山东大学《内科学》气胸课件

*1 气气 胸胸 pneumothoraxpneumothorax 济南市中心医院呼吸科 李军 定义定义 l气体进入胸膜腔（accumulation of air in the pleural space），造成胸膜腔内积气状 态称气胸（pneumothorax） 。 胸腔内出现气体有三种情况: 1.肺泡与胸腔之间产生破口; 2.胸壁创伤产生与胸腔的相通; 3.胸腔内有产气的微生物。 发病机制发病机制 病理生理病理生理 l肺容量缩小，肺活量减少,限制性通气功 能障碍 l通气血流比例减少,出现低氧血症 l循环功能降低，心率加快，血压下降， 甚至休克，张力性气胸可引起纵隔移位 ，甚至窒息死亡。 分分 类类 (一)按病因分类 自发性气胸(spontaneous)：是指在无外伤或人 为因素的情况下,肺组织和脏层胸膜原有某种 病变或缺陷而突然发生破裂引起胸膜腔积气。 外伤性气胸(traumatic)：由外伤、医疗诊断及 治疗操作等引起的气胸称为外伤性气胸。 人工气胸(artificial)：用人工的方法将滤过的 空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病 ，称为人工气胸。 分分 类类 l自发性气胸分为： 1、特发性（apical）气胸:指肺部常规X线检 查末发现明显病变者所发生的气胸。好发于 青壮年、体型瘦长男性。发病机制不清楚， 认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。 分分 类类 2、继发性（secondary）气胸：此病发生 机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺 气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。 常见COPD和肺结核，其次见于支气管 哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。月经性 气胸是因为胸膜上有异位子宫内膜，在 月经期可以破裂而发生气胸。 . 分分 类类 l（二）按临床症状轻重分类 l稳定型: 呼吸频率90%;两次呼吸间说话成 句 l不稳定型 分分 类类 l(三)按胸膜破裂的情况分类 闭合性（单纯性 simple）气胸：气胸发生后破损的脏层胸膜 自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力 下降而不复升。 张力性（高压性 tensive）气胸：破裂口呈单向活瓣或活塞 作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭 胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力 暂下降而又很快复升。 交通性（开放性opening）气胸：破口较大，吸气与呼气时空 气可自由进出,胸膜腔抽气后压力无变化。 闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸 胸膜破口自行闭合，胸腔测压：压力增 高；抽气后：压力下降；观察2-3min， 不再回升。 张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸 l破口呈活瓣样阻塞，吸气时开启，呼气 时关闭，引起急性心肺功能衰竭。胸腔 测压：正压；抽气后：暂时负压；观察 数分钟，转为正压。 交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸 l破口持续开启，胸腔测压：零上下；抽 气后：压力暂时下降；观察数分钟，压 力又回到零上下。 临床症状临床症状 l诱因：部分患者有持重物、屏气、剧烈体力 活动等,但多数无明显诱因. l典型症状:突发性胸痛,继之胸闷和呼吸困难 ,并可有刺激性咳嗽. l张力性气胸:精神高度紧张、恐惧、烦躁不 安、 气促、窒息感、紫绀、出汗,并有血压 下降、皮肤湿冷等休克状态,甚至出现意识 不清、呼吸衰竭、昏迷,若不及时抢救往往 引起死亡 临床体征临床体征 l少量气胸无体征 l典型体征有 望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱 。 触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、 气管移位。 叩诊：呈鼓音,心脏浊音区叩不清,肝界叩不出。 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，左侧少量气胸时， Hamman征(气泡破裂音)。这种声音的发生机制 可能因心脏收缩时气体 忽然移动 两层胸膜忽然接触及分离所造成。 胸部胸部X X线检查线检查 l是目前诊断气胸最正确、可靠的方法。 l显示肺被压缩的程度、肺内病变的情况以 及有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。 l典型气胸的X线为肺边缘呈外凸的弧形的细 线条形阴影，阴影以内为压缩的肺组织、 阴影以外为无肺纹理的胸腔气体。 无肺纹理含气区 脏层胸膜线 压缩肺组织 面液平 气胸及液气胸示意图 . . 右侧大量气胸 右侧大量气胸，右 侧肺野为无肺纹理 区，肺组织被压缩 、萎陷至右肺门区 而呈肿块状（）， 心影气管左移 右侧气胸 肺组织被压 缩至内中带 ，外带为无 肺纹理区， 被压缩的肺 组织边缘清 楚 1. 左侧液气胸 2. 左上肺浸润型 肺结核 局部胸膜粘连 2.X2.X线检查时应注意线检查时应注意: : 气胸在何侧气胸在何侧, ,是否双侧是否双侧 受压肺的受压肺的% 肺实质有无病变肺实质有无病变 肋膈角有无积液肋膈角有无积液 气体量的估计气体量的估计 l侧胸壁至肺边缘的距离: 2cm25%，小量气胸 2cm50%，大量气胸 肺尖气胸线至胸腔顶部距离 距离 cm为大量气胸 距离cm为小量气胸 气带与胸廓宽度比 1/435% 1/350% 1/275% 诊诊 断断 l典型自发性气胸根据病史、临床表现、 胸部X线易于诊断。 lCOPD等基础性疾病，原症状突然加重。 l不能用其他原因解释或经处理症状无改 善的呼吸困难。 l诊断性穿刺。 鉴别诊断鉴别诊断 l支气管哮喘与阻塞性肺气肿 l急性心肌梗死 l急性肺栓塞 l肺大疱 l其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝 并发症并发症 l复发性气胸 l脓气胸 l血气胸 l纵隔气肿与皮下气肿 治治 疗疗 治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。 具体措施：内科保守、胸腔排气、 外科手术。 治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发 。 （一）内科保守治疗（一）内科保守治疗 适用于:稳定型小量闭合性气胸 q卧床休息 q吸氧 日吸收1.251.8% q对症：止痛、镇静、镇咳 q治疗原发病 :抗感染、抗结核等 （二）排气疗法（二）排气疗法 1.胸腔穿刺抽气:适用于小量、症状轻的闭 合性气胸。 对症状重、气量多，肺压缩在30%以上者 需行排气治疗。 （二）排气疗法（二）排气疗法 l2.胸腔闭式引流： 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、 肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸 、反复发生的气胸。 胸胸 腔腔 穿穿 刺刺 常规穿刺部位：在患侧锁骨中线第2肋间或腋 前线第45肋间。 方法：在患侧锁骨中线第二肋间用套管置入硅 胶导管，连接在水封瓶（气胸箱）上，当 胸腔压力增高时，通过水封瓶引流排气， 直到引流管不再排气，X线检查证实肺已 完全复张时，将引流管夹住，再观察1-2 天无变化，说明破口已闭合，即可拔管。 （三）化学性胸膜固定术（三）化学性胸膜固定术 适用于拒绝手术的下列患者： 1.持续性或复发性气胸； 2.双侧气胸； 3.合并肺大疱； 4.肺功能不全，不能耐受手术者。 常用硬化剂：多西环素、滑石粉 +NS60100ml注入。 （四）手术治疗（四）手术治疗 适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸 、复发性气胸、张力性气胸引流失败者 、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多 发性肺大疱者。 1.胸腔镜：粘连带烙断术，肺大疱结扎 、肺叶或肺段切除术等。 2.开胸手术：开胸修补破口，肺大疱结 扎、肺叶