脑出血的治疗课件

脑出血的治疗 南华附三 胡双武 定义 指原发性非外伤性脑实质内出血 。 绝大多数脑出血是由高血压伴发 脑小动脉病变，在血压骤升时破 裂所致，称为高血压性脑出血。 脑血管疾病的流行现状与发展趋势 全国每年新发脑卒中约 200万人，每年死于脑 血管病约150万人，存 活的患者数（包括已痊 愈者）600-700万。 脑血管病是致残率很高 的疾病。其中重度致残 者约占40. 脑出血占20-30%， 急性期病死率为30- 40% 病因与发病机制 脑出血最常见和最主要的原因是高血压 脑动脉硬化。约占非外伤性脑出血的60 。 长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性 ，血管壁张力丧失并有纤维素性变性， 产生局部扩张，当血压骤升时，动脉破 裂引起出血。 高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远 端脑组织缺血、缺氧、坏死，发生出血 。 其他原因：动静脉畸形，动脉 瘤，动脉粥样硬化、血液病、 抗凝或溶栓治疗、脑底异常血 管网病、结节性多动脉炎、脑 动脉淀粉样变性。恶性肿瘤迅 速生长破坏血管等。 豆纹动脉供血区出血最常见，其外侧支被称为出血动脉 。 临床表现 1、一般表现：50-70岁，急性起病，男性 多于女性，高血压病史，情绪激动或活动 时。 2、数分钟至数小时达高峰。 3、头痛、呕吐、不同程度的意识障碍， 10%的病人有抽搐。 局限性定位表现 取决于出血量和出血部位。 1、基底节区。累及内囊，又称内囊出血。其中豆 状核出血最多，约占脑出血60，丘脑出血约 占10。 累及部位不同可有不同症状 内囊前肢：出血量大影响额叶皮层，可有凝视 障碍，主侧半球可有失语。 内囊后肢：三偏症 丘脑：易波及下丘脑及脑干网状结构，意识障 碍重。上视不能，感觉障碍重于运动障碍。 2、脑叶约占脑出血10。顶叶最常见，以 后依次为颞、枕、额叶。全脑症状可有头 痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。局 灶症状：顶叶、颞叶、枕叶、额叶。 脑桥出血 约占脑出血10。 病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之 间。出血量5ml时, 可昏迷，双面瘫及四肢瘫， 双瞳孔缩小，中枢性高热。 小脑出血 约占脑出血的10。多位于一侧小脑半球的齿 状核附近，蚓部出血少见。起病时意识清楚， 诉一侧枕后头痛，眩晕、呕吐、走路不稳。查 体发现水平眼震、出血侧肌张力低，共济失调 。 小脑出血可压迫脑干，出现相应症状，如一侧 周围性面瘫，对侧肢体瘫痪，瞳孔缩小，凝视 麻痹，昏迷等。血肿15ml时，易引起枕骨大孔 疝。 脑室出血 分原发性（指脑室壁及脉络丛出血）和继发性 （脑实质出血破入脑室）两种。 原发性脑室出血：突然发病。轻者仅头痛、恶 心、呕吐、颈抵抗。出血量大者则昏迷、呕吐 、瞳孔缩小、两眼分离性斜视或眼球浮动、四 肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸不规则、中 枢性高热。 继发性脑室出血：除上述症状外还有原发病灶 的局灶症状与体征。 检查 1、CT检查。 2、MRI和MRA检查对不能明确诊断的极小量 出血、亚急性期出血、肿瘤引起的出血等 MRI有帮助 可发现脑血管畸形、血管瘤 3、脑脊液检查：有脑疝可能及小脑出血者禁做腰 穿。 4、DSA 5、其他 脑出血：鉴别诊断 本病需与脑梗死作鉴别，还需与颅脑 外伤、硬膜下血肿、脑炎等作鉴别。发病 突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者 ，应与引起昏迷的全身性疾病如高渗性糖 尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症脑病、急性酒 精中毒、药物中毒、CO中毒等鉴别。 脑出血分期 超早期：4小时，血肿不稳定 早期：4-24小时，血肿不稳定。凝血酶释 放 高峰期：24-72小时，血肿大小达到稳定 ，脑水肿达到高峰。 急性平台期：72小时-1周，易出现并发症 。 急性缓解期：7-16天，开始恢复。 急性恢复期：16天-1月， 急性恢复期：16天-1月， 恢复期：1-6月 后遗症： 分期治疗 （1）超早期： 1、止血治疗：稳定血肿， 一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止 ，止血药对高血压动脉硬化性出血的作用 不大。一般不用。 有凝血功能障碍的，可用，一般不超过1 周。 2、降压治疗 a)控制血压变化 b)降压个体化 收缩压200mmHg,平均血压 150mmHg, 静脉给药 收缩压180mmHg,平均血压 130mmHg 视脑水肿情况间歇给药。 因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另 因其降压作用迅速，易至血压急速跌落， 故目前在急性ICH列为禁用，推荐用药为 尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。 为有效防止靶器官损害，要求在24小时内 稳定血压，故最好使用一天一次给药而有 24小时降压作用的药物。 3、其他综合措施 严格卧床、镇静、止痛、制止癫痫。 颅高压及脑水肿 积极控制是脑出血急性期治疗的重要环节。 48小时到达高峰，维持3-5天后开始消退 ，可持续2-3周 不建议应用激素治疗。 1、基础治疗：头位小于30度，避免有害刺 激，减轻疼痛和将体温降到正常。 2、治疗可能导致颅内压升高的因素（如低 氧血症，高碳酸血症和高热），床头应抬 高。血压升高时避免用降压药。 3、气管插管。 4、药物。注意水电解质酸碱平衡。 并发症的处理 1、感染 2、应激性溃疡 3、抗利尿激素分泌异常综合征 4、脑耗盐综合征：心钠素分泌过高所致低 钠血症 5、痫性发作 6、中枢性发热 7、下肢深静脉血栓