不留 痕迹。 n注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以 及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发 生。 血管性水肿 n临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮 肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大， 重者可扩大至整个上肢。 3.在不同部位可有不同的症状和后果。 4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久 的损害，消退后不留痕迹。 急性局限性血管性水肿 n临床表现 1.急性局限性水肿，除多见于注射部位的 肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼 睑、口唇、肢端等。 2.水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显。 3.水肿质软，呈淡红色或较苍白，为不可 凹陷性水肿。 过敏性紫瘢 n是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。 n多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种也是常见的因素之一。 n疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺 激机体细胞毒抗体而发生反应。 过敏性紫癜 n临床表现 起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天在接 种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以 皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症 状出现 临床表现 1.皮肤 大小 对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也 可见于双上肢、臀部等处。 皮疹 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹， 初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深 紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮 肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。 反复性 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。 部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。 其他症状 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经 性水肿。常见发热、头痛。 临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游 走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失 ，无关节畸形。 3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。甚至出 现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮肤紫癜 以前数日或数周。 4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大 多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈 肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可 增高。 紫癜性肾炎 n疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极抗过敏 治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 n紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后3-4周，或发生 在紫癜消退后，有时是在紫癜复发时出现。多在 发生过敏性紫癜10-15天发生。 n临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在 病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿。 n极重型在表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。 伴有肾病综合症者可牵延12年发展到肾功能 衰竭。 局部过敏性坏死反应(Arthus)反应 n皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶 性抗原后，过一段时间再注射同样物质 而引起。多见于既往应用抗血清治疗， 接种菌体菌苗和伤寒、霍乱菌苗也偶有 发生。 局部过敏性坏死反应(Arthus)反应 n临床表现 1.以重复多次注射的病例易于发生。 2.在注射局部发生急性炎症或消退后7-10天重新 发生一种局部反应，表现为局部组织变硬，并有 明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展整 个上臂。一般持续3-4天，不留痕迹。 3.个别严重者在注射部位有轻度坏死直至深部组 织变硬。 4.最严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃 烂。 剥脱性皮炎 是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应， 与接触性皮炎相似。 若在发生变态反应后，释放的皮肤因子量大 而溶酶体少，则表现为接触性皮炎；若两者 量都很大则表现为剥脱性皮炎。 我国在接种流脑疫苗、DPT、腮腺炎疫苗、 MMR等有报告。 剥脱性皮炎 n 临床表现 1.潜伏期一般1-2周。 2.发病急，常伴畏寒发热、头痛等 3.皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基 础上加重，融合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫 性红斑水肿，面和手足处更明显。 4.面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、 糜烂渗液等； 剥脱性皮炎 5.经及时正确治疗，约2周症状减退，全身皮 肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手 套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可 逐渐脱落。 6.在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、 分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大； 7.有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及 肾脏损害等。 过敏反应的治疗 n原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染，应用抗生素 支持疗法，注意水和电解质平衡 观察皮疹和全身情况，如有异常及时对症治疗 注意护理 过敏反应的治疗 n抗组织胺类药物： 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些 酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使 用苯海拉明、朴尔敏等H1受体拮抗剂，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选 用12种。 过敏反应的治疗 n皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待 体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松 片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用；严重者早期应用大剂量。 过敏反应的治疗 n有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素 0.5ml，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明： 2岁以下 0.0625ml（1/16） 2-5岁 0.125ml（1/8） 6-11岁 0.25ml（1/4） 11岁以上 0.33ml n肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松， 成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg ； 也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿 童每日23单位/kg，分2次肌内注射。 过敏反应的治疗 n 对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲 击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量15 30mg/(kgd)（总量不超过1g），成人0.51g/ (kgd),每日1次或每周3次，间日静点，3次为 一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周 可再用12个疗程。治疗期间监测血压，“冲击” 前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松。 过敏反应的治疗 n维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血 管通透性和增加血的致密度。 过敏反应的治疗 n局部疗法 根据皮疹性质选用： 除小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油外， 一般采用干燥疗法 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉 甘石洗剂与皮质类固醇类霜交替使用。 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或40%的氧化锌油外用。 过敏反应的治疗 慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样 变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎 松、适确得等。面部不宜长期应用激素类 药。 若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用 3%硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式 湿敷。 有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1% 甲紫液。 （二）预防接种与神经系统疾患 热性惊厥 癫痫 脑病 急性弛缓性麻痹 臂丛神经炎 其他 热性惊厥 临床表现： （1）先发热，后有惊厥，体温一般在38 以上，惊厥多在发 生热开始12小时之内、体温骤升之时。 （2）发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上 翻，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部 与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。 （3）多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。个 别儿童表现为多次短暂惊厥。 （4）无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。 热性惊厥 治 疗： （1）静卧床上，用纱布缠裹压舌板使口张开，以 防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。 （2）止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内 注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌 肠。紧急情况下也可针刺人中。 （3）退热：可用物理降温和药物治疗。 急性弛缓性麻痹（AFP） 临床表现： 服苗者疫苗相关病例（VAPP) （1）本病发病率极低，多见于免疫功能低下的儿童。 （2）服用活疫苗后435天内发热，640天出现急性 弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰 。 （3）麻痹后未再服用，粪便标本只分离到疫苗株病毒 。 （4）血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG 抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者。 （5）60天随访有后遗症 急性弛缓性麻痹（AFP） 服苗接触者疫苗相关病例(VAPP) （1）与服脊灰减毒活疫苗者在服苗后35天内有密 切接触史，接触后660天出现急性弛缓性麻痹 ，符合脊灰的临床诊断。 （2）麻痹后未再服疫苗，粪便中只分离到疫苗株 病毒。 （3）血清学特异性IgM抗体或IgG（或中和抗体 ）4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一 致。 （4） 60天随访有后遗症 （三）卡介苗接种不良反应/ 事件 n淋巴结炎 n骨髓炎 n全身播散性BCG感染 nBCG接种差错事故的处理 淋巴结炎 临床表现： 接种同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃 ，淋巴结可一个或数个肿大。分泌物涂片检查发现 抗酸杆菌，培养可阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋 巴结组织病例检查为结核病变。 治 疗： 局部热敷。若局部淋巴结继续增大，可口服异 烟肼或加用利福平。早期也可手术切除。脓疡有破 溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱 条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃，用20%氨 基水杨酸油膏纱条或利福平粉剂涂敷。 全身播散性BCG感染 临床表现： 接种后局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全 身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和 /或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体 重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体 液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核 杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株 治 疗： 联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗 单位诊治。 免疫疗法 BCG接种差错事故的处理 临床表现： （1）接种局部在25天内出现红肿，以后发生硬 结，发展成中心软化、破溃而成脓肿。接种部 位同侧腋窝、锁骨下可伴有淋巴结肿大。 （2）可有体温升高，伴有乏力、烦躁、食欲减退 ，个别儿童肺部可闻及干性或湿性罗音。 （3）X线检查可见肺纹理增加和肺异常阴影，但 极少引起肺部结核。 BCG接种差错事故的处理 治 疗： 全身治疗： （1）口服异烟肼，儿童810mg/kg，1次顿服，每日总 量不得超过300mg，至局部反应消失。同时口服维生素 C、维生素B6，以减少异烟肼反应。如在服异烟肼的同 时加服利福平，则效果更好。 （2）反应严重者可肌肉注射异烟肼，儿童每天40 60mg/kg，分12次注射，疗程1个月。 局部治疗 （1）立即异烟肼50mg加于0.5%普鲁卡因溶液中，作局 部环形封闭，每日1次，连续3天后改为每3天1次，共计 810次。 （2）已发生溃疡者，在用异烟肼冲洗后，再用异烟肼粉撒 于溃疡面，并可同时用利福平有广谱抗菌作用 （五）无菌性脓肿 临床表现 （1）注射局部先有较大红晕,，多在23周时接种部位 出 现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。 （2）炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可在 接 种局部的针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者 可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤红肿，皮肤未 破溃前，有波动感。 （3）若破溃则开始排脓，轻者创面经数周至数月 可自行吸收；重者有时表面虽然愈合，但深部仍在 溃烂，甚至经久不愈。 无菌性脓肿 治疗 （1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日23次，每次 15分钟左右。 （2）未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗 生 素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。 无菌性脓肿 （3）已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切 开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。 首先局部用75%酒精严格消毒，用无菌粗针头及注射器抽出黄 绿色脓液。 用生理盐水注入空腔内反复彻底冲洗，至无黄绿色脓液为止。然 后注入抗生素于腔内以防感染，并用无菌纱布加压包扎。 隔48小时后再次抽渗出液，以防止大量的渗出液不能吸收而影 响新肉芽组织生长 加压包扎3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而有利于愈合 用一块无菌纱布覆盖针眼，注意患儿尿湿污染局部。 无菌性脓肿 （4）有继发感染时，经验治疗使用抗生素，并 换 药时冲洗伤口，引流通畅；分泌物细菌培 养，根据药敏培养实验的结果，选择用敏感的 抗生素。 （六）晕厥 原因 受种者在接种时，由于过度精神紧张，而造成暂 时性脑供血减少或能量供应不足,导致脑缺氧或 神经元能量代谢障碍而引起的引起的短时间失去 知觉和行动能力的现象。 由于情绪紧张、恐惧心理造成；受种者在接种时 适逢空腹、疲劳，注射地点气温高，空气不流通 类 型 (1)晕厥样感觉:表现为一种短暂的意识模糊状态， 伴有眩晕、恶心、苍白与站立不稳，或称为晕厥 前兆。 (2)真正的晕厥:常由晕厥样感觉发展而来，意识丧 失可持续数秒或数分。 (3)惊厥性昏厥:意识丧失持续时间长，并伴有短暂 而轻度的肢体与躯干阵挛性抽动及面肌抽搐，但 很少呈全身性痉挛性惊厥，可伴有尿失 禁。 临床表现 1.发病突然，持续时间短，恢复完全，预后良好； 2.临床表现多样。轻者有心慌、虚脱感，轻度恶心或 胃部不适，手足麻木等，一般短时间可恢复正常； 3.稍重者面色苍白，心跳加快，恶心哈欠，出冷汗， 手足冰冷等； 4.严重者可突然失去知觉，呼吸减慢，肌肉松弛，瞳 孔散大等。 治疗 1. 保持安静和空气新鲜，平卧，头低足高位 ，松解衣扣，注意保暖； 2. 轻者可给盐开水或糖水，短时或恢复； 3. 针灸人中、合谷等穴可促其苏醒； 4. 严重者可用1：1 000肾上腺素，成人 0.5，10岁以下儿童0.30.33ml，婴儿酌 减，皮下注射。必要时半小时后可重复注射 。 （七）群体性癔症 癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神 症状为主的临床反应。如在群体中发生，则称 群发性癔症或流行性癔症。 群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受 了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝 同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人 出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同 时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性 反应。 预防接种引起的群发性癔症有增多趋势，据对 12个省发生的25起群发性癔症分析： 发生在农村22起，城市3起； 发病年龄大多在7-15岁，尤以10岁左右 小学生最易发生，共23起； 女性多于男性； 以注射乙脑疫苗最多见。 发病原因 生活事件及处境，如亲人突然亡故、不寻常的意外剌 激、自然灾害等； 精神因素，特别是精神紧张、恐惧是引发癔症的重要 因素。 情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念 重、青春期和更年期的女性较一般人易发生癔症； 具有情感反映强烈、表情夸张，寻求别人经常注意和 自我中心等表演性格特征的人，在受到挫折、出现心 理冲突或接受暗示后易发生易症。 遗传在引发癔症的作用尚有不同看法。 发病原因 疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。接种疫 苗只是一种“刺激因子”，真正的原因是一种心理异常 反应。 群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年儿童中 ，发病年龄大多在7-15岁，尤其以10岁左右最易发生 。他们，特别是女孩在生理、心理上都不成熟，神经 系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰而产生 功能异常。 个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表示关心 ，提示各种症状，导致了一些孩子也跟着出现同样的 反应，这就是互相干扰被“传染”的结果。 n诱发因素 1、剌激因子的作用（压力与心理冲突） 如注射刺激，以及恐惧、准备考试，连续活动 、疲劳积累，家庭困难等都会带来紧张和压 力。当某一人群承受的紧张和压力超负荷时 ，便产生心理冲突，诱发癔症。 2、中心人物的板机作用 由于个别人发生晕针、过敏性休克、全身不适 及有关症状，作为诱因而起“板机”作用 群体性癔症 群体性癔症 3、渲染的作用。 （1）行政领导过分关心。 （2）医疗措施不当，包括输液、各种检 查、医生语言暗示等。 （3）新闻媒体不良导向。 其它 （1）近年来，由于疫苗管理混乱，加之一旦 发生反应，非正规渠道供应的疫苗往往被怀疑是 假冒伪劣制品，接种者总想把事情掩盖下来，从 而更激发事态的发展。 (2)在发生群体性反应的事件中，偶有少数人企 图借机达到其它目的，而寻衅滋事。如小学生普 遍参加了保险，企图获取保险金;或把原本与预 防接种无关的不稳定因素，引导到接种疫苗的事 件中来，从而扩大事态。 临床表现 1.发病的急骤性：由明显的精神诱发，大多起 病急骤；可有发作性和持续性两种临床经过。 2.症状的多样性：发病者以植物神经 功能紊乱为主，可以同时出现多个系统 的症状： 精神障碍，朦胧状态，情感暴发，神游 症，假性痴呆，木僵，遗忘症等 运动障碍，如痉挛发作，肢体震颤，肢 体瘫痪，不能起立、步行，缄默症和失 音症等 感觉障碍，如感觉过敏、缺失、异 常，心因性疼痛，视觉、听觉障碍 等 躯体障碍，如腹痛、恶心、呕吐、 胀气等胃肠道症状，痒、烧灼感、 麻木感、蚁走感等皮肤症状等。 3.发作的反复性： 在流行平熄前，患者症状可能反 复发作，几次的表现可以完全一样 ，如演员表演样。 4.主诉与检查的矛盾性： 患者主诉的症状和感觉检查不出 阳性体征。 5.发病的暗示性： 在他人的语言、动作和表情的启发下，或 看 到某种事物“触景生情”，并可相互影响，诱 发症状。 6.症状的短暂性： 绝大多数病人症状持续时间较短，并间歇 发 作。 30起群发性癔症主要临床类型和发生率情况 反应类型 主要临床 发生起数 阵发性发作 接种人次 发生人次 发生率 表 现 （次） （起、次） （%） 头痛头晕 植物神经 恶心、面 系统紊乱 色苍白或 潮红、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、阵 发性抽搐 运动障碍 下肢活动 不便 9 10 519 49 9.44 四肢强直等 感觉障碍 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉头异物感 视觉障碍 视觉模糊、 3 2 185 13 7.03 一过性复视 精神障碍 翻滚、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭闹 其他 阵发性嗜睡 2 2 106 55 51.89 诊断和鉴别诊断 1.有一个异乎寻常而严重的应激事件作为原因 ； 2.精神症状的发生与应刺激在时间上的紧密的 联 系； 3.精神症状主要表现不出现意识障碍，并可伴 强烈的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制； 4.症状与体征不符，持续时间不长，预后良好 ； 5.与其它器质性疾病鉴别。 处理原则 1979年，Anonymoues提出“做出坚决保证 ，尽快消除疑虑”和“隔离管理”是本病防治的 原则。 1、仔细观察，处理适度 2、疏导为主，暗示治疗 3、排除干扰，疏散病人 4、宣传教育，预防为主 实施程序差错导致的不良事件（一） 非无菌注射： 1. 一次性注射器或针头再次使用 2. 注射器或针头消毒不当 3. 疫苗或稀释液被污染 4. 溶解后疫苗下次再用 感 染： 诸如注射部位局部 化脓、脓肿、蜂窝组 织、全身性感染、脓 毒病、中毒性休克综 合征、血液传播性病 毒的传播 （八）预防接种与安全注射 实施程序差错导致的不良事件（二） 疫苗准备不当： 1. 疫苗用错的稀释液溶解 2. 误用药物代替疫苗或稀释液 感 染： 局部反应或未充分药匀引起脓肿 药物作用（如肌肉松弛剂、胰岛 素） 实施程序差错导致的不良事件（三） 接种部位不当： 1. 卡介苗皮下注射代替皮内注射 2. 类毒素疫苗（DTP、DT、dT） 注射太浅 3. 臀部 感 染： 局部反应或注射部位脓肿 坐骨神经损伤 实施程序差错导致的不良事件（四） 疫苗运输/贮运不当 忽略禁忌证 因疫苗冻结而引起的局部反应增多 严重疫苗反应 实施程序差错感染 n 发生原因 1.疫苗或注射器污染； 2.注射器或皮肤局部消毒不严； 3.接种工作人员患有咽峡炎或皮肤化脓性感染并污染注 射器材。 4.最常引起感染的是溶血性链球菌。这种细菌与多 种疾病有关，如扁桃体炎、猩红热、丹毒和脓疱病。对这 种 细菌致敏可导致结节红斑、急性风湿热或急性肾小球肾炎 。 实施程序差错感染 常见的临床类型 局部感染 局部脓肿 脓疱病 蜂窝组织炎 丹毒 全身感染 毒血症 败血症 脓毒败血症 中毒性休克综合征 实施程序差错局部感染 无菌性脓肿与有菌性脓肿比较 内 容 无菌性脓肿 有菌性脓肿 1. 原 因 吸附剂量过大，未摇匀 不安全注射，皮肤感染或 或注射过浅 化脓感染 2. 潜伏期 最短7-10天，长至数月 数小时至1-2天，最长3-5 天 3. 局部症状 色红或暗紫，有波动感，局部红、肿、热、痛， 一般不破溃 易破溃 4. 脓 液 稀薄，灰白或有少许血 多脓稠或稀薄，白色 或 丝，淡粉色 带黄色 内 容 无菌性脓肿 有菌性脓肿 5. 发 热 无 轻者无发热，稍重即有 6. 全身症状 无 有时伴有全身症状 7. 抗 生 素 无效 有效 8. 扩 创 一般不扩创，用注射器 扩创，切开排脓 反复吸脓 9. 痊 愈 病时长 经治疗后短时好转 10. 细菌培养 无菌 有化脓菌生长 （九） 预防接种与偶合症 定义与分类 n免疫接种后偶合其他疾病，严格地讲，可以分为偶合、诱发、加重原有疾病 三种情况。 偶合是指受种者在接种时，正处于某一急性传染病的潜 伏期或前驱期，或其他疾病即将发作时接种后恰好发 病； 诱发是指被受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不明 显，进行接种后使上述某种疾病的症状变得明显，或影 响生理过程； 加重是指受种者原有慢性疾病，在免疫接种后立即引起 加重或急性复发，经调查证实和免疫接种有一定关系 者。加重原有疾病实际上也是诱发的一种，不过临床症 状和体征更加严重。 偶合症的特点 n偶合、诱发和加重原有疾病的发病时间和临床表现与疫苗接种后固有 的反应不符合； n在临床诊断、实验室检查和病理解剖，能明显查出原发病而引起的一 切症状或病原，确诊为某一疾病；或根据潜伏期或疾病发展规律，能 推论在免疫接种之前就已存在。 n偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否，这种疾病必将发 生，因此它与免疫接种的关系不大； n诱发或加重原有疾病，则与免疫接种有一定的关系，假如不进行免疫 接种，则不一定发生或发作。故有些人把后者也列为免疫接种的合并 症。 常见的偶合症类型 n偶合急性传染病：在大规模预防接种中，该地区 正值某种急性传染病的流行，处于潜伏期或前驱 期的患儿，有时有些显而易见的症状与体征容易 被忽略。 n偶合内科疾病：患儿有内科慢性疾病，但症状不 明显，或有明显禁忌症，因体检草率未能发现的 ，或因问认不够而疏忽。患儿经预防接种后不久 急性发作，个别严重者发生死亡。 n偶合神经精神疾病：如癫痫和癔症。 n偶合婴儿窒息或猝死， 偶合症的鉴别 一部分偶合症是很容易鉴别的，但有一些偶合症的鉴别 相当困难，尤其是偶合症病因不明或者由多因素所致， 鉴别更加困难。 灭活疫苗或属成分疫苗：不可能引起相应疾病； 减毒活疫苗：不能草率下结论，单凭临床方面资料难以 定论，应全面考虑，并给合病原学及其它方面的检查才 能定论。 偶合症原因不明或属多因素所致时，应由县级以上预防 接种异常反应诊断小组，进行鉴别诊断，其它个人和医 院所作结论仅供参考。 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 婴儿猝死综合征（SIDS）是指健康 的婴儿无明显病因突然死亡，常规病 理检查不能找出明显致病原因的综合 征。 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 WHO公布SIDS的发病专率为2- 3。 美国分析疫苗接种后的死亡病例78例，其 中45例为SIDS，虽然在时间上与DPT、OPV 有联系，但无因果关系。 大量资料证实，SIDS多为免疫接种中的偶 合病例。法国分析5例疫苗接种后24h内死 亡的病例，3例为病毒感染，1例为支气管 炎、1例为肺炎。 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 发病因素 1.病毒感染； 2.呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡 换气不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物质 消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍 3.心血管系统病变 4.胃食道返流； 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 5.辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常； 6.家族遗传因素； 7.免疫缺陷；胸腺淋巴体质易发 8. 与脑细胞受损和脑缺损有关 9.其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有 窒息或羊水污染及宫内感染等。 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 特点 1.多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以24月龄 常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多； 2.一年四季均可发生，多见于春、秋末和 冬初； 3.人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多 于足月产儿，尤其出生时体重在1 900g 以下者易发生； 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 临床表现 1.病前多有轻度上呼吸道感染，高热持续不退 ； 2.主要表现为在睡眠中突然死亡，有的病 例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧、面色苍白 或青紫，出汗，脱水严重 3. 有的病例因循环和呼吸衰竭而死亡 4. 抽搐等神经系统障碍 5. 胃肠返流窒息死亡 时间上与DTP接种相关的偶合死亡 预测婴儿 /100活产 =1MR*1000 每年 出生数 N 1岁以下婴儿死亡数 =(1MR*M/12)*(n v*ppv/12)*12 =(1MR*M/52)*(n v*ppv/52)*52 =(1MR*M/365)*(n v*ppv/365)*365 澳大利 亚 5.7257,8743317611 柬埔寨89.6406,6768,1991,892270 中国36.420,781,652170,20239,2775,596 日本4.31,193,26915426638 老挝104.0189,1954,4271,022146 新西兰6.957,58786203 菲律宾48.91,981,52921,8025,031717 注：假定死亡均匀分布，濒死儿童仍接受免疫接种；婴儿死亡率和出生数来自西太平洋地区卫生数据库 ；1MR=婴儿死亡率1000活产；N=人口数；ppv=接种疫苗的人口比例 自然水痘和水痘疫苗相关反应鉴别 鉴别自然水痘水痘疫苗相关反应 潜伏期12-21天（12-17天常见）5-42天（12-21天常见） 皮疹状态丘疹-水疱-疱疹-结痂丘疹-水疱，少数发展为疱疹 皮疹数量50颗，至数百颗不等10颗以下，中位数5颗 皮疹出现情况分批出现一次性出现多见 发热持续发热（或高热）5-10天短暂低热2-3天多见 病程21天左右4天左右，不超过1周 预后有并发症，预后差无并发症，良好 lUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- 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