肺炎的诊治及重症的早期识别课件

肺炎的诊治及其重症 的早期识别 概述 肺炎的分类 支气管肺炎 重症肺炎的早期识别 概述 肺炎的分类 支气管肺炎 重症肺炎的早期识别 一、概念 肺炎是指不同病原体或其他因素所引 起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳 嗽、气促、呼吸困难、肺部固定的中、细 湿罗音。 二、发病情况 小儿肺炎是国家卫生部四大防治疾 病之一，也是我国住院小儿死亡的第一 位原因。 季节：四季均可发生，冬春最常见。 年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿更 易发生。年龄越小，发病率越高，病 情越重 。 发病特点：可突然发病，也可继发于感冒或 其他疾病的病程中。 预后：大多良好。但体虚者或感邪较重者， 病情多重，易于产生并发症或迁延难愈。 概述 肺炎的分类 支气管肺炎 重症肺炎的早期识别 分类方法 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类 按病理分类 支气管肺炎：小儿最常见 大叶性肺炎 间质性肺炎 按病因分类 感染性肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染性肺炎 按病程分类 急性肺炎：病程3个月 按病情分类 轻症肺炎 重症肺炎 按临床表现典型与否分类 典型性肺炎 非典型性肺炎 按发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎 。 概述 肺炎的分类 支气管肺炎 重症肺炎的早期识别 支气管肺炎 一、概述： 是小儿时期最常见的肺炎。 低出生体重、营养不良、VitD缺 乏、先心病易发。 二、病因 易感因素 病原体 诱因 易感因素 解剖生理特点：含气量少，含血量多 免疫功能特点：免疫功能差，SIgA含量少 。 病原体 最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌 “混合感染”。 发达国家小儿肺炎病原以病毒为主 发展中国家则以细菌为主 肺炎支原体及衣原体 我国： 支气管肺炎：肺炎链球菌 毛细支气管炎：呼吸道合胞病毒 诱因 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素 (先天性心脏病、佝偻病、营养不良 ) 二、病理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主 。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可 累及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 。 不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主 主要病理生理变化:支气管、肺泡炎症引 起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳 潴留，从而造成一系列病理生理改变 肺炎的发病机制 病原体 毒血症 支气管肺炎支气管腔狭窄肺泡壁增厚 通气障碍换气障碍缺氧、CO2潴留 毒素毒素 酸中毒 消化道出血 肺动脉高压心衰 中毒性肠麻痹 心肌营养不良 中毒性脑病脑血管扩张 中毒性心肌炎 三、临床表现 症状 发热 咳嗽 气促 全身症状 体征 呼吸增快 鼻翼扇动 三凹征 发绀 肺部啰音 普通型肺炎 2. 重症 累及其它系统 （1）循环系统（最常累及）： 主要表现为心肌炎和心力衰 竭 重症肺炎 （2）神经系统: 严重 中毒 性脑病 轻度缺氧：精神萎靡不振、 嗜睡或烦躁不安。 重度缺氧：脑水肿时出现惊 厥、昏迷、呼吸不规则等。 （ 3 ）消化 系统： n食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。 n重者中毒性肠麻痹或消化道出血。 四、并发症 脓胸:病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧 呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。 脓气胸:肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通 即造成脓气胸。 肺大疱:细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂 而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等 五、实验室检查五、实验室检查 血常规：血常规： WBC WBC 增高、增高、NN增高增高- -提示提示细菌感染细菌感染 WBCWBC正常或降低、正常或降低、L L增高增高- -提示提示病毒感染病毒感染 C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 细菌培养、病毒抗体、肺炎支原体抗体等细菌培养、病毒抗体、肺炎支原体抗体等 病原学检查病原学检查 血气分析血气分析 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 间质性肺炎间质性肺炎正常胸片 六、诊断 发热、咳嗽、呼吸肺部听到中、细啰音 急促的症状 X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎 的可能病原体和病情轻重 支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核 七、鉴别诊断 综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持 治疗原则治疗原则 八、治疗 一般治疗 环境：室内空气要流通 温度1820 湿度60%为宜 饮食：给予营养丰富的饮食 体位：经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充 病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、阿昔洛韦 控制感染控制感染 细菌感染：抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏 感药物 选用的药物在肺组 织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程 抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周， 总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。 细菌抗生素疗程 G+球菌青霉素类，一、 二代头胞菌素 710天 G-杆菌二、三代头胞菌 素 12周 金黄色葡萄球菌半合成青霉素， 无效用万古霉素 46周 肺炎支原体大环内酯类23周 抗生素的选用 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体 摄入 4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气 、药物 5. 其他 对症治疗对症治疗 u鼻导管 流量0.5-1L/min，浓度 40%。 u头面罩 流量2-4L/min，浓度50- 60%。 u如无效 可使用人工呼吸机。 u上氧指针:烦燥、气促 、唇周发绀 上氧 适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3. 伴有脑水肿、中毒性脑病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出 常用地塞米松，每次2-5 mg，每日2-3次， 疗程3-5日。 肾上腺皮质激素的应用 九、几种特殊类型肺炎的特点 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 肺炎支原体肺炎 合胞病毒肺炎 有A、B两个亚型，我国以A亚型为主 。 常表现为毛细支气管炎，以喘、憋为 主要表现 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎(RSV) 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 最常见的腺病毒（ADV）为3、7型 ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高 的病毒性肺炎。 临床特点：起病急骤、稽留高热、中毒症状重、啰 音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并 心肌炎和多器官功能障碍。 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代， 而7d引起的肺炎相对较轻。 肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体（MP）引起。 咳嗽为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致， 为本病特点之一。 体征轻而X线改变明显是它的又一特点。 肺外表现。 概述 肺炎的分类 支气管肺炎 重症肺炎的早期识别 一、重症肺炎的诊断标准 1、呼吸困难与缺氧症状明显； 2、有明显的中毒症状（嗜睡、精神萎靡等）； 3、有其它系统受累的表现：心力衰竭或/和中毒 性脑病或/和中毒性肠麻痹等； 4、肺部啰音密集，X线阴影弥漫或明显大片阴影者； 5、有严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。 中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际 情况，制定出标准： （1）婴幼儿：腋温38.5，呼吸70次/min （除外发热、哭吵等因素影响），胸壁吸气性 凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停，呼吸呻 吟，拒食； （2）年长儿：腋温38.5，呼吸70次 /min（除外发热、哭吵等因素影响），鼻扇， 紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。 二、其他器官衰竭的诊断标准 （一）呼吸衰竭 轻症：呼吸困难，呼吸加快，偶有呼吸节律改 变，口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡。 中症：呼吸困难，三凹征加重、呼吸浅快、节 律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气 ，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显（有时呈樱红 色），嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。 重症：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显 ，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下 颌呼吸或呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀严 重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至 惊厥。严重者可出现脑水肿（球结膜水肿）、 脑疝（瞳孔不等大）等危重改变。 （二）心力衰竭 1、心率突然超过180次/分或已超过200次/分； 2、突然呼吸加快60次/分； 3、突然极度烦躁不安； 4、明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、 凉，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，尿少或无 尿； 5、有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查 提示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转 紫蓝色； 6、肝脏迅速增大。 心力衰竭的治疗：治疗除给氧、祛痰、止咳、 镇静等一般处理外，应早用强心药物。原则： 强心、利尿、扩血管 强心药物的基本原则：首先达到洋地黄化量， 然后根据病情需要继续用维持量来补充每天从 体内消失的量以维持疗效。常用的有毛花甙丙 （西地兰） 洋地黄化量（饱和量）：2岁，0.02-0.03 mg/Kg 首次给洋地黄化量的1/2，余量分2次，每4-6 小时给药，多数患儿可于8-12小时内达到洋地 黄化。 若达饱和后心衰仍没纠正，可以维持量维持， 维持量为饱和量的1/3-1/4。 心肌炎患儿对洋地黄耐受性差， 剂量一般按常规量减去1/3，且饱 和时间不宜过快。用强心剂时可 同时给适当的利尿剂及补充钾， 但不能与钙剂同时使用。 （三）中毒性脑病 1、烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视或斜视； 2、球结膜水肿，前囟隆起； 3、昏迷、昏睡、反复惊厥（除外低钙及高热惊厥） 4、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失； 5、中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停； 6、脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。 如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1项以上者可 确诊。 密切观察意识、瞳孔、呼吸等变化 ，如患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、 昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压 增高。 处理原则：供氧、镇静及减轻脑水 肿，降低颅内压。 （四）中毒性肠麻痹 腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀 ，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则 ，呕吐咖啡样物。 处理： （1）伴低钾者，应给补钾。 （2）中毒性肠麻痹，应禁食，胃 肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的 明。 （3）可肛管排气或穴位封闭。 谢谢 ！ 思考题 1.按病原分类的肺炎有（ ） A.慢性肺炎 B.细菌性肺炎 C.重 症肺炎 D.支气管肺炎 E.非典型肺炎 2.以下哪项不是肺炎的并发症 ( ) A.脓胸 B.脓气胸 C.肺气肿 D.肺大疱 E.肺实变 3.迁延性肺炎病程( ) A.2周 B.2周1月 C.13月 D.3月以上 E.12个月 4.小儿急性毛细支气管肺炎的病原体，最主 要的是( ) A、金黄色葡萄球菌 B、呼吸道合胞病毒 C、腺病毒 D、支原体 E、肺炎双球菌 思考题 5、急性肺炎病程为( ) A、1个月内 B、2个月内 C、3个月 内 D、4个月内 E、5个月内 6、5个月男孩，发热，咳嗽，喘憋3天，查 体：T 37.5，R 68次/分，呼气性呼吸困难，呼 气时有呻 吟，伴明显鼻扇及三凹征，满肺喘鸣音，底 部有细湿 啰音，白细胞7.0109/L，淋巴占78%，本 病例诊断最大的可能是( ) A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、革兰阴性杆菌 肺炎 E、肺炎支原体肺炎 8、6个月女孩，突然出现极度烦躁不安，呼 吸困难加 重。查体：HR 191次/分，R 69次/分，精神 不振，唇 周明显发绀，面色苍白，心音低钝，双肺叩 诊正常， 可闻及较密集的细湿啰音，肝肋下3.5cm中 度硬，本 病例诊断最大的可能是( ) A、支气管肺炎合并心肌炎 B、支气管肺炎合并中毒性脑病 C、支气管肺炎合并心衰 D、支气管肺炎合并中毒性肠麻痹 E、支气管肺炎合并呼衰 思考题 9、5岁男孩，发热10天，热型不定，伴刺 激性咳 嗽，咯出少量粘稠痰，查体：精神尚可， 双肺呼吸 粗糙及少许喘鸣音。X线显示肺门阴影明 显的增 浊，根据病例诊断最大的可能是( ) A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、支原体肺炎 E、衣原体肺炎 思考题 10、1岁男孩，发热，咳嗽，气促1周，近 一天惊厥 4次，意识不清，查体：嗜睡，双眼凝视 ，球结膜水 肿，前囟隆起，双肺散在中细湿啰音，脑 膜刺激征 阳性，巴氏征阳性，脑脊液除压力增高外 ，其他均 正常，根据病例诊断最大的可能是( ) A、肺炎合并轻度缺氧 B、肺炎合并结脑 C、肺炎合并化脑 D、肺炎合并心衰 E、肺炎合并脑水肿 思考题 11、14个月女孩，稽留高热2周。咳嗽较剧 ，喘憋和发 绀明显，左肺下叩之发浊，听诊呼吸音减弱 ，腹胀明 显，肠鸣音消失，胸部X片：左肺下可见大 片状阴影。 白细胞5.3109/L，淋巴77%，根据病例出现 的并发症 是( ) A、心力衰竭 B、中毒性脑病 C、电解质紊乱 D、呼吸衰竭 E、中毒性肠麻痹 思考题 12、1.5岁女孩，咳嗽1周，气促，精神正 常，食欲 尚可，无明显异物史，查体：体温37.8 ，双肺呼 吸音粗糙及有不固定的干湿啰音，胸部X 线显示， 肺纹理增粗，根据病例诊断最大的可能是 ( ) A、支气管异物 B、肺结核 C、急性支气管炎 D、支气管炎 E、哮喘性支气管炎 思考题 13、4个月女孩咳嗽，喘憋4天，查体：T 37，R 70 次/分，有明显的鼻扇及三凹征，口唇周围 发绀，两 肺布满喘鸣音，底部有少许细湿啰音，胸 部X线可见 肺纹理增强，小片阴影及肺气肿，本病例 诊断最大可 能是( ) A、金葡菌肺炎 B、革兰阴性杆 菌肺炎