国家肝癌诊断治疗规范内科部分的解读课件

1 国家肝癌诊断治疗规范诊断治疗规范 内科部分的解读内科部分的解读 南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵 2 主要内容 2 1 4 3 HCC系统治疗的概念 HCC的分子靶向治疗 HCC的系统化疗 HCC的其他治疗 3 肝癌概述肝癌概述 原发性肝癌(PLC)是临床上常见的恶性肿瘤之一，其中 90%为肝细胞癌(HCC)，其他为胆管细胞癌(ICC)和混合 型肝癌等。 全球发病率呈上升趋势，年发病约74.8万人，居于恶 性肿瘤的第5位，中位年龄5060岁，男：女=4：1； 业务成为癌症致死的主要原因，每年有69.6万人死于 该病。 主要高发区为中国、东南亚、非洲东南部和地中海沿 岸国家。 4 肝癌概述肝癌概述 p HCC的临床表现通常出现较晚，发现时往往已为疾病的 中晚期，因此，HCC的发生曾被认为是临终阶段表现， 多年来，并未引起医学界足够的重视； p 近年来，HCC的治疗有了重要突破，特别是分子靶向治 疗的巨大进步，石破天惊，以及新的系统化疗的进步， 引起广泛的关注，成为当前的研究热点。 5 原发性肝癌诊疗规范(2011年版) p 为了提高我国肝癌的多学科综合治疗和研究水平，规范 临床行为，改善患者的预后，保障医疗质量和医疗安全 ，国家卫生部医政司组织了35位全国多学科医师参与, 成立了专家组； p 专家组积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的 高级别证据，且结合我国的国情，多次开会讨论,反复 修改,已形成规范稿,拟公布作为国内肝癌的临床实践指 南。 6 p根治性治疗: 外科治疗：切除手术或肝 移植 局部消融 p姑息治疗： 局部消融 肝动脉介入治疗 立体精确放疗 系统治疗:分子靶向，化 疗，中医药等. 支持对症治疗 HCC的多学科治疗 7 晚期HCC 的基本概念 l 由于起病隐匿、侵袭性高和生长迅速，大多数HCC患 者（特别是亚洲患者）在确诊时已达局部晚期和/或 远处转移，往往不适合手术切除、射频或者微波消 融、TACE或其他局部治疗，因此归于晚期HCC, 包括 BCLC分期为C期和D期的患者。 l 晚期HCC患者的预后很差，如果仅仅给予支持对症治 疗，在欧美等西方国家其平均生存期在6-9个月，而 在亚洲国家（不包括日本）仅3-4个月。 8 HCC的系统治疗 p HCC治疗棘手的重要原因在于, 同一位患者的同一脏器 同时并存着两种疾病：恶性肿瘤和慢性肝病，往往相互 影响, 恶性循环。 p 在我国HCC常见高发，大多数具有乙肝和肝硬化背景， 起病隐袭、进展迅速，确诊时往往已达晚期，不能手术 、消融或TACE治疗的患者较多，生存期较短和预后极 差；即使可以手术,术后复发率也较高,长期生存率低， 因此,十分有必要去积极采用多种方法综合治疗，包括系 统治疗（全身治疗）。 9 HCC的系统治疗 p 多数情况下，在肝癌确诊时患者常有不同程度的肝功能 异常。对于严重肝功能不全（Child-Pugh C级）的患者 ，仅采取支持对症治疗是最常用和唯一的选择；肝功能 基本正常或接近正常（Child - Pugh A级或B级），而无 手术、消融或TACE治疗指征者，可以进行系统治疗。 p 现有证据已经表明，对于没有禁忌症的晚期HCC患者， 系统治疗优于支持对症治疗；可以减轻肿瘤负荷，改善 肿瘤相关症状和提高生活质量, 还可延长生存时间和有其 他获益。 10 主要内容 2 1 4 3 HCC系统治疗的概念 HCC的分子靶向治疗 HCC的系统化疗 HCC的其他治疗 11 HCC的系统治疗 p一般认为, 系统治疗主要适用于： 已经发生肝外转移的晚期患者； 虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波 消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者； 弥漫型肝癌； 合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。 12 HCC的分子靶向治疗 p 已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与 多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异 常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行 分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。 p 分子靶向药物治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓 复发转移以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优 势。 13 HCC的分子靶向治疗 p 近年来，应用分子靶向药物治疗HCC已成为新的研究 热点, 受到高度的关注和重视。 p 索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通 过抑制VEGFR和PDGFR阻断肿瘤血管生成，又可通过 阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖， 从而发挥双重抑制、阻断的抗HCC作用。 14 索拉非尼治疗HCC p 国际多中心III期临床研究已充分证明，索拉非尼能延 缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期,且安全性较 好；同时，不同的地域、不同的基线水平和不同的预 后因素的HCC患者都有临床获益，疗效相似。 p 索拉非尼是第一个被国际多中心大型临床研究证实可 以改善晚期HCC患者生存期的系统性治疗药物，开启 了HCC分子靶向治疗的新时代。 15 索拉非尼治疗HCC p 目前，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我 国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的 HCC。 p 常规用法: 400mg,po. Bid;应用时需注意对肝功能的影响 ，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级； 肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。 16 HCC HCC：复杂的发病机理：复杂的发病机理 慢性肝损害 肝硬变 肝细胞再生 HCC 遗传学改变 正常肝 慢性HCV 肝病 肝硬变 HCC Marotta F, et al. Clin Ter 2004;155:1871993; Thorgeirsson S, Grisham JW. Nat Genet 2002;31:339346; Wiesenauer CA, et al. J Am Coll Surg. 2004;198:410421; Wang XW, et al. Toxicology 2002;181-182:4347 Feitelson MA, et al. Surg Clin N Am 2004;84:33954 HCC多因子发病机制： 感染性损害：肝炎病毒等 ； 毒素损害：酒精、藻类毒 素和黄曲霉毒素等； 肝细胞死亡和再生后的肝 硬变/纤维变性。 胚系基因的突变/缺失/扩 增: 促有丝分裂的致癌基因； 肿瘤抑制基因； 血管异常增生。 17 HCC发生的阶段性 Normal Liver Liver Cirrhosis Hepatitis C Hepatitis B Ethanol NASH Genetic Alterations Epigenetic Alterations HCC Dysplastic Nodules Lab Invest 2002; 852:547-554 18 HCC发生的分子基础 p HCC 的分子发病机制极其复杂 p 慢性HBV/HCV 感染或环境毒素,引发肝硬化并诱导肝 细胞基因水平的病变 p 信号传导途径异常导致细胞异常增生及存活 异常的生长因子激活 (TGF-, EGFR) 细胞分裂信号途径的持续活化 (Raf/MEK/ERK, PI3K/AKT, Wnt ) 抗细胞凋亡信号途径失调 (p53, PTEN) p 新生血管异常增生（如VEGF途径）, 促进肿瘤生长 及进展 19 HCC发生的分子机制 Nucleus P P PP Raf Mek Ras SOS GRB2 PI3K AKT STAT mTOR HIF-1 HIF-1 Transcription Factors PPP P P P PP Cell proliferationAngiogenesis Metastases Survival/ Apoptosis Sorafenib Sunitinib Sorafenib Sunitinib Sorafenib PTK787 AZD2171 CCI-779 RAD001 Gefitinib Erlotinib VEGFRPDGFREGFR Bevacizumab VEGF Cetuximab IMC-1121b 20 HCCHCC的发生牵涉多条细胞的发生牵涉多条细胞 信号传导通路异常信号传导通路异常 Cell membrane c-MYCc-JUN wnt Receptor BcL-XL BAD ERK1/2 MEK1/2 -catenin GSK3 GBP DSH HBx Akt mTO R Raf PKC NF-B Ras NF-B PLC SH C GrB 2 GE F PI3K PTEN p53 Survival Transcription/translation -catenin HBx RTK: FGFR EGFR IGF-IR c-MET Receptor Avila MA, et al. Oncogene 2006;25:386684 21 HCC与Raf/MEK/ERK通路密切相关 细胞扩 增 细胞膜 细胞增殖 Expert Opin Emerg Drugs ,2006;11:469-87 p 与肝癌细胞生长和转移复发相关的分子通 路主要有4条：Ras/Raf/Mek/Erk、 PI3k/Akt/mTOR、Wnt/-catenin和 NFB。 p Ras/Raf/Mek/Erk通路调节细胞增殖、分 化、血管生成和存活 p 在HCC中过度活化,可能通过以下因素: 癌基因Ras突变 生长因子及其受体异常过度表达导致 Raf组成性激活 肝炎病毒蛋白 22 HCC发生发展与血管生成 Cancer Letters 2006;242:151167 分子靶向治疗已成为肿瘤治疗的重要手段 23 HCC与促血管新生因子 p HCC分泌大量的促血管新生因子，包括： 血管内皮生长因子(VEGF) 血小板衍生性生长因子( PDGF) 胎盘生长因子 转化生长因子和 ( TGF、) 碱性成纤维细胞生长因子( bFGF) 表皮生长因子( EGF) 肝细胞生长因子( HGF) 24 HCC生长转移与血管生成 p HCC是典型的富血管肿瘤 p HCC的生长和代谢需要持续的血管生成 p HCC血管新生与其生长、浸润、转移、分期及预后 有着密切联系 25 索拉非尼：同时抗肿瘤血管生成和细胞增殖 内皮细胞或周细胞肿瘤细胞 Clin Cancer Res 2004;64:7099-7109. 26 索拉非尼治疗HCC的基础和I期研究 p索拉非尼在HCC临床前研究1： 抗HCC细胞增殖、诱导细胞凋亡和抗血管生成 抑制小鼠异体移植模型中HCC肿瘤的生长 p 索拉非尼的 I 期临床研究2： 不同种族间,无显著药代动力学差异 ChildPugh A级和B级间无显著药代动力学差异 耐受良好，明确的临床获益 1. Cancer Res 2006;66:11851-11858 2. Cancer Sci. 2007:1-7 27 索拉非尼治疗晚期HCC 的期研究 p 抗肿瘤活性明显： 获得8%(11/137)的 PR或MR, 34%(46/137)的SD 16 周 独立评价的mTTP为5.5 个月 独立评价的mOS为9.2 个月 p 患者的耐受性良好： ChildPugh A 和 B 级患者间无临床药代动力学差异 索拉非尼在两个Child-Pugh 亚组中均耐受良好 J Clin Oncol 2006;24:4293300 28 2005年3月至2006年4月 索拉非尼治疗晚期索拉非尼治疗晚期HCCHCC的的IIIIII期临床研究期临床研究 随机、随机、安慰剂对照的安慰剂对照的SHARPSHARP试验试验 (1:1) 随机分组 索拉非尼 299例 安慰剂 303例 400mg bid. 持续给 药6个月 主要终点： 总生存时间(OS) 增加40 或症状进展时间(TTSP) 增加30 次要终点： 进展时间(TTP) 增加67 总体疾病控制率 生存质量(QoL) n 602例晚期HCC患者 n Child Pugh A status n ECOG PS: 0,1,2 n 没有系统治疗 Llovet JM, et al. ASCO 2007, Chicago, IL, USA 29 SorafenibPlacebo n (%)n (%) 患者总例数299 303 总体疗效 完全缓解 (CR)00 部分缓解 (PR) 7 (2.3) 2 (0.7) 疾病稳定 (SD)211 (71)204 (67) 疾病进展 (PD) 54 (18) 73 (24) 4月时的无疾病进展率 (%)6242 疗程 （中位值， 周)23 19 Llovet J, et al. ASCO 2007, Chicago, USA SHARP SHARP试验试验: :客观疗效客观疗效 TTSP (FSHI8-TSP): 治疗组间不存在统计学差异 (P=0.77) 30 SHARP SHARP 试验：亚组生存分析试验：亚组生存分析 索拉非尼获益安慰剂获益 OS的HR 风险比(95% CI) ECOG PS 0 ECOG PS 1 风险比: 0.69, P = 0.00058; OS延长44%. 与安慰剂相比，索拉非尼可以延长TTP: 中位TTP：24周 vs 12周; 风险比: 0.58, P = 0.000007; TTP延长73%. Llovet JM, et al. Presented at ASCO 2007, Chicago, IL, USA 32 Oriental Oriental 期临床试验（期临床试验（11849 11849 ） 亚太区进行的多中心、前瞻性、随机化索拉非尼与安 慰剂比较治疗晚期肝癌的III期临床试验(Oriental study 11849)： 患者以2：1的比例，随机接受索拉非尼单药或安慰剂 治疗，以探讨索拉非尼对亚洲人群肝癌治疗的安全性 和改善生存期的情况，2007年月已经完成患者入组 ，最终结果在2008年ASCO年会上发表。 33 Oriental Oriental 期临床试验：设计期临床试验：设计 试验组（Sorafenib:安慰剂） 按 (2:1) 随即分组 222晚期肝癌患者 Child Pugh 分级 A ECOG PS 评分: 0,1,2 索拉非尼 安慰剂 400mg b.i.d 连续服用 疗效评价终点： 总生存（OS） 至症状进展时间（TTSP） 至疾病进展时间（TTP） 总体疾病控制率 总体应答率 总体应答持续时间 生活质量 安全性观察指标： AE及SAE 试验室检测 34 Oriental Oriental 临床试验：亚组分析临床试验：亚组分析 p 不论是患者的年龄（65岁 vs.65岁）、是否有 MVI和/或EHS以及ECOG评分（0分 vs.12分）如何， 索拉非尼组都显示出了明显的生存获益。 p 不论患者是否合并有HBV感染、基线时的肝功能和AFP 情况如何、既往治疗情况、基线时是否有肺部或淋巴 结转移，索拉非尼治疗都同样安全有效。 p 肝脏相关AEs在所有人群中相似，主要的药物相关性 3/4级AEs是手足皮肤反应和腹泻，病人易于耐受。 35 索拉非尼治疗晚期HCC 期研究 显著改善OS 1. N Engl J Med 2008;359:378-90. 2. Lancet Oncol 2009; 10: 2534 36 两项研究的两项研究的汇总分析汇总分析 p 在2009年ASCO年会上，Bruix等报告了对于SHARP研究与 Oriental两项研究进行了汇总分析，结果表明：索拉非 尼对治疗晚期HCC的疗效明显，安全性较高； p 索拉非尼在不同地区人群（北美和欧洲、亚洲-太平洋地 区）、不同基线水平和预后因素（MVI/EHS，ECOG PS） 的病人中均有临床获益； p 两项试验中所有分组中3/4级药物相关AEs的发生率和类 型相似，最常见的3/4级AEs 是腹泻、手足皮肤反应和疲 劳，病人易于耐受。 Bruix J et al. Poster of ASCO Annual Meeting; May, 2009. 37 索拉非尼：开启HCC靶向治疗新时代 p 迄今为止，在HCC领域开展的随机试验已经超过了 100项; p 索拉非尼是第一个被证实可以改善晚期HCC病人 mOS的系统性治疗药物; p 目前，索拉非尼在全球 超过60个国家/地区被批准用 于晚期HCC/无法手术切除HCC的治疗； p 现在, 多项索拉非尼治疗HCC的临床试验正在开展， 覆盖了HCC的的不同阶段。 38 索拉非尼联合治疗HCC p 索拉非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用，可使 患者更多地获益，已有一些II期临床研究资料；至于与其 他治疗方法（手术、射频消融和放疗等）联合应用，正 在研究。 p 其他新的分子靶向药物，采用单药或是联合手术、介入 治疗和系统化疗等手段治疗肝癌的临床试验也正在陆续 开展。 39 已完成或正开展的索拉非尼治疗HCC大型研究 早期治 愈性手 段处理 后/辅助 治疗 中期HCC 晚期 /转移 HCC SHARPORIENTAL Doxo combo study Post TACE 40 阿霉素索拉非尼治疗HCC II期研究 研究结果已经发表 41 阿霉素索拉非尼治疗HCC的II期研究 1. Abou-Alfa GK, et al. EJC Suppl. 2007;5(4):259. 2. ASCO-GI 2008.1报告. 月 无进展率 1.00 0 0.75 0.50 0.25 015.55.07.510.012.52.5 HR： 0.60 P = 0.076 阿霉素 + 索拉非尼 mTTP： 8.6个月 阿霉素 + 安慰剂 mTTP： 4.8个月 截尾数据 生存率 1.00 0 0.75 0.50 0.25 020.05.07.510.012.515.017.52.5 HR= 0.45 P = 0.0049 月 阿霉素 + 索拉非尼 mOS： 13.7个月 阿霉素 + 安慰剂 mOS： 6.5个月 ADM + Sor mTTP： 8.6个月 ADM + 安慰剂 mTTP：4.8个月 ADM + Sor mOS： 13.7个月 ADM + 安慰剂 mOS：6.5个月 截尾数据 ADM用量: 60 mg/m2 42 2 PR 62% 1 PR 29% 阿霉素索拉非尼治疗HCC的II期研究 43 阿霉素索拉非尼治疗HCC的III期研究 44 索拉非尼联合UFT 治疗晚期HCC 的II期研究 结论：给予小剂量的UFT（125 mg/m2 BID）联合索拉非尼治疗晚期肝 癌是安全有效的，可以有效地提高索拉非尼的疗效 Hsu CH, et al. Journal of Hepatology 2010;53:126-131 纳入53例晚期HCC患者（72%为HBSAg阳性），单臂研究 100 80 60 40 20 0 0510152025 PFS % mPFS 3.7 个月 （95%CI:1.95.5 ） 时间（月） 100 80 60 40 20 0 0510152025 OS % mOS 7.4 个月 （95%CI:3.211.6 ） 45 Yau T, et al. 34th ESMO Multidisciplinary Congress (European Journal of Cancer Supplements, Berlin) 2009. p. 1-24 香港玛丽医院 51例亚洲晚期HCC患者 SECOX 84%患者为HBV携带者 98%肝功能为 Child A 索拉非尼 400 mg bid d1-14 + OXA 85 mg/m2 d1， Xeloda 1700 mg/m2 d1-7 获得: RR 16%, mPFS 7.3 m， mOS 10.8m 索拉非尼联合卡培他滨、奥沙利铂（ SECOX) 治疗晚期HCC的II期研究 46 索拉非尼联合卡培他滨、奥沙利铂 （SECOX)治疗晚期HCC的II期研究 /ct2/results?term=SECOX+AND+HCC 纳入51例晚期HCC患者（84%为HBSAg阳性），单臂研究 结果：SECOX方案可以延长患者的mPFS和mOS 100 80 60 40 20 0 03691221 PFS % mPFS 7.1 个月 （95%CI: 1.619.9 ） 时间（月） 100 80 60 40 20 0 OS % mOS 10.2 个月 （95%CI: 2.120.5 ） 1518036912211518 SECOX: 奥沙利铂 IV (85 mg/m2)， 第1天：卡培他滨 (850 mg/m BID)，第1-7天： 索拉非尼 (400 mg BID) , 第1-14天（连续给药）. 2周为一个疗程， 47 更多的HCC靶向治疗药物正在研制 48 主要内容 2 1 4 3 HCC系统治疗的概念 HCC的分子靶向治疗 HCC的系统化疗 HCC的其他治疗 49 HCC的系统化疗 p 系统化疗（全身化疗)是指主要通过口服、肌肉或静脉 途径给药进行化疗的方式。 p 20世纪50年代起，系统化疗就开始用于肝癌,是临床常 用的姑息治疗手段。多数传统的细胞毒性药物，ADM /EADM、5-Fu、PDD和MMC等，都曾用于肝癌，但单 药有效率较低(一般2分, Child-Pugh7分；WBC正常值的2倍；并发感染、发热，出 血倾向和肝性脑病。 57 欧美与亚洲 HCC的差异 l 一般认为, HCC的高度异质性 是东、西方晚期HCC患者生存 率明显差异的主要原因。 l 欧美与亚洲地区的HCC在病因 学、分期、生物学恶性行为、 诊治（治疗观念和临床实践指 南）以及预后等方面都存在明 显差异;因此,有学者认为可以 看作是”两种病”。 58 HCC HCC治疗面临的挑战治疗面临的挑战 pp同一位患者、同一个脏器多、同同一位患者、同一个脏器多、同 时并存着两类疾病，病情复杂时并存着两类疾病，病情复杂, , 互相影响，恶性循环互相影响，恶性循环 : : l l 高度侵袭性的肝脏原发性肿瘤高度侵袭性的肝脏原发性肿瘤: : 起病隐袭，生长迅速，倍增时间起病隐袭，生长迅速，倍增时间3 3个月个月 ； 极易侵犯脉管和转移播散。极易侵犯脉管和转移播散。 l l 肝炎和肝硬化肝炎和肝硬化: : 约约80%80%的患者合并病毒性肝炎，常为活的患者合并病毒性肝炎，常为活 动性或形成纤维化，肝功能受损，往动性或形成纤维化，肝功能受损，往 往失代偿；往失代偿； 肝硬化结节，造成常是多中心发生肿肝硬化结节，造成常是多中心发生肿 瘤。瘤。 59 晚期HCC的系统化疗 p系统化疗是临床常用的姑息性治疗手段； p文献报告系统化疗的单药或联合化疗的有效率均较 低；缺乏标准的治疗药物和方案； p2010前，仅个别研究提示：与BSC相比，系统化疗 可以延长晚期HCC患者总的生存时间，但是缺乏更 高级别的EBM证据表明具有生存获益。 60 晚期HCC的系统化疗 pHCC对传统的化疗药物存在着原发耐药： 传统化疗药物的RR波动在0-25%;对于晚期HCC, 尚没有化疗方案能够获得5%的5年生存率; 肝细胞存在天然的多药耐药性：MDR-1MDR-1基因基因/P-/P-糖糖 蛋白过度表达；蛋白过度表达； 肝功能损害，肝功能损害，肝细胞对药物的代谢解毒作用较差 ， 限制了最适给药剂量。限制了最适给药剂量。 61 p 在晚期HCC既往的系统化疗中，铂类、氟尿 嘧啶类和蒽环类药物最为常用: PDD、5-Fu和DOX是最重要的三种传统药物; 三种药物可以单独应用,但是常常相互联合，或与 其他药物组成不同方案使用； 对于心、肝、肾功能不全的患者，三药的应用受到 明显限制。 HCC既往系统化疗:三板斧 62 HCC既往的系统化疗研究 p多项- 期临床试验： 单药: DOX，PDD，5-Fu,，Nolatrexed 联合方案: PIAF，EADM+PDD+UFT/LV ORR:普遍较低，一般10-20%，且无明显的生存获益 ； 往往存在严重的毒副反应； 可以激活HBV or HCV，导致重新复制。 63 既往系统化疗研究的问题 p 由于时代和科学发展的局限性,整体研究水平低; p 大数是IIT研究,缺乏严格的监察,操作和质量控制 存在问题; p 主要研究者(PI)大多是肝病专家,对肝癌的诊疗经 验不足,同时,参与具体研究过程较少; p 系统化疗药物毒性大,损害肝肾功能等,掩盖了治 疗的临床获益. p 基线因素不均一，使研究实施和结果评价复杂化. 64 既往系统化疗研究的问题 p 没有根据重要的预后因素，适当地分层: 不同的国家或地区； HBV或HCV感染； 肝外转移（EHS）或脉管侵犯(MVI) ； 肝功能状况：Child-Pugh评分； 肝硬化或肝纤维化状况：BCLC分期； 体力状况（PS）：ECOG评分等。 p 必须对多种重要的影响因素进行合理的分层分析,才 能保障研究的客观性和结果的正确性。 65 既往HCC系统化疗研究：小结 p 对于晚期HCC的系统化疗，多年来重视不够，临床研 究较少,水平也低,进步缓慢，几乎停滞不前； p 临床实践和研究中，PDD、5-Fu和DOX是“约定俗成” 的最常用药物,但是没有能够显示生存获益; p 2010年前,无论在欧美国家、中国或是世界其他国家 地区，都没有公认标准的化疗药物和方案。 66 As2O3注射液治疗HCC p三氧化二砷（As2O3 ）是中药砒霜的主要成分，在现代 社会，无论是抗血液病还是实体瘤（肝癌）的研究， 均取得了长足的进步。主要机制是调控多种基因选择 性诱导的肝癌细胞凋亡，还可通过抑制VEGF趋向的抗 肿瘤血管形成作用，改变癌细胞核基质蛋白成分及抑 制癌细胞PCNA的表达等，抑制其生长。 p静滴亚砷酸(As2O3 )注射液治疗晚期HCC有效，选择适 当的患者，同时注意防治毒性，安全性较好，SFDA已 经于2004年9月正式批准该适应证。 67 As2O3注射液治疗HCC的期研究 p 研究协作组：中国医科院肿瘤医院等10家单位 p 项目负责人：孙 燕 院士 p 给药方案：亚砷酸注射液7-8mg/m2，加入NS或5%GS 500ml静滴，qd，连用14天，休息7-14天为1个周期。 连用2个周期后进行评价。 p 病人情况：入组患者按国内的临床分期为期44例（ 39.6%），期68例(60.4%)，共112例 68 As2O3注射液治疗HCC的期研究 p结果： 共入组112例,其中可以评价疗效的有102例; 客观疗效： - RR(CR+PR)为6.9%; DCR(CR+PR+NC)为76.5%; 生存期： - 102例中：mOS195天, mTTP：97天; - 78例疗效为SD者：mOS：279天; mTTP：148天. 69 As2O3注射液治疗HCC的期研究 p结论： 采用亚砷酸注射液治疗中晚期原发性肝癌,安全有效; 可以稳定患者的病情和延长患者生存期，改善生活质 量和减轻癌痛等症状作用明显； 采用亚砷酸注射液治疗原发性肝癌,如果掌握好适应证 ,其不良反应比较轻，患者的耐受性良好。 70 p 2007年, 秦叔逵和孙燕共同牵头开展了一项开放性、随 机对照的国际多中心期临床研究，即“FOLFOX4与阿 霉素单药用于不适于手术或局部治疗的晚期肝细胞肝癌 患者姑息性化疗的对比研究（EACH Study）” p 已在2010年ASCO，ESMO和CSCO年会上公布了数据。 FOLFOX4 FOLFOX4 治疗治疗HCCHCC的的IIIIII期临床研究 71 EACH 研究 : 试验设计 大型、开放、随机对照、多中心的期临床试验，包括 中国大陆、台湾，韩国和泰国等38家中心参与 Arm A (FOLFOX4): - OXA 85mg/m2 iv. h0 h2 Day 1 - LV 200mg/m2 iv. h0 h2 Day 1,2 - 5FU 400mg/m2 iv. bolus Day 1, 2 then 600 mg/m2 over 22 hours in Day 1 Beaugrand et al J Hepatology 2005, Lai et al. 1988 Cancer Gish et al JCO 2007; Posey et al ASCO 2005; Choi et al. 1984 Cancer Authors Choi et alYeo et alLai et al Beaugrand et alGish et al Posey et al Llovet et al Total pts64188106746445339 58 Control arm DOXDOXBSCPlaceboDOXDOX BSC (n=45)(n=94)(n=46)(n=223)(n=169) (n=28) mOS 3.6 mos6.83 mos1.9 mos9.2 mos8.1 mos5.6 mos 38% 1 yr OS Exp arm Quad Rx PIAF*DOXSeocalcitol Nolatrexe d T-138067 IFNa (n=19)(n=94)(n=60)(n=222)(n=170) (n=30) mOS 1.6 mos8.67 mos2.7 mos9.6 mos5.6 mos5.7 mos 58% 1 yr OS P-value010.830.036NS0.00680.85 0.14 83 终点指标 SHARP Sor vs Placebo ORIENTAL Sor vs Placebo EACH FOLFOX 4 vs DOX m OS (mo，HR) 10.7 vs 7.9 0.69(0.55-0.87) 6.5 vs 4.2 0.68(0.50-0.93) 6.47 vs 4.90 m PFS (mo,HR) 5.5 vs 2.8 0.58(0.45-0.74) 2.8 vs 1.4 0.57(0.42-0.79) 2.97 vs 1.80 RR (% )2.3 vs 0.7 3.3 vs 1.3 (0.36, 6.13) 8.70 vs 2.76 DCR (% )73.3 vs 67.735 vs 16 53.26 vs 32.62 与索拉非尼研究的终点指标比较 84 EACH 研究 : 结论 p本研究已成功地达到了预设的阳性指标； p首次证明系统化疗应用于晚期HCC患者可以获得 生存获益，其意义在于： 与DOX相比，FOLFOX 4方案明显提高了晚期HCC患者的RR 、DCR、PFS和mOS; 特别是中国的晚期HCC患者明显获益； 在晚期HCC的治疗中，含OXA方案的系统化疗将占有重要的地 位； 为今后进一步的临床研究提供了重要的经验、依据和希望。 85 其他药物 p 由于多项国际随机对照临床研究（R