脊柱关节炎诊断及治疗进展课件

脊柱关节炎的诊断 及治疗进展 解放军总医院风湿科 张江林 讲述要点 n脊柱关节炎的概念 n脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系 n诊断标准的进展 n治疗指南的询证医学证据 脊柱关节炎的概念 血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs） ，2005年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多 系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、 关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现 ：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑 病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、 心脏传导系统和肺尖损害等 TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用 遗传遗传 学 动动物模 型 人体病理学 炎症 破坏 重塑 临临床研 究 概念验证试验验证试验 脊柱关节节病： 细细胞学和分子 学病理机制 AS诊断标准(1984,纽约) n下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息 后不缓解 n腰椎活动受限 n扩胸度减少 n双侧骶髂关节炎24级,单侧34级 肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项 脊柱关节病的分类标准(ESSG) 主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性 2.下肢的滑膜炎 次要标准:1.阳性家族史 2.银屑病 3.炎性肠病 4.交替性臀部疼痛 5.肌腱端病 6.急性腹泻 7.尿道炎 8.骶髂关节炎 主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87% 脊柱关节病的Amor分类标准（1） (1) 夜间腰背痛或晨僵 (1分) (2) 非对称性少关节炎(2分) (3) 臀区痛 (单侧1分，双侧2分) (4) 腊肠样指(趾) (2分) (5) 足跟痛或肯定肌腱端炎 (2分) (6) 虹膜炎 (2分) (7) 关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻 (1分) 脊柱关节病的Amor分类标准（2） (8) 关节炎伴 (或不伴) 一月前非淋菌性尿道炎 (1分) (9) 有银屑病或龟头炎或炎性肠病 (2分) (10) 骶髂关节炎X线：单侧级以上，双侧级以上 (3分) (11) HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或 赖特综合征家族史 (2分) (12) 对NSAIDs治疗反应好 (2分) 以上积分满6分则可诊断SpAs 确诊延迟57年 目前关于中轴SpA的定义 X线前期或非X线期 X线期 ASAS诊断中轴SpA的新标准 腰背痛3个月以上, 起病年龄3个月，发生60%的患者需每日服药 1.Department of Rheumatology,et al. British Journal of Rheumatology. 1997(36):766-771。 AS长期慢性病程中80%的患者症状持续，60%的患者 需要每日服药 迄今为止仍无一种根治AS的特效药 这决定了AS的治疗必然是一个长期的过程 选用合适的有效药物是保证AS患者获得长期治疗的关键 黄烽等. 强直性脊柱炎. 2011:213. 与柳氮磺吡啶啶相比，依那西普在第2周达到 ASAS20缓缓解比例即有显显著提高 * * * * * *P4或BASDAI1.5） 减量组（n=53） 标准剂量组（n=83） 自基线时间（月） 比例（%） 减量/标准剂量组的风险比（HR） HR(95% CI) = 1.25(0.48; 2.28) P值 = 0.478 两组患者治疗至2年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优 Zavada J et al. Poster SAT0250. Presented at EULAR 2015. 无不良事件生存期 （任何不良事件） 减量组（n=53） 标准剂量组（n=83） 自基线时间（月） 比例（%） 减量/标准剂量组的风险比（HR） HR(95% CI) = 0.61(0.31; 1.19) P值 = 0.148 两组患者治疗2年期间的临床情况相当，但减量 组费用显著降低 Zavada J et al. Poster SAT0250. Presented at EULAR 2015. 参数 标准剂量组（n=83 ） 减量组（n=53）P值 2年期间的BASDAI AUC1.821.660.413 2年期间的CRP AUC6.595.160.338 2年时的BASFI改变0.210.180.690 EuroQoL AUC0.770.770.491 抗TNF治疗每年费用，1200078050.001 AUC，曲线下面积 EuroQoL, EQ-5D(欧洲五维度量表) 来源于BASDAI和BASFI AS患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关 BASDAIBASFI PSQIr=0.697, p0.001r=0.582, p0.001 抑郁r=0.336, p=0.009r=0.363, p=0.004 焦虑r=0.413, p0.001r=0.375, p=0.003 疲乏r=0.592, p0.001r=0.506, p0.001 ASQoLr=0.654, p0.001r=0.665, p0.001 Ates A et al. Abstract FRI0202. Presented at EULAR 2015. 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） AS对患者的经济影响，不应仅着眼于支出 n背景：AS显著影响受雇患者的工作表现，导致雇主和社会的经济 损失 n目的：评估接受或未接受抗TNF治疗AS患者的薪金增长情况 Deodhar A et al. Poster SAT0237. Presented at EULAR 2015. 美国商业 理赔数据库 （覆盖82家财 富500强员工 ） 确诊AS患者 研究期间年龄为 18-64岁 研究期间受雇工 作并有薪金信息 TNFi治疗组（n=223） 非TNFi治疗组（n=419） 评估5年期间的薪金增长率 接受抗TNF治疗患者的每年薪金增长率显著更高 n两组的每年薪金增长率存在显著差异（p=0.0047） n5年随访结束时，接受抗TNF治疗患者的累积薪金增长 显著高于未接受TNF治疗患者（27.8% vs. 17.9%） Deodhar A et al. Poster SAT0237. Presented at EULAR 2015. 时间（年） 预测薪金增长比例% TNFi治疗 非TNFi治疗 合并抑郁或焦虑，显著影响AS的长期抗TNF治疗 Lie M et al. Session OP0289. Presented at EULAR 2015. 至3年的抗TNF治疗持续时间 未发生抑郁/焦虑 发生抑郁/焦虑 时间（ 年） 生存率 合并抑郁/焦虑是抗TNF治疗AS无效导致停药的首要原因 HRP值 抑郁/焦虑 vs. 无抑郁/焦虑 2.39（1.41-4.05）0.001 年龄（每10岁）1.22（1.01-1.47）0.040 性别 vs. 女0.70（0.44-1.13）0.146 葡萄膜炎 vs. 无葡萄膜炎 0.53（0.29-0.95）0.034 已婚/固定伴侣 vs. 无伴侣1.76（1.05-2.94）0.033 教育程度0.027 10-12年 vs. 9年0.48（0.28-0.81）0.006 12年 vs. 9年0.45（0.24-0.83）0.011 Lie M et al. Session OP0289. Presented at EULAR 2015. ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织 NSAIDs 中轴疾