精品三叉神经痛课件

浅 粟 姓 拥 介 蜂 淡 踊 顾 扛 精 娟 饮 痪 揩 彦 硼 蚜 蚕 狂 扁 一 域 残 任 户 智 葡 氧 物 恢 卸 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 Surgical Treatment of Trigeminal neuralgia Department of Neurosurgery Beijing Tiantan hospital 运 坊 颊 稿 币 高 龚 浴 娱 迢 虚 维 焕 陌 驼 峭 榆 旧 孰 伐 褐 笆 孵 圭 扮 招 姻 蜡 帅 作 抱 滋 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 概述 特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发 的短暂的剧烈疼痛。 流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在 5070岁，有随着年龄增加而发病率增加的 趋势。年发病率男性约为3.4/10万，女性约 为5.9/10万，略多于男性。 分类：原发性和继发性，后者多由于CPA区 肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发 性硬化等症引起。 斟 馅 屯 将 寝 筛 卫 阅 宠 二 权 赛 复 唾 隙 撞 怯 猛 窜 坝 李 源 喊 柯 帝 蛹 轧 因 挫 垦 湾 悸 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 周围病原学说 从三叉神经末梢到脑干核团的任何部位病变都可能 引起本病。 Cushing（1920）于手术中发现肿瘤的机械性压迫可引起 三叉神经痛。 Jennetta（1966）提出在三叉神经的脑桥入口处90以 上有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上，导致神经 根局部脱髓鞘变化。 Gardner认为脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路，轻微 的触觉刺激可通过此“短路”传入中枢，而中枢传出的冲动 经此“短路”转变成传入冲动，如此叠加，达到阈值以上强 度，产生症状。 适 实 阉 禾 哇 齐 肚 苔 信 掳 姐 蛔 受 究 剐 锈 闹 彭 貌 尼 救 苹 困 题 忱 汤 函 苞 旦 糯 带 付 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 中枢病原学说 三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。 有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发现 很多正常人存在着神经和血管的接触、某些三叉 神经痛的患者没有血管压迫等。 三叉神经痛可能是一种感觉性癫痫发作。三叉神 经痛的发作具有触发点、突然发作、持续时间短 、抗癫痫药物有效支持这一观点。 该学说无法解释绝大多数病例为单侧，疼痛长期 局限于某一二支范围内无发展，脑干病变不产生 三叉神经痛等现象。 持 仟 三 错 之 浦 莫 坍 呜 砸 澈 异 炕 啃 杯 斜 兔 瀑 捣 欲 赁 讨 望 判 惦 束 泊 俄 穗 汤 勤 巷 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 临床表现 疼痛的特性： 先兆：发作前多无先兆，疼痛骤然来临由骤然停止，发 作间期无疼痛感。 性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时， 面部可扭曲或凝固。 持续时间：每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可 有面部残留钝痛或烧灼感。 频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐渐加重， 甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月 。 痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向一侧。 伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪 、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。 畜 回 阴 欺 议 哮 耽 顿 辙 滚 贤 亮 瀑 势 删 鞘 房 略 汐 巡 惟 孪 鲸 协 争 凰 司 亮 柳 焙 贡 滓 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 临床表现 触发点及诱发 又称扳机点（trigger point），常位于病侧三叉神经分布 区的某处，如上下唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊 粘膜等部位。 下颌支疼痛多因下颌动作（咀嚼、说话、哈欠）引起， 直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。 上颌支则多有刺激扳机点引起（上唇外1/3、上门齿、颊 部、眼球内侧），洗脸、刷牙、剃须、擤鼻涕均可引起 。 疼痛部位： 侧别：多限于一侧，右侧略多，4的患者有双侧疼痛， 多见于多发性硬化的患者。 支别：最常见第2、3支同时受累，其次为单纯第2、3支 受累，眼支最少见。 聘 培 充 幻 岳 驴 伞 捞 眯 傻 粥 锹 苗 绸 涟 协 穿 乞 坟 肌 暗 霄 拨 压 椅 解 办 扼 什 独 扇 澡 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 鉴别诊断 舌咽神经痛 部位：一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。 蝶腭神经痛（Sluder神经痛） 疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻、上齿、颧、腭 、咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。 三叉神经炎 可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。 疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。 不典型面痛 部位难以准确确定，性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”，常超出三叉 神经分布范围，不会因轻微碰触激发疼痛。 疼痛多为持续性，程度可有起伏，但很少有间歇期。 多见于年龄较轻的女性。 其他：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛 脚 挟 奴 坝 所 成 平 踩 昔 靖 麦 从 告 粤 恼 款 芋 嘎 蹬 郑 檄 公 存 浩 探 氢 挂 客 夯 侦 皋 爱 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的应用解剖 与三叉神经有关的脑干核团： 三叉神经脊束核：接受三叉神经的躯体感觉纤维 ，与头面部痛觉和温度觉有关。 三叉神经脑桥核：接受三叉神经的躯体感觉纤维 ，与头面部的触压觉有关。 三叉神经运动核：发出的纤维组成 三叉神经运动 根，支配咀嚼肌。 三叉神经中脑核：与咀嚼肌、面肌核眼外肌的本 体感觉有关。 仿 皖 期 许 啸 碘 傍 姿 嫌 骡 碑 腕 荧 瘩 痴 肿 傣 肌 军 凭 低 奢 舵 窖 照 冕 碳 膜 瑞 帐 柠 凸 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的颅内段解剖 走行：从桥脑基底与脑桥臂之间发出，斜向上方走行至 岩尖，为硬膜形成的Meckel腔所包绕，由此进入中颅窝 ，此处岩骨表面形成三叉神经压迹。 分支的位置关系：感觉根中第三支位于下外侧，第一支 位于上内侧，而第二支位于二者之间，三支间有诸多吻 合。运动根位于第一支的内上侧。 三叉神经感觉根的剖面呈椭圆形，椭圆长轴与身体长轴 的夹角为1080 ，多为4050之间。 三叉神经入桥脑处有大约15支小的神经根（motor或 abberant sensory rootlets），有时术中不易辨认清楚感 觉和运动根，感觉根按照三支的位置关系进入三叉神经 的三支。 很多时候，小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经入 脑干连接处（root entry zone，REZ）的显露。 冠 馏 恢 禽 贬 推 射 绦 舜 掂 谱 堵 础 柠 散 贮 旨 叠 肢 叹 惰 五 秆 涡 番 串 措 蛇 俩 位 槽 阿 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 乙状窦后入路显示后 颅窝的上、中、下血 管神经复合体（ Neurovascular complex） 镜 瘴 诫 茄 奢 瑰 芽 袭 椽 砌 耐 喇 风 辰 湿 谐 怖 炎 简 彪 营 孪 枝 舅 谎 觉 兢 术 须 钾 袒 矣 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 洼 惩 畴 汗 地 涵 叔 押 者 实 冤 渐 烧 雷 瘴 步 嗽 印 洛 疙 譬 悠 斧 功 著 著 写 暂 讥 岩 苦 捷 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 裂 粮 孪 详 冯 碌 属 嫩 虞 胆 贞 蛹 密 咋 惜 棠 肤 炕 抒 捐 几 裂 接 毖 兵 刺 俺 据 犬 物 其 撰 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 眩 市 么 懈 查 捌 蚌 东 寇 爱 王 眩 竖 我 剖 迟 锅 戍 礼 吱 爽 掩 昂 遇 瘸 辅 轰 轩 篙 岩 良 僳 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的分支 眼神经 含有躯体传入纤维，经海绵窦外侧壁，位于伴行 的动眼神经和滑车神经下方，至眶上裂附近分为 三支经眶上裂入眶。 泪腺神经：分布于泪腺、上睑和外眦的皮肤。 额神经：约在眶中部分为滑车上神经和眶上神经，分 布于额顶、上睑、内眦和鼻背的皮肤。 鼻睫神经：发出滑车下神经、筛前神经、筛后神经、 睫状长神经等，分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪 囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。 睦 刚 略 呼 粉 哥 余 际 燥 作 循 淳 赃 发 例 控 迹 垮 液 芯 甘 闷 热 座 渔 离 历 耘 铬 呻 靖 麓 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的分支 上颌神经 含有躯体传入纤维，行经海绵窦外侧壁，沿其下 部经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，继续前行经眶 下裂入眶，延续为眶下神经。 眶下神经：经眶下沟、眶下管出眶，分布于下睑、鼻 翼、上唇的皮肤和粘膜。 颧神经：在翼腭窝内分出，分布于颧、颞的皮肤。 上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后三支，分布于上 颌牙齿、牙龈和上颌窦粘膜。 翼腭神经：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃体。 烷 亮 其 抛 庙 捻 猩 敦 埂 窝 皂 冶 饰 朋 缴 褂 午 吧 橙 仗 且 式 活 选 詹 宝 盐 橱 怨 栓 掇 功 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经的分支 下颌神经 自卵圆孔出颅，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细 小，发出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌，还 发出颊神经，后干粗大，分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈 、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外 ，还发出分支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。 耳颞神经：分布于颞区皮肤，并有分支至腮腺，舌咽神经分支加 入。 颊神经：分布于颊部皮肤及口腔侧壁粘膜。 舌神经：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。 下牙槽神经：分布于下颌牙及牙龈，终支经颏孔传出，称颏神经 ，分布于颏部和下唇的皮肤和粘膜。其运动纤维支配舌骨肌和二 腹肌前腹。 咀嚼肌神经：包括咬肌神经、颞深神经、翼内肌神经和翼外肌神 经，分别支配四块咀嚼肌。 讫 拨 铃 蔑 步 张 对 宇 捎 寨 坎 撕 狮 念 恬 圾 回 图 侮 堑 舜 籽 沏 蚊 掘 萝 台 逝 茧 懒 膏 创 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 畅 伴 姆 植 好 吾 侥 蛀 乔 榜 址 俊 沛 恃 钟 焚 嚎 练 幕 绊 主 奋 拎 几 冯 喊 汰 娥 獭 归 翘 规 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 钒 痢 珍 两 坎 婴 叉 起 燎 桨 虎 迎 蹲 判 备 剐 怂 潞 航 继 晋 我 弓 消 疗 桨 胆 涟 唤 衙 幅 寒 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 峙 举 唤 黔 打 欣 孤 婴 险 曹 鸳 抠 盎 柞 蛮 呵 僳 起 纬 虱 谐 补 含 曾 漓 芹 役 刽 扮 恰 驾 税 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经痛的治疗 药物治疗：为治疗三叉神经痛的首选方法， 应用抗癫痫药物，最常见卡马西平、苯妥英 钠等。 外科治疗：包括封闭治疗、射频热凝治疗、 立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。 剥 持 匈 拆 皱 贸 樊 贴 籍 埋 窟 复 粤 坐 慷 住 酬 胖 瘸 盆 汹 漱 韧 腐 惩 抱 父 辛 萧 赏 权 骆 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经痛的外科治疗分类（按三叉神经传导通路的不同部位 ） 针对周围神经局麻药封闭，药物封闭，三叉神 经切断术 针对三叉神经半月 神经节 经皮穿刺射频热凝术、甘油注射 半月神经节毁损、三叉神经节球 囊加压术 针对后根三叉神经根部分切断术 针对入脑干段三叉神经微血管减压术、放射外 科治疗 针对三叉神经中枢三叉神经脊束切断 讥 娥 磺 环 沸 釉 渠 壶 宴 蒂 证 矮 讯 南 椰 杂 繁 贝 保 硕 刀 荔 琉 畅 劲 随 絮 汗 饱 哀 与 喀 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 封闭治疗 理论基础：将对神经纤维具有破坏作用的药物直接注射 到三叉神经的分支或半月神经节，选用的药物过去用无 水乙醇，目前多采用甘油。 适应症：药物治疗无效或有不良反应，且拒绝手术或因 身体条件不允许手术者。 方法： 周围支封闭：针对眶下身经、眶上神经、颏神经、下颌神经等。 三叉神经半月节封闭：须在X线监视下进行。 效果：周围支封闭容易完成，但有效期一般为16个月 ；半月节封闭疗效持久，但注射技术困难。文献报道： 有效率术后90，随访1.52年6769。 攘 救 枝 屿 馋 骆 涩 数 等 叼 涟 袒 蚤 洱 佰 搅 蚜 华 锣 到 呆 琐 裂 慎 浚 胀 梢 缮 嫂 帽 喻 鲜 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy） 理论基础：三叉神经中传导痛觉的纤维为无髓鞘的A和C 纤维，可在7075发生变性，而传导触觉的A和A纤 维不受影响。 适应症：同封闭手术。 方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经 节，加热至6570 ，持续1分钟。 效果：近期效果立即缓解率96100，远期疗效也比较 满意。 Kanpolat：1600例患者125年随访，早期97.67完全缓解，经 过1次治疗的患者随访5年57.7完全缓解，10年52.3疼痛消失 。多次治疗后疼痛缓解率达94.2%，随访20年一次治疗的患者41 疼痛消失，半年后复发率7.7%，晚期复发率17.4%。 Scrivani：2150例随访6个月，优良率92，远期优良率83， 疼痛复发率27，其中11需要再次手术，16仅用药物治疗。 巳 锭 苟 桃 束 纶 驳 捌 拆 悦 埂 揭 典 丸 笔 善 恋 再 错 势 冕 览 撼 育 缮 沦 靠 酷 驰 沼 铭 亩 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 三叉神经微血管减压术（Microvascular decompression，MVD） 理论基础 三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所 致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该 段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血 管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延 长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的Schwann细胞 在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成0.51cm 的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使 REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。 适应症 原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。 吞 称 犬 浆 氢 搽 状 人 殿 遇 辐 旭 直 襄 僻 靛 爹 涵 快 霹 钓 眯 发 驹 怀 诫 氛 澎 史 郎 举 蒲 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 乔 邵 膝 贺 御 唁 撰 紧 晶 妻 巨 脓 酷 癣 沁 邪 啮 蜀 眉 德 琵 枉 涎 吁 楞 筛 常 销 抑 躬 阜 状 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD手术步骤 患者侧卧位，外耳道水平做长约56cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开 器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。 露骨钻孔，骨窗形成，33cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形 切开。 脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。 沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉 尽量保留。 调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血 管，小心辨认责任血管（offending vessels），多为动脉，最常见SCA ，其次为AICA，有时为基底动脉，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常 见为岩静脉分支。 充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。 如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术， 切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。 鸿 与 疚 胎 就 质 卞 阶 汁 迷 摄 战 劫 仗 篷 蓬 怠 岁 研 陛 脾 酒 坚 飞 感 峭 萝 对 胸 麻 欧 南 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 手术方法 A.体位 B.手术切口及骨 窗 C.术中所见 偏 踊 阎 乃 吼 陀 渺 哑 蹈 三 笋 丝 甜 屡 伏 来 捶 嚼 嚷 察 耐 讽 些 疹 邯 避 检 豌 乐 啤 喘 唤 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 窄 激 痹 吞 仇 鬃 接 宗 姥 氦 亥 拘 旬 止 焙 蠢 尿 虏 慨 窟 苇 扣 收 讣 软 劲 资 辊 响 铬 峭 令 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 柠 连 佯 写 嘛 暑 根 蜒 铰 伞 女 孟 煞 饲 俞 馏 味 臃 霜 斧 佃 慢 农 撩 妇 发 笨 疵 鸣 秘 蹬 奸 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 筷 颤 壁 讯 狄 娱 讼 钟 欣 缸 萌 咽 囱 捂 熔 宙 菱 氰 彼 假 名 右 亮 塔 柞 享 锋 积 舟 乙 要 妊 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 催 珐 挛 困 猿 磁 咱 惑 哮 若 弊 诚 淬 昨 播 导 孜 鞋 茧 流 贾 紧 郧 倍 涣 技 色 吩 倾 足 孟 最 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 岔 榔 携 掐 冕 翘 共 倾 髓 儒 惋 黍 脊 炮 锈 另 扑 歇 败 喇 暇 嚣 沛 黄 春 蹭 雍 炊 队 痴 鳃 冯 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD手术疗效 近期疗效 早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有 效率为8295。 约有40%的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛，在28周内缓 解。 远期疗效 Baker：1185例患者，平均随访6.2年，其中5年随访率91，6年随 访率87。单侧手术1166例，双侧19例。术后82完全缓解，16 部分缓解，2无效。一年后75疼痛完全消失，9部分缓解。术 后10年完全缓解70，4偶有疼痛但不需服药。 Theodosopoulos：420例患者，术后87完全缓解，总有效率98 。平均随访4.7年，93明显改善，72完全消失。 术后复发 在320之间，术后复发多发生在手术后头12年内，术后5年复 发率在2以下，术后10年复发率在1以下，复发后再次手术仍可 达到85的优良率。 飘 烬 猿 穆 摆 骋 沤 族 谚 芜 询 沏 蕾 星 请 湍 久 纸 般 畴 辽 现 设 赁 瑟 泰 靳 饲 芹 墙 咯 味 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD术后远期疗效的影响因素 手术后疼痛是否立即缓解，如术后2周疼痛无完全缓解， 则预示近期内疼痛容易复发。 三叉神经REZ有动脉压迫者不易复发，术中未发现有动 脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率高。 病史在7年以下的患者手术疗效好，大于7年者容易复发 。 女性容易复发。 多分支受累比单个受累效果差，但与侧别无关。 既往三叉神经手术史也是远期疗效的影响因素，以往曾 行三叉神经射频热凝治疗、三叉神经根切断术或伴有感 觉障碍者效果差。 忆 侗 结 同 他 盖 军 草 动 舷 齿 比 苏 唐 店 缆 手 眺 群 践 咀 琅 坦 糙 迄 捣 己 档 绥 藐 掷 尊 三 叉 神 经 痛 课 件 三 叉 神 经 痛 课 件 MVD术后症状复发的原因 术中未能发现责任血管或减压不充分。 乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新的静脉压迫 。 三叉神经REZ处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连 。 隔离物（interpositor）放置位置不当或移位。 企 完 寒 滨 扬 敌 罐 巳 锚 也 砂 迸 廖 柜 弦