妊娠合并病毒性肝炎_1课件

妊娠合并病毒性肝炎 Hepatitis in Pregnancy 昆明医科大学第一临床学院 妇产科教研室 宋欣燕 Introduction 由多种肝炎病毒引起，以肝实质细 胞变性坏死为主要病变 根据病毒类型分为：甲型、乙型、 丙型、丁型、戊型等，其中乙型肝 炎最常见 乙肝感染高风险地区 我国不同地区矫正的HBsAg携带情况 Introduction 病毒性肝炎是妊娠期肝病及黄疸最 常见原因 妊娠任何时期都有感染的可能 重型肝炎是我国孕产妇死亡的重要 原因之一 妊娠期肝脏的生理变化 l妊娠期肝脏脏 :大小、形态态不变变，组织组织 学正常。 l血清蛋白 l总总蛋白60g/L，白蛋白降低为为主，白/球比值值下 降。 l血清酶活性 lALT和AST多在正常范围围，少数在妊娠晚期稍升高 。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻轻度升高，在妊娠7个 月后可达非孕时时2倍。 l凝血功能检检查查 : 血液处处于高凝状态态。 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期 l代谢增加，肝糖原储备降低， l肝脏负担增加,易使肝炎病情加重，尤其 在妊娠晚期易发生急性肝坏死,危及母儿 生命。 l妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎 。 l妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。 妊娠对病毒性肝炎的影响 分娩期 l疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织 缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。 病毒性肝炎对妊娠的影响（1） 母亲方面: -早期: 妊娠反应加重 -晚期： 妊娠高血压发病率，产后出血 发生率，甚至DIC，母亲死亡 重症肝炎发生率，为非孕妇的66倍 病毒性肝炎对妊娠的影响（2 ） 胎儿方面：下述情况发生率均增加 - 流产、早产 - 死胎、死产 - 新生儿患病率、死亡率 - 胎儿畸形 Diagnosis 可无症状（asymptomatic) 一些非特异性的症状，与非孕期相同， 诊诊断比非孕期困难难 - 恶恶心（ nausea ） - 厌厌食（ anorexia ） - 呕吐 （ vomiting ） - 黄疸（jaundice) - 发热发热 （ fever ） - 肝脏脏大，孕期难难触及 - 病毒血清学（+） - 肝功能异常 病毒性肝炎对妊娠的影响 病毒 种类 传播 威胁 HAV 嗜肝RNA病毒 粪口途径 产妇HAV病毒血 症可感染胎儿 HBV 嗜肝DNA病毒 胎盘传播 直接造成胎儿感染 软产道传播 体液传播 HCV RNA病毒 母婴传播 慢性肝炎、肝癌、 肝硬化 HDV 缺陷性负链 母婴传播少见 与HBV同时或重叠 RNA病毒 感染 HEV RNA病毒 类似HAV 孕妇死亡率高 妊娠合并甲型肝炎（hepatitis A ） RNA virus 为为自限性疾病，不导导致慢性病毒携带带状态态 消化道传传染，不良卫卫生，污污染的水、食物 潜伏期平均28-30天，范围围在15-50天之间间 HAV分布是全球性的，典型的爆发发多见见于人 口密集、卫卫生条件及设设施差的地区 大多数轻轻型，通常没有严严重并发发症，无特异 性 近期接触感染源，应预应预 防性注射免疫球蛋白 妊娠合并甲型肝炎(hepatitis A) 妊娠合并甲肝发发生率about 1/1,000 （USA ） 急性HAV感染不增加不良妊娠结结局的危险险 性 血清标标志物：HAV特异性免疫球蛋白M （IgM ）是急性感染的血清学标记标记 ，而IgG 则则可持续续多年为为阳性 孕期使用灭灭活的疫苗视为视为 安全 没有证证据表明： -birth defect(出生缺陷） -transplacental or perinatal transmission（ 经经胎盘盘或围产围产 期传传播） 妊娠合并乙型肝炎(hepatitis B) HBV: DNA 孕期最常见见的病毒感染，占40-45%。急性 感染后5-10%转变为转变为 慢性携带带者，25%- 30%的携带带者死于相关的远远期后遗遗症 体液（blood, sex)传传播 香港孕妇妇感染率：10 附一院孕妇妇感染率：67 中国发发生率？(乙肝大国，普通人群约约10% ） 妊娠合并乙型肝炎(hepatitis B) 母婴传播途径：宫内传播：5-10% 产时传播：40-60% 产后传播：唾液、乳汁？ 血清标志物：HBsAg, anti-HBc, HBeAg, anti-Hbe, anti-HBs 又称两对半 传播途径传播途径 妊娠合并乙型肝炎(hepatitis B) 新生儿感染病毒上一代传给传给 下一代： HBV的主要传传播途径 - 新生儿感染后不能自行缓缓解，90%成 为为慢性携带带者 不但感染其他人，25%将来发发展为为肝 硬化或肝细细胞癌 如何解读乙肝血清学指标？ HBsAg (-):不会垂直传传播 HBsAg (-) + anti-HBs（+ ） - 曾感染过过,抗原阴转转,产产 生保护护性抗体 - 未感染，但接种疫苗有 效 无垂直传 播危险 如何解读乙肝血清学指标？ HBsAg (+):HBV感染的特异性标标志 +任何2项项抗体 小三阳 10-20%新生儿（+ ） HBsAg (+) + HBeAg (+) HBV复制及传传染 性 +任何1项项抗体 大三阳 90%新生儿（+） HBsAg (-) + HBeAg (-)+任何抗体（+）恢 复期 如何预预防HBV母婴婴垂直传传播？ American CDC & AAP（美国儿科协协会） 推荐如下被动动加主动联动联 合免疫方案： 乙肝免疫球蛋白HBIG 100u IM ，28w)进进行性不明原因的全身瘙 痒, 手掌，脚趾。夜间间睡眠，心理障碍 - 生化指标标：总总胆酸10-100倍（specific) - 转转氨酶中等，AKP normal pregnancy - 20%血清仅仅直接胆红红素黄疸 妊娠期肝内胆汁淤积积症（ ICP） l对母亲影响无生命危险，但较易发生 产后出血 l一般情况好，无消化道症状 l 胎儿影响大(早产，IUFD, 宫内窒息） l产后7-10 天瘙痒改善，6-8周完全消失 l生化指标恢复稍慢 l下次妊娠复发风险 急性脂肪肝 AFLP 急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP) 1 case/10,00015，000 pregnancies 妊娠晚期，初产妇产妇 ，双胎，男胎， PIH 肝细细胞脂肪变变性 与重症肝炎（肝细细胞广泛坏死）、重 度子痫痫前期的HELLP综综合征难难于鉴鉴 别别 急性脂肪肝 AFLP 症状呈渐进性 -恶心，厌食，呕吐，乏力，头痛，不适 -几乎所有病人诉腹痛，弥散或局限于右 上腹，可以剧烈，或同时背痛 -几天后临床出现黄疸 -累积其他脏器如肾，腹水，神经系统症 状 -肝肿大少见 急性脂肪肝 AFLP - ALT ,AST1,000IU/mL） - 胆红红素肯定，通常10mg/dL or less - 凝血功能障碍(DIC) - 尿酸，氨基酸常（肝炎） - 严严重顽顽固性低血糖 - 病毒学检查检查 （-） 药物性肝损伤 药物应用史 无肝炎典型症状 黄疸，转氨酶 皮疹，瘙痒 停药后恢复 治疗 1一般处理 l急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及 维生素饮食。 l有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及 脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电 解质紊乱。 l避免应用可能损害肝功能的药物。 l预防感染。 l防止产后出血。 治疗 2保肝治疗 l补充大量的葡萄糖和多种维生素。 l保肝药物 三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A 、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂 酰胆碱等。 l输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠 正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。 治疗 3.产科处理： l妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对 母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠 。 l妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免 手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠延 期。 治疗 3.产科处理： l分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，备新 鲜血，宫口开