围术期急性肾损伤课件

围术期急性肾损伤 Perioperative acute kidney injury 桃源县人民医院麻醉危重医学科 胡兴国 张云翔 急性肾损伤 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）- “急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF） 是一种由不同病因所致，具有不同临床表现并 以肾小球滤过率（GFR）迅速下降为主要特点 的临床综合征 多见于MOF、脓毒症等严重疾病，也常见于各 类肾脏疾病的不同阶段 围术期急性肾损伤（perioperative AKI）：发 生在外科手术病人入院及出院期间的AKI 行重大手术病人中最常见的围术期并发症之一 （10%23%） 发病率和死亡率较高 围术期急性肾损伤 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 急性肾衰竭（ARF）：由各种原因导致肾小球 滤过率（GFR）迅速下降，使机体内环境发生 严重失衡的综合征 AKI：指发生急性肾功能异常，它概括了从肾 功能微小改变到最终肾衰竭的整个过程，对肾 脏损伤的早期诊断和治疗具有积极的意义 不论ARF或AKI，在其定义中均有GFR降低 AKI的定义 AKI的定义 AKI分 类的 RIFLE 标准（ 2004年 急性透 析质量 建议第 二次会 议） AKI的定义 AKI的定义 2007年急性肾损伤网络（AKIN）：肾脏功能 或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或 影像学方面的肾损伤标志物异常，时限不超过 3个月 AKI的定义 AKIN的定义和RIFLE标准的主要区别 AKIN包括了血肌酐升高较小的病人，而 RIFLE标准则未包括此类病人；AKI 1，2， 3期分别与RIFLE危险，损伤和衰竭相对应 AKI的定义 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 确切发生率-不清楚 与所应用的AKI定义和所研究的外科手术类型 有关 普通外科手术病人 ：约为1% 术前肾功能正常的非心脏手术病人 ：0.8% 围术期AKI的发病率 一些特殊类型的手术AKI的风险显著增加 心脏外科手术 ：7.7%到11.4%之间 主动脉瘤修补术后 ：15%到46% 心脏移植：需要透析的AKI的发生率为6% 肝移植：48%到94%的病人其肾功能发生急性 恶化，其中8%11%的需要肾脏替代治疗 围术期AKI的发病率 围术期AKI的发病率 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 增加死亡风险 在围术期发生AKI时，病人的死亡率明显增加 一项关于10518例大手术病人的回顾性队列研 究显示，基础肾功能正常的病人术后如果发生 AKI，则长期生存率明显降低 围术期AKI的结局 A, Long-term survival of patients with and without an episode of AKI during hospitalization.B, Long-term survival of patients stratified by AKI severity: RIFLEmax Risk (50% increase in sCr), RIFLEmax Injury (100% increase in sCr), and RIFLEmax Failure (3-fold increase in sCr). C, Long-term survival of patients with and without an episode of AKI during hospitalization, stratified by degree of renal recovery. 在无肾功能不全的病人，其死亡率为0.8%，而 肾功能不全的病人，其死亡率是9.5%，而发生 肾衰竭的病人中其死亡率上升至44.4% 心脏手术后发生肾衰竭时其死亡率高达89% 合并AKI的病人与无AKI的病人比较，心脏瓣 膜手术后的死亡的可能性增加25倍 围术期AKI的结局 在15000例原来无肾功能不全的病人的回 顾性研究: 术后如发生ARF，其30天，60 天和1年的病死率分别从2.7%升高到15% ，5.1%升高到17%和15%升高到31% 延长住院时间 术后如发生AKI可明显延长重症监护和住院时 间 发生慢性肾脏病或原有慢性肾脏病进展 围术期AKI的预后 :肾功能恢复到基础水平 ；发生慢性肾脏病；原有慢性肾脏病的病 人进展加速，发生终末期肾脏病的风险均增加 5倍 围术期AKI的结局 围术期AKI的结局 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 术前风险因素 AKI的术前风险因素包括高龄、术前心血管功 能状态、肾功能状态、急诊手术、肝脏疾病以 及并存疾病如糖尿病等 围术期AKI的风险因素 具有6项或以上风险因素病人AKI发生率为10% ，与少于3项风险因素病人相比，危险比为46.2 一项应用AKIN标准的回顾性队列研究:1166例 ICU手术后病人（非心脏手术）中有7.5%发生 AKI 术后发生AKI的术前因素 ASA全身状态评分或级的病人易患AKI； 修订的心脏危险指数评分2分的病人（包括高风险 手术、充血性心脏病、缺血性心脏病、脑血管病和胰 岛素依赖性糖尿病，每项1分）易患AKI； 高风险手术的病人（腹腔内、胸腔内或腹股沟血管 ）易患AKI； 充血性心脏病病人易患AKI。 围术期AKI的风险因素 术中风险因素 在心脏外科手术病人中，术后肾衰竭的术中风 险因素包括主动脉气囊反搏的应用、深低温循 环停止、低心排综合症、CPB期间少尿、CPB 前对血管加压药的需求、手术期间输血量以及 CPB的应用和持续时间 围术期AKI的风险因素 围术期AKI的风险因素 术后风险因素 一项包括17363例重症监护病人的前瞻性研究: 在进入ICU的第一个24小时内发生严重AKI的 病人有5.6%是择期手术入院，10.8%是急症手 术入院。发生AKI的病人中有40%以上合并脓 毒症 围术期AKI的风险因素 围术期AKI的风险因素 Nonseptic (n=86748) Septic (n=33375) 肾功能正常（ ） 66.257.9 Risk (%)16.316.2 Injury (%)12.616.3 Failure (%)5.09.6 AKI33.842.1 Sepsis and incidence of AKI Early acute kidney injury and sepsis 围术期AKI的风险因素 围术期可能引起肾损伤的药物 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻 滞剂 抗生素可引起肾小管毒性损伤或引起急性间质 性肾炎 围术期AKI的风险因素 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 过去:将肾实质性急性肾损伤的病程分为 初期、少尿期、多尿期和恢复期 目前:依据AKI的临床表现与实验室研究 AKI细胞损伤的结果相结合提出AKI新的 分期 AKI病程的分期 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 AKI的病理生理学 Prerenal 30%60% Intrarenal 20%40% Postrenal 1% 10 % 肾脏的血流与组织氧合 AKI的病理生理学 Blood flow 4.2ml/min/g PO2 50mmHg 髓质粗大区小管升支 PO2 10- 20mmHg 致密斑 外髓质区 内髓质区 Blood flow 1.9ml/min/g Renal vein- -Renal artery 皮质迷路 髓质线 肾皮质 在围术期，AKI绝大部分是由继发于低血压的 低灌注产生的肾前性损害所引起 肾髓质缺血和急性肾小管坏死的主要诱因:绝对 或相对血容量不足、严重脓毒症或感染性休克 、心源性休克等 围术期导致急性肾小管坏死的原因:肾前性灌注 不足、低氧血症或缺血再灌注损伤、脓毒症或 肾毒素的直接作用 AKI的病理生理学 AKI的病理生理学 AKI的病理生理学 缺血性AKI 的炎性反 应 AKI的病理生理学 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 仍然是根据血清肌酐浓度和尿量的变化作为主 要指标来确定 但具有一定的不准确性和局限性 AKI的诊断 AKI的诊断 GFR，肌酐清 除率和血清肌酐 水平的相关性 AKI的诊断 AKI的诊断 AKI的诊断 AKI的诊断 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL ）:发现最早期AKI标记物，存在于血液和尿液 中 。术后2h明显增高 ，可以作为预测AKI和 判断AKI预后的标志物 胱抑素C：一种半胱氨酸蛋白酶抑制物蛋白， 不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响。虽 然NGAL在时间点上较胱抑素C升高更早，但 两项标记物均可在12h发现AKI。如果联合应 用，可以发现肾脏结构和功能的早期损伤。 肾脏损伤分子1: 对缺血性AKI更为特异，与 NGAL联合应用的敏感性很高。 AKI的诊断 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 术前正确进行肾脏风险评估 最大限度地减少围术期肾毒性药物的使用 正确的术中的处理和血液动力学优化 围术期AKI的预防 RBF increases by only 10% MAP falls below 70-80 mmHg 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 围术期急性肾损伤 根据其病理生理学特点，AKI的早期治疗应侧 重于维持适当的循环血容量以恢复肾脏灌注压 仔细的临床检查 寻找引起AKI的病因 评价病人的容量状态 寻找AKI的合并症 AKI时可能合并水电解 质酸碱平衡紊乱 减轻肾损伤的程度 围术期AKI的治疗 液体治疗以恢复有效循环血量 维持肾脏灌注压 合理应用袢利尿剂 多巴胺受体激动剂 小剂量多巴胺不能阻止AKI的发生及恶化 非