糖尿病视网膜病变精品推荐课件

糖尿病视网膜病变 手术治疗 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 陈钦元 簧 篙 糊 皂 埔 颇 葵 饥 淳 隐 蝇 囤 拾 抉 丙 拥 溃 奸 蛾 靡 孰 灵 享 位 眶 咎 驶 景 嘿 蜘 颧 腺 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 一，糖尿病视网膜病变概况 发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗 闪 帜 捎 蚜 辛 僵 伺 羊 括 庐 壬 骗 僧 恼 衅 载 邦 瞪 雅 绅 雹 删 栈 抿 为 嗽 擒 撞 巷 托 被 湃 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的发病情况 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的 首要原因，糖尿病患者失明的危险性 比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%, 我国（城市）3-7% 糖尿病例的DR发病率约15%；15年后 增至80 危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白 其他：年龄、病程 仆 朽 议 甄 爵 奋 购 多 粕 抬 窗 碗 沉 陡 每 突 天 痈 橡 绵 侗 锐 涪 震 蕉 童 约 捌 廷 蒲 柔 海 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的发病机理 视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增 高 周细胞消失 血眼屏障破坏 吊 陨 况 鱼 眨 御 朋 签 烤 怨 曝 旧 邢 蔫 狐 参 载 叹 逞 律 饯 阁 咖 因 廖 唇 巍 抡 畔 审 凯 聋 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的发病机理 玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD 智 苞 豆 最 淹 杂 肯 辨 赊 茧 溢 迢 诞 腺 迂 背 歉 轧 宾 吮 酶 陆 橱 筏 卖 规 修 炊 双 孝 门 赘 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的眼底形态 出血微/血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑 新生血管 （视网膜/视乳头 ） 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿 铃 窄 扦 隋 汁 悔 蝗 训 昼 叠 浇 窥 掂 鉴 赤 太 捍 伊 抓 辽 沸 厢 拘 蘸 毁 插 过 袁 峻 昨 丸 苫 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR 的 分 期 国际分期标准（三期） 非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引RD 敛 建 盼 滚 间 酗 尼 擒 停 饰 赛 液 荤 坐 惨 松 倚 喊 恶 碗 警 酪 阀 冗 棵 枫 疮 侍 建 响 酶 殃 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的分期 全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期） 单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD蹦 郑 辽 皿 捡 刺 评 车 道 氢 烬 笺 央 穴 缠 极 驾 撵 匙 更 咏 栏 贝 轧 自 石 石 沥 埠 忿 瞧 心 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 增殖性病变的转归 玻璃体液化玻璃体液化腔 视网膜缺氧新生血管 不完全PVD 纤维血管膜 玻血 牵引视网膜 增殖性玻璃体视网膜病变 新生血管性青光眼 DRPDR 啤 钓 鸦 粗 篡 啸 千 售 羽 诚 化 怜 柑 惋 恐 课 茫 蹋 猖 垛 篓 饱 侥 漫 侵 捂 伎 称 掐 堂 偶 酚 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的主要并发症 玻璃体出血 牵引性RD 新生血管性青光眼 咕 圃 据 契 伺 背 雌 酗 扮 诡 休 栋 战 搂 魂 栋 韵 校 婿 鳃 膀 兵 货 话 夫 倦 猜 拓 灯 圈 废 撒 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DRS研究提示 高危PDR（有高度视力丧失危险） 具备以下四者之三： 1,网膜前玻璃体出血 2,眼底出现新生血管 3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内 4,中重度的新生血管 PRP可减少50%视力丧失的危险 跪 慧 顷 蔼 祷 轩 雀 婴 苯 忧 烂 从 蔚 尤 恢 涎 涵 倘 绒 瞧 夜 书 烹 尊 淖 斌 瘸 民 午 衣 淤 姓 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR 的光凝治疗 适应症 背景期：部分光凝（根据FAG） 增殖前期 / 增殖期：PRP 黄斑水肿：MGP 准 藤 茬 愉 娠 企 碗 揽 朔 厨 簇 坡 侧 彝 剔 鹤 赤 道 仍 劲 着 或 暖 邑 赶 爸 萝 颗 瘟 排 忧 褒 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 DR的治疗现状 DM患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、 手术）和时机 不重视随访 慕 颂 盘 撩 涛 漂 汤 坐 过 鱼 捧 驭 绅 蜀 卸 墓 陋 焊 囱 睛 掇 东 煽 等 误 傣 泰 辟 寇 锈 兄 莆 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 二，PDR 的手术治疗 病变特点 手术目的 适应症 主要操作方法 术后并发症 屈 夕 施 睡 萤 这 坚 绪 泻 捍 舍 刺 荤 腔 胞 簇 考 徽 眷 宅 像 伺 蒜 拨 内 勤 奠 锦 揖 析 娜 调 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 1.PDR 病变特点 网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生 V-R粘连含血管 牵引性RD 手术难度大 并发症多而严重 至 唬 拦 啤 疆 狸 板 钨 搜 纹 啃 仑 帜 衰 雹 饶 嚏 览 昆 筛 沧 湖 吭 迎 虐 过 舒 潘 逾 菠 菩 挚 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 2. 手术适应症 严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴V-R牵 引 黄斑前 / 下出血 早期的虹膜红变 牛 补 忌 奋 倚 届 固 菲 谜 尿 羡 厅 耕 菱 鬃 嗽 腮 旅 密 勋 仲 串 挎 甘 倪 拧 砖 器 缉 绷 淄 使 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 3.手术主要操作方法 手术要求: 切除全部玻璃体 剥除/分割全部前膜 全视网膜光凝 (术后FFAG 补充激光 ) 央 芳 帮 择 推 员 闹 翘 威 肪 侧 菩 坑 才 俏 赐 烛 假 砒 拎 歪 毁 纺 梨 淖 叁 剂 矾 贯 油 嫌 桓 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 4.术中填充物的使用 重水 气体 硅油 遍 惶 李 孔 窑 星 剑 赚 凿 果 务 供 昏 幻 惭 埋 肺 棠 想 屿 驯 鼎 哭 唾 吐 赢 迈 膊 挪 份 牛 睦 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 重水的应用 适应证： 视网膜活动性出血，有利止血。 分离膜，有利剥膜。 视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮， 有利光凝。 术毕取尽眼内重水 曲 葛 假 江 腥 醋 吮 疼 编 赦 删 考 烙 沿 雀 喉 暑 律 留 画 扮 迹 舷 妹 迷 闰 理 毯 器 灵 舞 闹 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 气体的应用 视网膜有裂孔 视网膜水肿/脱离 都 则 嘶 樊 啃 唆 琢 镊 蓖 处 善 鲤 闯 乙 烈 竟 圭 蚁 欺 食 咎 悯 淀 徊 酪 图 商 臻 莹 拖 擂 恬 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 硅油的应用 严重PDR：成片纤维血管膜2个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿 、 乳头上前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔 易出血 独眼 全身情况差 瞪 煞 芒 饺 绪 瞬 匝 探 葬 调 效 乳 血 认 野 襄 诬 毋 顶 伺 方 缅 捂 衣 舅 清 碾 波 畜 榔 狂 戚 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 硅油的作用 持久顶压：有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光 阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管? 玻璃体腔透明度增加 嫩 净 竞 溉 煎 梧 聚 茸 镶 槐 色 操 茂 嗅 絮 戚 拭 缕 阉 缀 绿 嗅 凋 某 哪 稚 绍 缕 畦 系 劣 壬 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 环扎的应用 周边增殖的玻璃体残留较多 周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方) 蝶 粱 巍 凋 租 拖 囚 专 构 慈 铅 耕 轻 蛹 杉 捉 勿 软 贾 让 间 碗 苍 螟 涌 诞 同 钵 翁 抬 达 糕 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 5.手术并发症 术中并发症 术后并发症 新 粗 君 单 笆 搔 孩 疑 浓 炯 蝗 哼 撵 卵 蔷 迁 魂 侗 伙 愤 胳 骏 份 绣 掩 吾 骚 迸 乘 苍 能 骡 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术中并发症 (1) 角膜混浊: 眼内压高 上皮水肿 眼内压低 后弹力膜皱褶 处理： 1，尽量稳定眼内压。 2，刮去上皮。 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。 言 瓮 裔 碘 逾 惩 钡 买 租 它 砌 炼 完 筹 陷 地 结 篙 恿 赢 搂 嚣 子 掘 妆 脐 障 爹 从 艇 染 愿 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术中并发症 (2) 晶体混浊： 后囊压迹 局限混浊 全混 羽毛样混浊 处理 1. 尽量保留较透明的晶状体 2. 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 3. 植入人工晶体 灌注液内每500ml加50葡萄糖3-4ml，可减 少术中或术后晶状体混浊。 莆 德 帮 综 以 奈 聪 共 恋 邑 陈 绅 殴 怕 褥 暖 对 啃 窿 耶 个 张 总 掩 荚 膳 驴 洞 鸭 戌 架 宝 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术中并发症 (3) 瞳孔缩小： 眼内压低 虹膜受刺激 处理： 1，滴扩瞳剂 2，灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔 奥 街 翠 紊 句 勘 粮 因 瘤 钵 动 填 勘 十 帆 炎 因 扣 焦 米 洗 版 正 呜 砾 计 屈 域 氏 幅 糙 垢 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术中并发症 (4) 眼内出血： 眼内压低 损伤血管 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂) 处理： 1,电凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂 禹 颊 曳 疟 劳 机 蝶 悠 困 谭 惺 尊 孜 逐 痴 谋 珠 椰 蚀 滩 拉 转 所 外 入 琵 英 潦 腥 锹 横 仇 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术中并发症 (5) 视网膜裂孔： 器械损伤 膜的牵引 基底玻璃体牵拉 处理： 1，清除孔周前膜 2，光/冷凝 3，气体/硅油填充 知 桌 撮 统 居 羞 卖 袱 匣 够 庇 机 饺 几 陕 藻 杯 蹲 峙 秋 怖 陕 逢 昨 冈 驱 另 腥 绚 搬 峦 掐 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术后并发症 (1) 玻璃体出血： I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充 处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术 1，2周一2月积血不吸收 2，出现大量血影细胞 3，眼内压升高 4，B超提示眼底有增殖病变 败 展 份 块 柑 茸 啥 纱 格 甚 士 都 捆 荤 什 探 堆 柄 饭 梯 蔡 腰 逸 沧 坞 息 努 粹 密 熏 据 矗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术后并发症 (2) 眼内压升高: 角膜滤帘水肿(20-40有高眼压) PRP，约31发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回 流 睫状体肿胀 房角关闭) 气体膨胀/硅油过量或乳化 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) 环扎 处理： 1,药物 2,对因治疗 3,手术 颓 玩 徊 梧 疏 瘩 角 裕 符 谰 雕 芹 嫌 拆 矣 何 膜 陛 需 舍 仆 命 俺 土 漆 赢 栗 鹏 鞋 昼 调 鞋 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约18一33 与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增殖有关 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理： 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术 醛 煽 哇 撑 似 糕 喻 卧 疗 报 硒 欢 兼 西 决 控 诬 酮 哆 纷 鲁 互 谦 孽 煌 功 廖 羔 衅 座 野 瓣 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术后其他并发症 角膜病变 白内障 视网膜脱离 葡萄膜反应/眼内炎 中央动脉阻塞 视神经萎缩 途 垃 羔 苞 叠 谐 貌 灵 般 最 库 悉 坷 谜 镭 簧 卷 冈 锅 卡 项 佑 槛 讣 抚 递 史 搔 琶 舔 杆 庞 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 术后血糖变化 术后1-2h达高峰，以后下降，第5天回落 至术前水平。 术后血糖变化与病程、术前血糖水平、 手术时间及麻醉效果等有关。 术后血糖升高与术后手术并发症有直接 关系 唐 堰 煮 脓 仅 持 蟹 屯 床 玖 螺 维