子宫肉瘤进展课件

WEI 1 子宫肉瘤进展 北京大学人民医院 魏丽惠 好课件 WEI 2 概 况 子宫肉瘤（sarcoma of uterus） 占子宫恶性肿瘤3%-7%。 好发于绝经前后的妇女, 来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织 子宫肉瘤临床特点是易于出现局部复发、淋巴侵 犯和血行转移,即使是早期病例也不例外 对放疗及化疗均不敏感，治疗较困难, 恶性程度很高，5年生存率仅30%左右， 子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体， 宫体肉瘤较宫颈肉瘤多5-15倍。 WEI 3 子宫肉瘤组织类型(1988) 子宫平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma, LMS) : 25-45% 子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma ESS) : 10-45%;分为低度恶性和高度恶性 恶性中胚叶混合瘤 (mixed mesodermal sarcoma ，MMMT) : 10%-15%； 同源性、异源性 其它(横纹肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纤维肉瘤， 未分类) WEI 4 医院总例数平滑肌肉瘤 （%） 间质肉瘤 （%） 混合瘤 （%） 北京大学106 67 (63.2)23 (21.7)16 (15.1) 协和医院67 29 (43.3）27 (40.3)8 (11.9) 医科院肿瘤64 18 (28.1)10 (15.6)36 (56.3) 哈医大肿瘤86 50 (58.1)27 (30.2)9 (10.4) 中山肿瘤68 32 (47.1)16 (23.5)20 (19.4) 广东省人民42 19 (45.2)8 (19.0)15 (35.7) 江西妇女保健院 102 中国部分医院子宫肉瘤发病情况 WEI 5 子宫肉瘤组织类型（WHO，2003） 子宫平滑肌肉瘤 25%-45% leiomyosarcoma 子宫内膜间质肉瘤 10%-15% （子宫内膜间质结节/低度恶性子宫内膜间 质肉瘤） endometrial stromal sarcoma 未分化子宫内膜肉瘤 5%-10% （高度恶性子宫内膜间质肉瘤） undifferentiated endometrial sarcoma Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. J Clin Oncol 2002; 20: 275860. WEI 6 WHO 2003 其他六种病理类型 子宫内膜间质肉瘤 endometrial stromal sarcoma, 未分化子宫内膜肉瘤 undifferentiated endometrial sarcoma, 平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma, 胚胎性横纹肌肉瘤 rhabomyosarcoma, 血管肉瘤 mangiosarcoma, 脂肪肉瘤 liposarcoma. (Farid Moinfar,Masood Azodi,Fattaneh A.Tavassoli.Uterine sarcomas.Pathology 2007;39(1):55-71) WEI 7 子宫宫肉瘤分类类 1988 分类类WHO 2003 分类类 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 子宫宫内膜间质间质 肉瘤 低度恶恶性子宫宫内膜间质间质 肉瘤子宫宫内膜间质间质 肉瘤 高度恶恶性子宫宫内膜间质间质 肉瘤未分化子宫宫内膜肉瘤 癌肉瘤（占40%） 其他肉瘤其他肉瘤 WEI 8 子宫平滑肌肉瘤 中度至重度核不典型性； 分裂指数10/10HPs, 和/或肿瘤细胞坏死。 当组织学特点不足以将其划分入 良性或恶性时，可称为“恶性潜 能不明确的平滑肌肿瘤” （smooth muscle tumors of uncertain malignant potential, STUMP）， WEI 9 子宫内膜间质肉瘤 ( ESS) 大体 由子宫内膜间质细胞发展成为恶性肿瘤 肿瘤成息肉状或结节状自宫内膜突向宫腔， 蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染； 肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布； 肿瘤切面呈鱼肉样，棕褐至黄色，可有出血、 坏死及囊性变； 肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓。 WEI 10 子宫内膜间质肉瘤 ( ESS) 镜下特征 瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞， 核分裂相3-5/10HPFs； 肿瘤内血管较多， 肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长， 肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织； 部分肿瘤含子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索； 雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性， DNA倍体多为二倍体。 WEI 11 ESS的转移 低度恶性子宫内膜间质肉瘤： * 宫旁血管内瘤栓 * 肺转移 其次为局部浸润和淋巴转移。 多见 WEI 12 未分化子宫内膜肉瘤: undifferentiated endometrial sarcoma 缺少平滑肌或子宫内膜间质分化， 有肌层浸润， 严重核多形性，分裂相多和/或肿瘤细胞坏 死， 组织学表现比典型的子宫内膜间质肉瘤更 像癌肉瘤的间叶组织成份 WEI 13 未分化子宫内膜肉瘤(UES) 病理特征 大体形特：与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似 ，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病 灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤，可有 肉眼侵肌。 镜下特征： *瘤细胞异型性明显； *核分裂相10/10HPFs； *瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状； *瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。 UES局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长 。 WEI 14 子宫恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ） 子宫苗勒管腺肉瘤-mullerian adenosarcoma 现归入子宫内膜癌治疗方案 是一种由上皮成分驱动的肿瘤（McCluggage,2002） 是一种低度恶性的混合肿瘤，包括良性管状上皮和低度 恶性肉瘤，通常为子宫内膜间质类型。 间质在腺体周围形成腺周袖套。 约25%30%在5年时发生阴道或盆腔复发， 复发通常与肌层浸润和肉瘤过度生长相关。 大约15%的病人出现肌层浸润，仅5%发生深肌层浸润。 8%54%的子宫腺肉瘤中出现肉瘤过度生长 肉瘤过度生长:仅为高度恶性肉瘤，没有腺管成份，（ 一般情况下腺管结构至少占25%）。 （WHO，2003） WEI 15 子宫恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ）病理特征 癌和肉瘤混合存在； 癌的成分主要有腺癌和鳞癌： *腺癌（95%）：子宫内膜腺癌、透明细胞癌、 浆液性腺癌、粘液性腺癌。 *鳞癌（5%）常与腺癌混合。 肉瘤成分有同源性和异源性： *同源性肉瘤：平滑肌肉瘤； *异源性肉瘤：横纹肌肉瘤、成骨肉瘤、 软骨肉瘤、脂肪肉瘤、神经胶质肉瘤； 上述各种成分可混合存在。 WEI 16 子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）病理 大体 肿瘤由内膜长出， 形成息肉状肿物突入宫腔， 表面光滑或有糜烂和溃疡，质软； 切面呈鱼肉状，有出血、坏死和囊性变， 有的含有骨和软骨； 肿瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌层及宫 旁及盆腔血管，有时可见有瘤栓。 WEI 17 子宫恶性中胚叶混合瘤 （恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT ） 多发生于绝经后妇女， 平均发病年龄57岁； 来源于子宫内膜间质组织； 能够分化成粘液样组织、结缔组织、软骨 组织、横纹肌组织及平滑肌组织； 可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质 成分，即癌和肉瘤成分。 WEI 18 子宫肉瘤分期 （FIGO，2009） 分期定义 I肿瘤局限于子宫 IA5cm II肿瘤扩散到盆腔 IIA侵犯附件 IIB侵犯子宫外的盆腔内组织 III肿瘤扩散到腹腔 IIIA一个病灶 IIIB多个病灶 IIIC侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结 IV 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移 IVA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 IVB远处转移 WEI 19 FIGO 子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 （2009年） 肿瘤局限于宫体 A肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层侵犯 B I C 肌层浸润1/2 肌层浸润 1/2 肿瘤侵犯盆腔 IIA附件受累 IIB盆腔其他组织受累 III肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔） A一个部位被侵犯 B一个部位被侵犯 C盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 IVA累及膀胱和（或）直肠粘膜 B远处转移 WEI 20 子宫肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宫内膜癌手术病理分期FIGO,1988年） 期 肿瘤局限子宫体 a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层 期 肿瘤侵犯子宫颈 a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质受累 WEI 21 子宫肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宫内膜癌手术病理分期FIGO,1988年） 期 a 肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或） 腹腔细胞学阳性 b 阴道转移 c 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 期 a 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移，包括腹膜内转移和（或） 腹股沟淋巴结转移 WEI 22 stage I (42.6%)、 stage II (28.4%)、 stage III (7.1%)、 stage IV (21.4%)。 国际抗癌协会（UICC-AJCCS）临床分期标准 期 癌肿局限于宫体 期 癌肿已累及宫颈 期 癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及 组织，但仍限于盆腔 期 癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有 远处转移 子宫平滑肌肉瘤临床分期 UICC-AJCCS分期 和 FIGO分期 WEI 23 临床表现 早期子宫肉瘤可无特殊症状，常见为阴道异 常出血，其次为下腹生长迅速的包块、腹痛 、下坠感及阴道排液等 肌瘤压迫直肠、膀胱时出现有关脏器的压迫 症状 癌肿转移至腹膜、大网膜时可出现血性腹水 晚期可出现消瘦、贫血、发热等恶病质表现 WEI 24 临床表现 不同的组织学类型，体征不同： LMS主要为子宫增大，比子宫肌瘤软，可与子 宫肌瘤同时存在，妇科检查难以鉴别 ESS 和 MMMT可于宫口看到或从宫颈口脱出突 向阴道的息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质 脆，触之易出血 WEI 25 子宫肉瘤临床症状 阴道出血 71/106 （67.0 %） 下腹包块 34/106 ( 32.1% ) 阴道 排液 29/106 ( 27.4% ) 腹部疼痛 30/106 ( 28.3% ) 压迫症状 27/106 ( 25.5% ) 不适感 30/106 ( 28.3% ) （廖秦平等，2001） WEI 26 子宫平滑肌肉瘤（LMS）转移途径 血行播散 是主要转移途径，可转移到肝脏、肺脏等处 直接浸润 可直接侵及肌层，甚至到达子宫的浆膜层， 可引起腹腔内播散和腹水。 淋巴结转移 相对较少，尤其在早期阶段更少， 故对是否行淋巴结切除术尚存有争议。 WEI 27 子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）转移 转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。 经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器， 初次手术时盆腔淋巴结转移约占1/3， 腹主动脉旁淋巴结转移约占1/6。 部分病例存在盆腹腔脏器转移， 常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠 和膀胱， WEI 28 诊 断 早期子宫肉瘤术前的诊断比较困难， 因子宫肌瘤生长迅速而可疑子宫肉瘤的 患者中，约有80%经受了不必要的子宫 切除术。 Kawamura, Cancer,2002,94:1713-1720 WEI 29 诊 断 术前、术中难以确诊 临床特点 诊断刮宫 彩色超声多普勒检查 细针穿刺活检 实验室检测：端粒酶活性检测 术后病理学免疫组织化学检查（ER、PR） WEI 30 诊断 临床特点 临床特点： 无特异性症状（大多同子宫肌瘤） 阴道出血、子宫包块、 增大迅速、绝经后肌瘤不萎缩 WEI 31 术前诊断诊断性刮宫术 有不正常的阴道出血史20/10HP3年复发率为79.0%， 核分裂象较少者生存时间较长 WEI 55 预后因素（3） 绝经后比绝经前差。 绝经前5年存活率为66.7%,绝经后则为17.6%。 绝经后患者预后差的原因： * 绝经后患者出现阴道出血或排液时才就诊， * 绝经前患者经常行妇科检查，能早期发现， 及时治疗； 绝经后患者所患肿瘤多为恶性程度较高的子宫 恶性中胚叶混合瘤及高度恶性子宫内膜间质肉 瘤，因此，预后较差。 WEI 56 预后因素（4） 雌激素与受体状态 子宫肉瘤雌、孕激素受体多为阴性， 低度恶性ESS则多为阳性，应用孕激素类药物 治疗有效，预后较好； 受体阴性者则孕激素治疗效果差，预后欠佳 WEI 57 预后因素（5