眩晕症的概述课件

眩晕症的概述 西安市中心医院 来长荣 一、定义： 眩晕是一种运动错觉，是指自身或 外界视景旋转感、身体漂浮感和移行感 ，可伴平衡障碍和空间定位障碍。眩晕 是临床常见症状之一，而不是一种独立 的疾病，眩晕涉及前庭神经系统、视觉 系统和本体感觉系统的多感觉综合征， 而三者中前庭神经系统是起主导作用的 。 二、有关解剖及生理 一）前庭神经系统的解剖及生理 ： 前庭神经系统是由前庭感受器 （椭圆囊和球囊内的囊斑、3个半规管 壶腹嵴）、前庭中枢（前庭神经节、前 庭神经核）和前庭神经通路组成，与小 脑、脊髓、植物神经系统、动眼神经系 统、大脑皮层等有着广泛的联系。 （一）前庭感受器： 前庭感受器是前庭神经系统接受外 界信息的部分，是内耳的一部分，属对 称性器官。它由三对半规管（水平半规 管、前、后垂直半规管）及两对前庭囊 （椭圆囊、球囊）组成。 半规管和前庭囊有骨、膜半规 管、前庭囊之分。骨、膜半规管、 前庭囊之间充满外淋巴液，膜半规 管、前庭囊内充满内淋巴液，内、 外淋巴液之间互不相通。 在成分和比重上不相同:内淋巴液K+多，外 淋巴液Na+多；蛋白含量外淋巴含量最高，相当 于脑脊液4倍，内淋巴蛋白含量略低于外淋巴液， 相当于脑脊液的3倍，越高等动物离子含量差异 越大。外淋巴液通过耳蜗导水管与蛛网膜下腔中 的脑脊液互相渗透。 1）骨迷路： 由密质的骨质构成，包括：半规 管、前庭和耳蜗（见图）。 2）膜迷路： 膜迷路由膜性管和膜性囊组成，借纤 维束固定于骨迷路内，分为椭圆囊、球囊 、膜半规管及膜蜗管。椭圆囊，位于前庭 后上部的椭圆囊隐窝中。椭圆囊斑分布有 感觉上皮。后壁有5孔，与3个半规管相通 。球囊位于前庭前下方的球囊隐窝中，球 囊斑分布有感觉上皮。 （见图） 椭圆囊斑和球囊斑感觉上皮构造 相同，由支柱细胞和毛细胞组成，毛 细胞的纤毛上方覆有一层胶体膜名耳 石膜，此膜由多层以碳酸钙结晶为主 的颗粒即耳石和蛋白质凝合而成。（ 见图） 膜半规管借5孔与椭圆囊相通。 膜壶腹内有一横位的镰状隆起名壶腹 嵴。嵴上有高度分化的感觉上皮。由 支柱细胞和毛细胞所组成。毛细胞的 纤毛插入圆顶型的胶体层，后者称终 顶或嵴帽。（见图） 囊斑与壶腹嵴的毛细胞有2型 ：1型毛细胞呈杯状。型毛细胞 呈柱状。每个毛细胞顶端有一根 动纤毛和50110根静纤毛。 动纤毛位于一侧边缘，呈极性排列。外半 规管壶腹嵴的动纤毛向椭圆囊，而前、后半规 管壶腹嵴的动纤毛背离椭圆囊。向动纤毛倾倒 即兴奋，向静纤毛倾倒则抑制。（见图） （3）生理功能 1）半规管： 主要功能是感受角加速度运动的 刺激。6个半规管环的排列：每侧三个 半规管围成的平面基本上互相垂直， 两侧外半规管在同一平面上，一侧前 半规管与对侧的后半规管平行，半规 管平面与眼外肌平面相近。这样可感 受空间任何方向的角加（减）速度。 当头为静止状态时，嵴帽两侧的 液压相等，则嵴帽处于中间位置，在 角加速度作用下膜半规管内的内淋巴 因惰性或惯性作用而产生逆旋转方向 或顺旋转方向的流动，故嵴帽可随内 淋巴液的流动而倾斜移位，继而埋于 嵴帽内的毛细胞的纤毛倾斜移位，而 刺激毛细胞实现机械-电转换功能。 要注明角加（减）速度方向与半规管围城的 平面方向平行则引起半规管兴奋；如果垂直，则 不引起半规管兴奋。另外半规管兴奋与刺激的阈 值也有一定的关系。通过锻炼可提高阈值，如飞 行员、宇航员、芭蕾舞演员等半规管的刺激阈都 较正常人为高。 2）耳石器：椭圆囊和球囊又称耳 石器，主要功能是感受直线加速度的运 动刺激， 当然也接受重力加速度的刺 激。椭圆囊斑略与同侧外半规管平行， 球囊斑略与同侧前半规管平行，二者互 相垂直。故能适应接受各个方向直线加 速度的刺激（亦具有一定的刺激阈值）。 在直线加速度作用下，由于耳石膜 中耳石的比重远大于周围淋巴的比重，其 惰性引起耳石膜发生逆作用力方向的位移 ，引起毛细胞的纤毛的弯曲。从而启动毛 细胞转导过程，耳石器毛细胞的机械-电 转换过程与半规管大致相同。（椭圆囊位觉砂牵引毛 细胞反射性的引起颈、四肢、屈肌收缩、伸肌松弛。而球囊主要影响四肢内收和外展肌 的张力以维持身体平衡。） （二）前庭神经与前庭神经核 1）前庭神经节：位于内耳道底 为双极细胞组成，周围突与壶腹嵴和 囊斑的感觉细胞相联系。中央突组成 前庭神经，经桥脑小脑角进入脑干, 绝大部分纤维止于前庭神经核交换神 经元。而一小部分越过前庭神经核而 终止于小脑。 前庭神经节分为前庭上神经 节和前庭下神经节。前者接受椭 圆囊斑、上、外半规管壶腹嵴的 毛细胞兴奋，而后者接受球囊斑 与后半规管壶腹嵴的毛细胞兴奋 。 （见图） 2）前庭神经核： 位于桥脑和延髓部分，每侧共有 4个，即前庭上核、外核、内核和下 核，接受来自壶腹嵴和囊斑的传入 神经纤维（见图）。 （三）前庭神经通路及神经反应: 前庭神经核发出的2级神经元有下 列纤维投射径路： 1.前庭脊髓束: 与脊髓前角细胞相连。因此，来 自内耳的冲动可引起颈部、躯干和四 肢的肌肉反射。 2.前庭眼束： 上升纤维经内侧纵束到达同 侧和对侧的动眼神经、滑车神经 、外展神经诸核。因而头位改变 可引起双侧眼球反射，与维持眼 肌张力的平衡密切相关 。 3.前庭网状束： 通过脑干的网状结构与自主神经细 胞核群相连，引起自主神经反应，如： 面色苍白、出汗、恶心、呕吐等 4.前庭小脑束： 前庭神经下核大部分纤维经绳状 体上行到达小脑，前庭内核少数纤维 到达小脑，还有前庭终器的纤维绕过 前庭神经核到达小脑。小脑可通过传 出通路对眼外肌、颈部、躯干和四肢 肌肉的反射运动和肌张力调节，纠正 偏差，维持平衡。 5.前庭神经到大脑皮层的通路 尚未确定，大脑皮层的前庭中枢在 颞叶，可能在听皮层附近。 前庭神经系统主要生理功能 是维持姿势平衡。在静止状态下 两侧前庭系不断向同侧的神经核 （内、外、上、下核）对称性的 发送等值的神经冲动，经过一系 列复杂的姿势反射，维持人体的 平衡。 当前庭系统和中枢系统关系 过程中的任何部位受到生理性刺 激，特别是病理性因素的影响， 都可能使运动信息发生的对称性 或均衡性遭到破坏，其结果客观 上表现为平衡紊乱，主观上则感 觉到眩晕。 由于前庭神经核与眼运动核 、脊髓前角运动元、小脑、脑干 网状结构以及大脑皮层有着广泛 而复杂的联系。当前庭感受器受 到刺激后，通过各级中枢联系可 引起眩晕、眼震、平衡失调、倾 倒以及自主神经反应。 当前庭发生疾病的时候可 以出现上述症状。（眩晕时倾倒的方 向与眩晕的方向相反，与嵴帽的倾斜及内淋巴流 动或眼震的慢向一致。眼震的快相是发自运动中 枢对慢相的纠正运动。）病变发生在前 庭神经核以下可产生以上全部 前庭异常反应，称前庭反应协 调。 如果病变发生在前庭神 经核以上，则很难使所有的 传导束都受到影响，故可出 现一部分前庭反应，而另一 部分前庭反应仍保持正常称 前庭反应分离。 这种情况对前庭神经系统 病变的定位诊断很有帮助，成 为临床诊断前庭疾病的主要根 据和观察项目。（见图） 二）脑的血液供应 （一）大脑的血液供应： 脑的血液源于颈内动脉和椎-基底 动脉，前者形成大脑前动脉和大脑中动 脉，椎-基底动脉形成大脑后动脉，在 脑底借交通支构成脑底动脉环，分别供 应大脑前、中、后部。 （见图） （二）椎-基底动脉系统： （又称后循环） 由椎动脉、基底动脉、大脑后动 脉及其各级分支组成，主要分支供应 脑干、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑 等。（见图） 迷路动脉85%源于小脑前下动 脉，15%源于基底动脉或椎动脉供 应前庭迷路和听迷路。（见图） 这些血管发生病变时，则导 致大脑、脑干、小脑及前庭功能 受损发生眩晕、平衡失调和空间 定位障碍。 能引起“眩晕”的疾病有资料显 示不下70种，其中较常见的不足10 种，一般临床医师遇到眩晕症患者， 最常想到的是梅尼埃病，但随着人 类平均寿命的延长，已开始序位于 脑血管病。 尽管影像学及声像学的快速进 展，有助于对眩晕病的认识不断的 深入，但由于眩晕病涉及的学科多 ，诊断的手段还不能满足实际的需 要，再加上目前分科又细，影响了 临床医师对眩晕病的普及认识，所 以对眩晕病的诊断还存在着不少的 困难。 尽管不少患者有了详细的病 史资料，有了必要的检查，也有 了多科的会诊，最后仍难明确诊 断。 临床上习惯按病变所在的位 置划分为周围性与中枢性眩晕及 全身性疾病所致的眩晕。 三、周围性眩晕 （前庭神经和前庭末稍疾病性眩晕 ） 眩晕的特征： 1.眩晕为突发性眩晕，持续时 间短暂，可自然缓解和恢复，但常 反复发作。 2.眩晕程度剧烈，伴波动性耳 鸣、耳聋以及恶心呕吐，血压下降 等植物神经症状。而无意识障碍和 其它颅神经等系统受损症状。 3.自发性眼震为旋转水平性 。 初期眼震向患侧，后转 向健侧。眼震与旋转方向一致，有 疲劳性。 4.变温试验很少有优势偏向 。 （一）梅尼埃病： 梅尼埃病是一种特发性内耳 病，基本病理改变为膜迷路积水， 临床表现为反复发作的旋转性眩 晕，感音神经性耳聋、耳鸣和耳 胀满感、间歇期无眩晕发作。 1861年Meniere首先报道内耳 出血的患者出现眩晕、耳鸣、耳 聋症状而命名的，多见于青壮年， 一般单耳发病，病因及发病机制 迄今不明。 1.眩晕为突发性的剧烈的 旋转性眩晕、睁眼与转头时加 重，神志清醒，持续数十分钟 或数小时自然缓解。 2.耳聋：属感音神经性聋 ，波动性，早期低频下降。（ Lermoyez综合症） 3.耳鸣：初期为持续性低调 吹风声，久之为高调蝉鸣或汽笛 声。 4.耳胀满感，发作期患耳胀 满感，压迫感，可伴有恶心、呕 吐、面色苍白等自主神经反射症 状。 5.检查： 耳镜检查鼓膜正常，声阻抗 测试鼓室压图正常。咽鼓管功能正 常。 听力检查：呈低频感音神经 性聋渐久可呈平坦型或下降型听力 曲线。 前庭功能检查发作期有节律 整齐、强度不一，初向患侧继向健 侧的水平性或旋转水平性眼震。间 歇期自发或诱发前庭功能正常。多 次复发后患侧前庭功能减退或完全 消失。 甘油试验多为阳性。 2006 年贵阳会议制订的“梅 尼埃病诊断依据和可疑诊断依据” 如下: 1诊断依据 ： 发作性旋转性眩晕2次或2 次以上，每次持续20分钟至数小时。 常伴自主神经紊乱和平衡障碍。无意 识丧失。 波动性听力损失，早期多 为低频听力损失，随病情进展听力损 失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音 神经性听力损失，可出现听觉重振现 象。 伴有耳鸣和（或）耳胀满 感。 前庭功能检查：可有自发性眼 震和（或）前庭功能异常。 排 除其他疾病引起的眩 晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路 炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕 、突发性聋、椎基底动脉供血不足和 颅内占位性病变等。 2.可疑诊断（梅尼埃病待诊）： 仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音 神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。 发作性眩晕2次或2次以上，每 次持续20min至数小时。听力正常，不伴耳 鸣及耳胀满感。 波动性低频感音神经性听力损 失。可出现重振现象。无明显眩晕发作。 符合以上任何一条为可疑诊断。对于 可疑诊断者根据条件可进一步行甘油试验 、耳蜗电图、耳声发射及前庭功能检查。 （二）良性阵发性位置性眩晕 本病为周围性眩晕最常见的疾病 之一，是由体位变化而诱发症状的前 庭半规管疾病。 良性阵发性位置性眩晕是由 多种病因引起的一种综合症。临 床表现为头部运动在某一特定头 位时诱发短暂的眩晕伴眼震、甚 至恶心呕吐，为椭圆囊耳石脱落 后半规管中或其壶腹嵴顶引起， 外半规管和前半规管亦可受累。 临床表现： 发病突然，病人在头位变化时出现强 烈的旋转性眩晕伴眼震、恶心、呕吐。症 状发生于坐位躺下，或者从躺卧位至坐位 时，或出现于在床上翻身时。患者常可察 觉在向某一头位侧身时出现眩晕。常在睡 眠中因眩晕发作而惊醒。意识清楚，持续 时间不超过1分钟。一般无耳蜗症状，有变 位性眼震，是一种愈后良好的自限性疾病 。 （三）前庭神经炎： 半数以上病人有呼吸道感染史 。本病与病毒感染有关，也可能是 多发性颅神经炎的一种表现，无耳 蜗损害，可自愈。 临床表现 1.前躯性上感病史。 2.突发重度旋转性眩晕，头动即 加剧眩晕，有明显的平衡障碍，可伴 恶心、呕吐。 3.早期可见水平或水平旋转性眼 震，多指向健侧。 4.无耳鸣和听力障碍及其它 颅神经受损表现。 5.急性发作后，眩晕和平衡 障碍逐渐减轻，但症状要持续数 周或数月以上。 6.前庭功能检查：患侧半规 管轻瘫或麻痹，部分前庭功能可 恢复正常。 （四）药物性眩晕 很多药物可引起眩晕，其中以庆 大霉素，链霉素等氨基糖甙类抗生素 尤为重要。 临床表现 1.耳聋：可发生于用药期间，也 可发生于停药后发现有复听和听力疲 劳现象，为双侧性。 2.耳鸣：早期为高音调，间歇性 ，后发展为持续性。 3.眩晕、平衡障碍。 4.其它：早期可有面部及手足麻 木感。 预防 1.尽量用疗效相似的抗生素代 替耳毒性抗生素。 2.有家族性耳毒性药物中毒史 者，本人要慎用或不用耳毒性药物 。 3.儿童、特别是还不会讲话的 婴幼儿慎用或禁用。 4.肾功能不全者慎用。 5.已有耳聋和眩晕者慎用。 6.用药后出现头晕、耳鸣、 口唇及面部麻木感、蚁行感者， 应立即停药。 （五）突发性聋眩晕 1.突然发生的原因不明的听 力下降，可在瞬间几小时内发生 ，多为单侧性，其程度从轻度到 全聋的感音神经性聋，往往剧烈 的眩晕可掩盖耳聋症状。 2.耳鸣多在耳聋前数小时出 现。 3.眩晕：可与耳鸣、耳聋同 时发生，也可在突聋后数小时或 数日后发生，但不反复发作。 4.有自发性眼震。 （六）迷路炎性眩晕 迷路炎是细菌或病毒感染引起的 内耳炎症，表现为眩晕、平衡失调、 听力下降、耳鸣和耳流脓。 临床表现 1.局限性迷路炎又称迷路瘘管，多 由胆脂瘤型和骨疡性中耳炎破坏骨迷路 ，致膜迷路所致。以水平半规管瘘管多 见，眩晕较轻。多在压耳屏出现剧烈的 眩晕、眼震和平衡障碍，听力减退和中 耳炎病变程度一致。眼震指向患侧，水 平旋转性，前庭功能正常或亢进。 2.浆液性迷路炎： 眩晕较重，伴恶心、呕吐及平 衡失调。听力明显减退。自发性眼 震快相向患侧。病变加重后转向健 侧。前庭功能亢进抑制消失。 3.化脓性迷路炎： 严重眩晕，恶心、呕吐及平衡失 调。耳鸣，听力急剧下降至全聋。眼 震快相向健侧。前庭功能消失。 （七）外淋巴瘘 外淋巴瘘是指因某种原因导 致圆窗膜、卵圆窗膜破裂，使外 淋巴漏到中耳，引起感音神经性 耳聋、耳鸣、眩晕及平衡失调等 症状的疾病。先天性、医源性、 外伤、剧烈运动、抬重物、炎症 等可引起本病。 临床表现 1.耳聋：在头外伤、体力劳动、 弯腰抬重物、剧烈运动时等颅内压突 然升高出现的突发性耳聋，多累及一 耳。 2.耳鸣：在颅内压急剧变化时， 耳鸣性质可发生变化。 3.眩晕：旋转性或强浮动性眩晕 ，数日后眩晕减轻，但平衡失调，出 现位置性或变位性眼震。 （八）创伤性眩晕 眩晕是头颈部外伤后常见症状 之一，迷路、前庭神经、脑干或小 脑、颈部外伤可引起各种各样的眩 晕。 1.前庭损害：颞骨横行骨折至内 耳破坏性损伤。外伤后有强烈的耳蜗 和前庭症状，有向患侧倾倒现象，眼 震方向向健侧。 2.创伤后综合征：即脑震荡后综 合征，出现眩晕、头晕、失平衡、情 绪不稳定、失眠、注意力不集中。 3.外伤后耳石性眩晕：可出 现良性阵发性位置性眩晕。 4.迷路震荡：颅脑外伤后立 即出现头晕、耳聋、耳鸣及旋转 性眩晕，平衡失调，头部活动时 加重。症状持续数天。 5.外伤性外淋巴瘘； 6.气压性内耳损伤、耳内胀 满感，一过性旋转性眩晕、耳鸣 ，持续数秒至数小时。 7.甩辫子损伤：颈部急剧转 动时出现耳鸣、良性阵发性位置 性眩晕、听力正常。 四、前庭中枢性眩晕 前庭中枢性眩晕是由血管性 和非血管性因素引起。非血管性 是指很多颅内肿瘤如后颅窝肿瘤 、小脑肿瘤、脑干肿瘤，因刺激 、压迫以及侵犯破坏第八对颅神 经、前庭神经及其中枢通路时则 引起眩晕及平衡障碍。 眩晕特点： 1.发病较慢，眩晕可为旋转性 或非旋转性，持续时间长（数天、数 周、数月）程度不一，一般较轻，可 进行性加重。与头和身体变动无关。 2.可无耳部症状，植物神经反应 的程度与旋晕不相协调。 3.可有意识障碍，多伴有其他 颅神经、大脑、脑干、小脑病损的 表现。 4.常伴有多种类型的眼震，自 发性眼震粗大，为垂直性或斜行性 ，也可为无快慢相的摆动性，持续 久，程度不一，方向多变，甚至呈 双相性，无疲劳性。变温试验有向 患侧优势偏向。 （一）听神经瘤性眩晕 可归周围性眩晕，因瘤体在前庭神 经上，未在前庭神经核及核以上。 临床表现 1.进行性耳鸣、听力下降。纯音 测听呈感音神经性聋，语言识辨率下 降，脑干电反应波消失或异常、潜 伏期延常，双耳潜伏期差0.4毫秒， 2.眩晕或突发性耳聋可为首发症状 。 3.早期可出现位听神经症状，肿 瘤2.5cm时，出现邻近神经压迫症状 。 4.前庭功能检查可出现半规管轻 瘫或麻痹。 5.确诊诊断依靠影像学检查。 （磁共振） （二）后循环缺血 1.定义： 后循环缺血是指：后循环短暂性 脑缺血发作（TLA）和脑梗死，其同义 词包括椎-基底动脉系统缺血、椎-基 底动脉疾病和椎-基底动脉血栓栓塞性 疾病等。国际疾病分类中已不再使用 椎-基底动脉供血不足（VBI）的概念 而用后循环缺血概念来替代。（缺血性 脑血管病中有20%是由后循环缺血引起的。） 2.常见病因 动脉粥样硬化 栓子脱落 锁骨下动脉盗血综合症：由于 椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞 ，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流 （见图）。 高危因素：年龄（50岁以上 ）、性别等不可调节的因素、个人 生活方式、高血压、高血脂、糖尿 病等病变。 颈椎骨质增生骨赘压迫椎动 脉很少引起后循环缺血，行动态血 管造影很少发现病理性改变。 3.临床表现 后循环缺血的临床表现主要是 反复发作的TLA和卒中，表现为与缺 血部位相关的一系列症状和体征的 组合，极少引起单个症状。 由于脑干是主要的神经活动 部位，颅神经、网状上行激活系 统和重要的上下行传导束在其间 通过，因此一旦出现后循环血管 损坏或者缺血就会出现各种复杂 的临床表现。 双侧或者单侧运动和感觉障 碍、共济