糖尿病酮症酸中毒的药物治疗课件

糖尿病酮症等高血糖 危象的药物治疗 陈晟 流行病学资料 O高血糖危象包括： O糖尿病酮症酸中毒（DKA） O高血糖高渗综合征（HHS） ODKA和HHS是糖尿病的两个重要的急性并发 症，在1型和2型糖尿病患者均可发生。 流行病学资料 O英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率 分别为13.6和14.9/1000名患者。 O美国罹患DKA的住院率在过去十年内上升了 30%。 O英国和美国的成人DKA死亡率低于1%，但 在老年和严重疾病患者死亡率可高达5%。 流行病学资料 O糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS，且 HHS死亡率则高达10%左右，75岁以上的 老年人为10%，85岁以上为35%。 ODKA也是儿童和青少年糖尿病患者的主要死 因之一。 流行病学资料 O发展中国家的DKA及HHS发生率及死亡率更 是居高不下。 O肯尼亚DKA的发生率在住院糖尿病患者中为 8%，而死亡率高达30%。 OHHS的死亡率在发展中国家也高达5-20%。 流行病学资料 O中国缺乏全国性的有关高血糖危象的流行 病学数据。 O华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖 尿病患者急性并发症(包括DKA、HHS、乳 酸性酸中毒、糖尿病低血糖症等)10年间的 平均发生率为16.8，总体上呈逐年上升 趋势。 流行病学资料 O在因急性并发症入院的具体原因中： ODKA最常见，占70.4。 O低血糖为15.2。 OHHS为12.2。 O乳酸性酸中毒仅占2.2。 发病机制 发病机制 发病机制 反向调节激素：胰升糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及生长激素等。 临床表现 ODKA和HHS的临床表现可有： O多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛 (仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊，最 终陷入昏迷。 O体格检查可发现有皮肤弹性差、Kussmaul呼 吸(DKA)、心动过速、低血压、精神改变， 最终昏迷(更常见于HHS)。 临床表现 OHHS还可表现为局灶神经症状（偏盲和偏 瘫）及占位性表现（局灶性或广泛性）。 ODKA患者常见（50%）恶心、呕吐和弥漫 性腹痛，但HHS患者罕见。对腹痛患者需 认真分析，因为腹痛既可以是DKA的结果， 也可能是DKA的诱因(尤其在年轻患者)。如 果脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不 缓解，则需进一步检查。 OHHS与DKA相比，前者失水更为严重、神经 精神症状更为突出。 临床表现 O异常的实验室检查指标 O血糖、BUNCr、血清酮体、电解质(可以计 算阴离子间隙)、渗透压 O尿常规、尿酮体 O血气分析 O血常规 O心电图 临床表现 一般人群的药物治疗 药物治疗原则 ODKA和HHS的治疗原则： O尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降 低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时 积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病 死率。 O主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、 补碱及磷酸盐治疗。 补液治疗 补液治疗 O补足液体会给小剂量胰岛素治疗带来益 处。 O严重DKA患者采用低渗、等渗及高渗液体进 行补液治疗的效果，结果显示并无显著差 异。 O低渗液体会引起利尿，在严重脱水患者， 需采用等渗液体迅速补充血浆及细胞外液 容量。 补液治疗 O病情严重的患者，胶体或晶体溶液治疗在 减少死亡率方面无显著差异。 O胶体液的成本较高，限制了胶体液的应 用。 补液治疗 ODKA患者以500ml/h速度补液可有效达到目 标。 O5%和10%葡萄糖液输注对维持血糖水平的 作用比较显示，10%的葡萄糖液输注可显 著降低血酮并增高血糖水平，但对血液pH 值及碳酸氢值无明显效应。 补液治疗 胰岛素治疗 胰岛素治疗 ODKA缓解的标准包括血糖7.3，阴离子间隙12mmol/L 。 O需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解，不可 完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因 尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。 胰岛素治疗 OHHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经 状态恢复正常。 ODKA及HHS缓解且患者可以进食时，可以改 为胰岛素皮下注射治疗。 O已确诊糖尿病的患者可给予DKA和HHS起病 前的胰岛素治疗剂量。 O未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5- 0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。 补钾治疗 O82%的患者血钾正常或高血钾，而随着治 疗的进行，63%的患者发生了低血钾。 O极少见的情况下，DKA患者开始就表现为严 重的低钾血症。 O补液治疗应和补钾治疗同时进行，以防止 发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。 补钾治疗 补碱治疗 补碱治疗 ODKA患者接受碳酸氢盐治疗对改善心脏和神 经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒 并无优势，相反还会发生如低钾血症、组 织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等一 些不利的影响。 O对于pH50 kg，35 mlkg)。 O(2)体表面积法：维持量每日12001500 ml m2(年龄越小，每平方米体表面积液体量 越多)。 补液疗法 O48 h均衡补液法，目前国际上推荐采用。 O传统补液疗法。 48小时均衡补液法 O每日液体总量一般不超过每日维持量的 1.52倍。 O总液体张力约1/2张。 O补液总量=累积丢失量+维持量。 48小时均衡补液法 O快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休 克者，最先给予生理盐水1020mlkg，于 3060 min以内快速输注扩容，据外周循环情 况可重复，但第一小时一般不超过30 mlkg。 O扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用胶体液或 其他扩容剂。 O继之以0.45的生理盐水输入。 O对于输含钾液兄禁忌的患儿，尽早将含钾液加 入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序 贯补液阶段。 48小时均衡补液法 O序贯补液：48 h均衡补入累积丢失液及维 持液体。补液中根据监测情况调整补充相 应的离子、含糖液等。 48小时均衡补液法 O补液举例： O中度脱水患儿，体重20 kg，按5脱水计算 ： O累积丢失量为1000 ml，维持量为1400ml/d， 48 h补液总量共计3800 ml。 O每日补液1900 ml，24 h均匀输入，每小时补 入液体量为80 ml。 O第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾 盐水，总液体张力为1/22/3张。 传统补液疗法 O按照先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则进 行。 O24h液体需要量=累积丢失量+生理维持量。 O累积丢失液量的1/2于前810 h输入，余量在 后余的16 h内补足，补液张力为1/2张等张。 O维持液以1/3张含钾盐水24 h均匀输入。 O继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原 则进行，一般给予含钾1/21/3张盐水输入。 O患儿可耐受口服后，自由口服补充含钠、钾液 体。 注意事项 O一旦发现脑水肿，立即采取以下措施： O1) 排除是由低血糖引发的症状。 O2) 一旦发现如头痛或脉搏变慢等症状立即给予甘 露醇0.51.0g/kg（20%甘露醇2.55ml/kg，20 分钟内）。 O3) 首日限制静脉补液量至总液量的1/3，72小时 内补足液体。 O4) 患儿转移至儿科重症监护室（PICU）。 O5) 一旦患儿病情稳定，可行头颅CT以排除其它 诊断（如血栓形成、出血或梗死）。 O6) 若治疗2小时后无效果需重复同剂量甘露醇。 O7) 详细记录病情。 老年糖尿病酮症酸中毒的 药物治疗 药物治疗 O老年高血糖危象患者的治疗措施与成人大 致相同。临床上凡接诊因不明诱因胸闷、 气促、昏迷或腹痛伴频繁呕吐的老年患者 ，无论是否有糖尿病，均应常规查血糖及 尿酮体，在明确诊断之前，不能输注大量 葡萄糖液及糖皮质激素，以免加重病情， 延误治疗。 药物治疗 O纠正脱水是抢救DKA及HHS的重要措施。 O老年人普遍存在器官老化退变，补液不 足、大量胰岛素可促使细胞外液进入细胞 内，可引起低血压、休克、肾前性肾衰。 O补液过多过快则可引起肺水肿、心功能不 全、全身水肿、肾脏负担加重。 药物治疗 O补液成分首选等渗液体，因低渗液体将进 入细胞内而不能补充血管内和细胞外液， 并可因血浆渗透压下降过速诱发脑水肿。 在纠正脱水状态时，胃肠内补液安全实 用。 药物治疗 O因老年DKA患者多为2型糖尿病，使用胰岛素应 注意避免血糖下降过快，否则可能引起低血 糖、脑水肿甚至脑疝发生，危及生命。 O由于脱水、尿少、酸中毒等因素可造成检验血 钾不低而实际体内缺钾，当血容量增加稀释血 钾、静滴胰岛素及纠正酸中毒等促使细胞外钾 进入细胞内，致血钾明显降低，在老年人有诱 发心律失常甚至心源性猝死的危险，故应积极 补钾，并注意及时复查血钾。 药物治疗 O严重感染易并发心力衰竭、脑水肿、休克、急 性肾功能衰竭等，而且使组织对胰岛素敏感性 降低，影响治疗效果及疾病预后，必须应用强 有力的广谱抗生素，及早控制感染。 O老年患者病情多较重，病变的器官较多，易合 并多脏器功能衰竭，而多脏器功能衰竭常是 DKA的直接死因。 O在治疗中要尽量改善心、脑、肾等重要脏器的 功能，防止重要脏器功能损害或衰竭，也是提 高疗效及抢救成功率的重要环节。 妊娠期患者糖尿病酮症算 中的药物治疗 影响及危害 O酮症酸中毒的主要病理改变是严重脱水、 酸中毒和电解质紊乱。 O妊娠合并DKA对胎儿有显著的影响。胎心监 护显示胎心率基线的变异性差、持续的晚 期减速、生物物理学评分低均提示胎儿窘 迫。 O围生儿死亡率高。 O妊娠早期并发DKA，胎儿畸形的发生率增 加。 药物治疗-补液 O补液发生酮症酸中毒时，液体总丢失量可 达体重的10以上。 O一般认为，妊娠合并DKA患者的液体丢失量 高于非孕患者。因此，补液是抢救酮症酸 中毒首要而关键的措施。应给予足够的液 体，恢复血容量，增加组织灌注，以促进 胰岛素向外周组织转运。通过增加肾脏血 流的灌注，尿糖排出增加，达到降低皿糖 的作用。 药物治疗-补液 O酮症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，但 应补充等渗液体，如0.9氯化钠溶液或林 格氏液。这样易于恢复血容量，同时能避 免应用低渗性液体导致的细胞水肿加重， 甚至发生脑水肿。 O林格氏液中含有钾盐，在补液初期应慎 用。平衡盐中含有碱性成分，一般不用。 药物治疗-补液 O妊娠期的补液量及速度与非孕期有所不同。 O非孕期第1个24小时补液量为4 0006 000mL ，甚至达8 000mL。 O对于孕妇，尤其是伴有子痫前期或心血管疾病 的患者，既要积极补液又要防止输液量过大、 速度过快，避免肺水肿及心功能衰竭的发生。 建议根据孕妇的具体情况，在治疗开始的2小 时快速补充0.9氯化钠溶液1 000mI；然后减 慢补液速度，一般为250ml时；血糖下降至 11.2mmolL以下时，可再次减慢输液的速 度。补液期间可进食者，应鼓励饮水，并适当 减少输液量。 药物治疗-胰岛素 O采用小剂量胰岛素持续静脉点滴可抑制脂 肪分解、酮体产生和糖原分解，能有效地 降低血糖，应保证不问断地应用。 O如果血糖