感染性心内膜炎教案课件_1

亚急性感染性心内膜炎 心内科 1 定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指微生物直 接感染并损伤心内膜或瓣膜面，伴赘生物形成，赘 生物脱落导致循环系统栓塞，甚至迁移性脓肿。 2 流行病调查 多见于青年男性有基础心脏病如风心病、先心 病等的患者。发病率约为每年1.74.2例/105 人，约占住院患者的1，其中亚急性感染性心 内膜炎约占2/3。 3 分类 根据病程： 亚急性（3个月，以草绿色链球菌或肠球菌常 见，中毒症状轻，感染迁移少见，自然史一般 6个月） 急性（3个月，以金葡菌感染多见，中毒症状 明显，病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 ，感染迁移多见，若不治疗，病人多在6-8周内 死亡） 4 亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 病程 原有心脏情况 病原体 起病情况 全身毒血情况 临床表现 血培养 3个月 器质性心脏病 毒力较弱，草绿色链球菌常见 隐匿缓慢 较轻 较轻，发热、脾大、心脏杂音 改变、栓塞 常需多次培养 3个月 正常或有器质性心脏病 毒力强，金黄色葡萄球菌常见 急剧 严重 败血症，出血点、栓塞出现早 易获阳性 亚急性与急性感染性心内膜炎鉴别要点： 5 草绿色链球菌金黄色葡萄球菌 6 病原学 自体瓣膜心内膜炎的病原体目前仍以链球菌科多 见，约占总数60%80%，其中草绿色链球菌占30% 40%，其次为金黄色葡萄球菌，占10%27%。 PVE者中，早期发病者（手术后2月）以葡萄球 菌属、革兰阴性杆菌、真菌（主要为念珠菌属） 多见；而术后24月以上者，其病原体与自身瓣 膜心内膜炎者相仿，但由葡萄球菌所致病例中， 凝固酶阴性葡萄球菌多见。 IVDA者中，金黄色葡萄球菌占病原菌的50%70% ，占右心心内膜炎病原菌的70%，但若为左心感染 则仍以草绿色链球菌、肠球菌多见；同时，IVDA 的患者2种细菌以上的混合感染较多见。 9 自身瓣膜心内膜炎心瓣膜修复术等心血管手术静脉药瘾者 链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 其他链球菌 葡萄球菌 凝固酶阳性 凝固酶阴性 革兰阴性杆菌 真菌 混合感染 培养阴性 早期（术后2月） 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 真菌 迟发（术后2月） 表皮葡萄球菌 草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 右心心内膜炎 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 左心心内膜炎 草绿色链球菌 肠球菌 沙雷菌属 铜绿假单胞菌 真菌 混合感染 根据感染部位、途径及病原体分类 10 自体瓣膜心内膜炎 （native valve endocarditis，NVE ） 11 发病机制 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 总结“三要素” 心脏或大血管内膜易损部位 菌血症 病原微生物感染 12 菌血症 常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操 作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气 管镜等器械检查 静脉药物成瘾者 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关 13 赘生物的构成 内层：最厚，有红、白细胞，血小板、纤维蛋白 、胶原纤维、细菌和坏死组织 中层：只含细菌 外层：纤维蛋白和少量细菌 14 微生物感染 心内感染和局部 扩散 赘生物碎片 脱落致栓塞 血源性播散免疫系统激活 瓣叶及瓣 环受损 心肌和或传 导组织受损 细菌性的动脉瘤 转移性脓肿 细胞免疫体液免疫 15 临床表现 发热 体温多数超过38，热型可不规则或低热。由于 抗生素使用不当及高龄患者增加，约5%12%患者 可无发热。 心脏杂音 新杂音出现或原有杂音强度和性质发生变化。约 80%85%的患者可闻及瓣膜损伤反流性杂音。但仍 有15%病例初次检查无杂音，尤其是原来无心脏病 者和右心内膜炎者。 16 心功能不全 部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重 。 杵状指（趾）约1/3患者在发病12个月以后出 现，近年来已明显减少。 动脉栓塞 栓塞可发生在机体的任何部位。主要累及脑、心 、脾、肾、肠系膜和四肢等体循环动脉栓塞部位 。 17 周围体征多为非特异性 血管征象： 甲下出血、瘀斑及Janeway斑 免疫征象： Osler结节及Roth斑 Janeway斑 Osler结节 Roth斑 甲下出血 18 感染的非特异症状 脾大 约1550病程6周的患者 贫血 由于感染抑制骨髓所致，多见于亚急性者 ，多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。 19 并发症 心脏 心力衰竭心肌脓肿急性心肌梗死化脓 性心包炎心肌炎。 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性 脑病脑脓肿化脓性脑膜炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死免疫复合物所致局灶 性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿 20 实验室检查 常规检验 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提 示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性 肾小球性肾炎。 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 ，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核 左移。红细胞沉降率升高。 免疫学检查 25的患者有高丙种球蛋白血症。80的患者出 现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者 中50类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于 弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失 。 21 血培养 诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。 由于心内膜炎患者存在持续的菌血症，血培养可 在24h内，于不同部位静脉抽血34次，每次至少 10ml，包括需氧与厌氧培养。如培养后4872h内 无细菌生长，应继续培养14h21h，避免生长缓 慢的细菌被漏诊。 在拟诊心内膜炎前已使用抗菌药的患者，血培养 常呈阴性，该类患者若无显著毒血症表现及心功 能不全等并发症时可考虑暂停抗菌治疗24d后再 抽取血培养，以明确病原学诊断。 HACEK、布鲁杆菌等需用特殊培养基，以提高检出 率。 22 其他检查 心电图 急性心肌梗死 房室、室内传导阻滞提示：主动脉瓣环或室间隔 脓肿 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 肺淤血或肺水肿征提示左心衰竭 主动脉增宽提示主动脉细菌性动脉瘤 细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断 CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断 23 超声心动图 经胸超声检查可检出5075的赘生物，赘生 物10mm时，易发生动脉栓塞。 经食管超声可检出5mm的赘生物，感染治愈后， 赘生物可持续存在。 IE的心内并发症：瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱 索断裂、瓣周脓肿、心包积液等。 24 Duke诊断标准 1994年Durack等提出IE诊断新标准（即Duke标准 ），Duke诊断标准确诊需同时满足其病理学标准 和临床标准。 病理学标准包括：由赘生物组织学检查和培养、 心脏内脓肿培养获病原菌，病理学检查可见心内 脓肿及赘生物，并经组织学检查确证为活动性心 内膜炎。 临床标准需符合：2条主要标准或1条主要标准和3 条次要标准或5条次要标准。 25 主要标准次要标准 1.血培养阳性 A.2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 草绿色链球菌、牛链球菌 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶 B.持续血培养阳性 间隔12h，2次血培养阳性 连续3次，或4次血培养中大多数为阳性（每 次间隔大于1h） 2.累及心内膜的证据 A.超声心动图提示感染性心内膜炎 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中 的漂浮物，而又无其他解剖解释 脓肿 人工瓣膜出现新的裂痕 B.新出现的瓣膜反流 1.心脏易患因素，注射吸毒 2.发热：T38 3.血管表现：主要动脉栓塞 ，化脓性肺梗死，细菌性动 脉瘤，颅内出血，结膜出血 ，Janeway斑 4.免疫表现：肾小球肾炎， Osler结节，Roth点，类风湿 因子阳性 5.微生物学证据：血培养阳 性，但不符合主要诊断标准 要求 6.超声心动图发现：与心内 膜炎类似，但尚不符合上述 主要标准 26 2000年对Duke大学Li等对Duke诊断标准有所修正 ，次要标准中增加了以下部分： 易感条件：基础心脏病、心脏手术、心导管术、 经导管介入治疗、中心静脉置管 出现的脾肿大，杵状指，瘀点、瘀斑 血沉上升至正常上限的1.5倍 C-反应蛋白增高100ml/L 镜下血尿 对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现 修正的Duke标准使其诊断的敏感性上升，而特异 性并无改变。 27 主要标准次要标准 1.血培养阳性 A.2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 草绿色链球菌、牛链球菌，HACEK型 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶 B.持续血培养阳性 间隔12h，2次血培养阳性，同一微生物 连续3次，或4次血培养中大多数为阳性，同 一微生物（第一次与最后一次间隔大于1h） 2.累及心内膜的证据 A.超声心动图提示感染性心内膜炎 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中 的漂浮物，而又无其他解剖解释 脓肿 人工瓣膜出现新的裂痕 B.新出现的瓣膜反流 1.易患体质，心脏易患因素 ，或注射吸毒 2.发热：T38 3.血管表现：主要动脉栓塞 ，化脓性肺梗死，细菌性动 脉瘤，颅内出血，结膜出血 ，Janeway斑 4.免疫表现：肾小球肾炎， Osler结节，Roth点，类风湿 因子阳性 5.微生物学证据：血培养阳 性，但不符合主要诊断标准 要求，或心内膜炎病原血清 学试验阳性 6.超声心动图发现：与心内 膜炎类似，但尚不符合上述 主要标准 28 在临床实践中，能完全符合Duke确诊标准者不多 ，通常将不完全符合确诊标准，但又不能排除此 诊断的IE可疑患者（满足1项主要标准+1项次要标 准或3项次要标准）也按IE治疗。 29 治疗 抗微生物药物治疗 外科治疗 30 IE治疗目的： 彻底的清除病原菌。 IE治疗难点： 由于感染性心内膜炎赘生物上的细菌被纤维蛋白 层所覆盖，赘生物内又无血管分布，阻止了吞噬 细胞的进入，为其内细菌的生存、繁殖起了庇护 作用，也使患者自身防御功能难以发挥作用。 IE治疗原则： 治疗感染性心内膜炎应首选能透过赘生物基质、 杀菌能力很强的抗菌药物。必须采用足剂量、高 浓度、长疗程、单一或联合用药的治疗原则，方 能达到杀灭细菌，减少复发，彻底根治的目的。 31 抗微生物药物治疗 早期应用，在连续送35次血培养后即可开始治疗 充分用药，选用杀菌抗生素，大剂量（血清杀菌滴 度1：16，至少1：8 ，使有效杀菌浓度68倍以 上）和长疗程（至少46周以上，或退热2周，连 续血培养23次阴性；对于症状持续3个月以上、 心肌脓肿或其他并发症者，建议治疗6个月） 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 病原微生物不明时经验性用药，急性者选用针对金 黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广 谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括 肠球菌）的抗生素 已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物 的敏感程度针对性用药。 32 病原体宜选药物可选药物 草绿色链球菌 金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯 唑西林敏感 甲氧西林或苯 唑西林耐药 肠球菌属 肠杆菌科或铜绿 假单胞菌 念珠菌属等真菌 青霉素+庆大霉素等氨 基糖苷类 苯唑西林庆大霉素等 氨基糖苷类 万古霉素或去甲万古霉 素+磷霉素钠 青霉素或氨苄西林+庆 大霉素等氨基糖苷类 哌拉西林+庆大霉素等 氨基糖苷类 两性霉素B氟胞嘧啶 头孢噻吩或头孢唑啉+庆大霉素等 氨基糖苷类 头孢噻吩或头孢唑啉+庆大霉素等 氨基糖苷类或磷霉素钠+氨基糖苷 类 万古霉素或去甲万古霉素+利福平 万古霉素或去甲万古霉素（联合 用药） 万古霉素或去甲万古霉素+庆大霉 素等氨基糖苷类 第三代头孢菌素或内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类 33 备注： 有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类， 可选用万古霉素或去甲万古霉素，如联合万古霉 素+氨基糖苷类，应监测两药的血药浓度，联合不 宜2周，用药期间应密切随访肾、耳毒性。 34 外科手术指证 急性主动脉瓣反流所致心衰者。 急性二尖瓣反流所致心衰者。 尽管积极抗生素治疗情况下，菌血症和发热持续8 天以上。 脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘 引起异常交通的征象表明局部感染扩散时。 不容易治愈（如真菌、布鲁菌和Q热病原体）或对 心脏结构破坏力大的病原微生物感染时。 如果二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体 积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽 早手术治疗。 右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣 赘生物20mm时，必须手术治疗。 35 人工瓣膜心内膜炎 （prosthetic valve endocarditis，PVE） 36 分类 根据术后发病时间： 早期(人工瓣膜置换术术后60天，常见急性暴发 性起病，致病菌约1/2为葡萄球菌；表皮葡萄球菌明 显多于金黄色葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真 菌；病死率约为4080） 晚期（人工瓣膜置换术术后60天，多为亚急性表 现，以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主； 其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见；其他有革 兰阴性杆菌和真菌；病死率约为2040） 37 临床表现及体征 同前 最常累及主动脉瓣，除赘生物形成外，常 致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏