肺栓塞2008指南解读课件

2008ESC急性肺栓塞诊治指南 u基本概念 u易患因素 u危险分层 u诊断策略 u溶栓治疗 u抗凝治疗 2008ESC指南 European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 基本概念 u 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞等。 u 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统 或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合 征。 u 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血 管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血 栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 u肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺 组织出血或坏死。 u深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白 、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 （血栓）。 u静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同 一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死 于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例 是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性 肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个 月内复发 临床表现 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。 u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分 层。原因： u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小 ，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或 发病后30天）死亡危险程度密切相关。 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (100bpm 1.5 DVT临床症状 3 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床可能性：低度临床可能性：低度6.06.0 肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声 肺栓塞诊断方法 D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴 性（180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡 u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发 栓塞事件。 u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。 PE治疗：抗凝治疗 u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即 应开始抗凝治疗。(1C) u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A ） PE抗凝治疗 Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0) 3 月 LMWH or UFH 或磺达肝癸 至少5天 (until INR 2) 初始治疗（怀疑PE开始） 长期治疗 急性PE推荐在第一天即启用VKA + PE抗凝治疗方案 常用的抗凝药物 u常用的抗凝药物 u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺 达肝素 u口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静 脉血栓。 普通肝素抗凝治疗 u普通肝素应用指征 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统 清除，不经肾脏代谢）。 u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速 被中和）。 u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普 通肝素。 普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首 剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继 之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝 素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（ APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通 常是1.5倍2.0倍）。 根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药 低分子肝素抗凝治疗 与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝 素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次 （磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体重100 kg) 口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用 肝素。 u对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院 外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老 年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据 国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者 INR宜维持在2.03.0之间 抗凝治疗时程 u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至 少需要3个月。 u如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢 性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无 右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者 应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 。 抗凝治疗时程 u 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术 ）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A） u 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议 抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗 凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗 凝治疗。（1A） u 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A） u 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如 癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C） 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝 急性肺栓塞诊治流程 下腔静脉滤器植入适应证 u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成； 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动 脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此 安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓 形成。 肺栓塞特例 孕妇肺栓塞的诊治 在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高的， D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低 所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的 影响较小，均可用于妊娠患者 推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA抗凝 ，但妊娠结束后可使用VKA 抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月 肺栓塞特例 肿瘤患者肺栓塞治疗 肿瘤是VTE的主要诱发因素