老年性疾病与临床用药课件

老年性疾病与临床用药 目 录 一.概述 二.老年性疾病的分类 三.老年性疾病的特点 四.老年性疾病的用药原则 五.常见老年性疾病与临床用药 一、概 述 随着社会经济与医学科学的发展，人民生活水平日 益提高和医疗卫生条件的改善，人类寿命不断延长，我国 老年性疾病的发病率逐年上升。与年轻人相比，老年性疾 病在疾病本质、发病机制、诊断方法、治疗策略上有共性 ，更有其特殊性。 老年疾病不同于其他疾病的是其致病因素与机体的 衰老密不可分。衰老是老年疾病整个发病过程中极其重 要的影响因素。老年性疾病既受常规致病因素影响，又 受衰老和老化因素影响，在疾病的发生、发展、转归过 程中变幻莫测。 衰 老 它不是一种疾病，而是生命的共同特征。具有累 积性、普遍性、渐进性、内生性和危害性的生命过程 。衰老是生物体在成熟期发生的全身性、多方面、十 分复杂、循序渐进的分子、细胞、组织、器官、系统 、整体形态结构及生理功能方面的退化过程。 老年期年龄的划分 老年前期45 - 59岁；老年期65岁（欧美国家）、 60岁（亚太地区）；高龄老人80 -89岁； 长寿老人90 岁；百岁老人100岁。 二老年性疾病的分类 真正意义上的老年病： 指只有老年人才会罹患的疾病，其发生与衰老密不可分 。增龄性失能可严重影响老年人的生活质量，引起老年性疾 病。如：白内障、神经性耳聋、骨质疏松症、老年性痴呆、 前列腺肥大等。 年轻人可患,但随增龄发病率明显增高的疾病： 如高血压病、冠心病、脑梗死、糖尿病、高脂血症等。 老年人和年轻人患病率相差不大的疾病： 急性上呼吸道感染、溃疡病等。 致病特点：老年性疾病不同与其他疾病的是致病因素与机体的 衰老密不可分。随着年龄的增长，机体对内外环境变化的反应性 和适应能力下降。外因包括：损伤、感染、自然灾害（地震、水 灾、旱灾、冰灾等）; 内因包括：动脉硬化与闭塞、恶性肿瘤等。 自身调节机制也随着增龄变化变得反应迟钝、步履缓慢、记忆力 、计算力、定向力下降或不能。发展到老年痴呆、生活不能自理 ，直至死亡。 三. 老年性疾病的特点 临床特点：多病共存 据报导6069岁组的老年人平均 患独立性疾病7.5种；7079岁组为7.8种；8089岁组 为9.7种；90岁组为11.1种；没有1例患者仅患1种疾 病。因病致残，病残交织，互为因果。给诊断、治疗带 来极大的困难。 隐匿及不典型: 老年人敏感性降低，加上多种疾病并存，部分患者无法 如实反应病情，使得老年病的临床观察变得复杂。表现为 病情重而症状轻或无症状，可造成漏诊或误诊。如老年心 肌梗死，可无心前区疼痛，仅有气促，或表现为牙痛、腹 痛；老年重症肺炎可无咳嗽、咳痰，无发热，白细胞和中 性粒细胞不增高，仅表现为表情淡漠、精神差、嗜睡等等 。 突发易变、进展迅速: 老年人免疫器官老化，免疫功能降低，应激能力 减退。一旦发病，病情迅速恶化，治疗极为困难。如 老年重症肺炎可很快继发呼吸衰竭、心力衰竭、脑病 、多器官功能衰竭（MOSF）。 并发症多: 尤其是高龄老人患病后常可发生多种并发症。常见的有 ： 1. 意识障碍和精神症状： 表现为回答问题不切题、表情淡漠、谵妄、躁狂、昏迷 等意识障碍。 2. 水、电解质紊乱： 老年人肌肉萎缩、细胞数减少、脂肪增多、水摄入量不 足，患发热性疾病或腹泻时易发生失水性脱水及低钠性脱 水。体内含钾量减少，保钾能力降低，临床上常见低钾血 症。但又容易因肾功能减退并发高钾血症。电解质紊乱可 致严重室性心律失常，导致心力衰竭加重、洋地黄中毒及 意识障碍 。 3 感染： 高龄、瘫痪、肿瘤、长期卧床、留置导尿管易发生感染 ；使用抗生素更易发生多重感染。据统计，老年人各类感 染的发生率依次为：尿路感染、肺炎、结核、皮肤和软组 织感染、带状疱疹、胆囊炎等。 4 其他： 血栓和栓塞、酸碱平衡失调、低蛋白血症、压疮、多 器官功能衰竭等。 四.老年性疾病的用药原则 老年性疾病治疗时用药方案 应尽量简单，防止多用药和滥用 药，必须用时应选用适合老年人 的药物剂型和剂量，有条件的要 进行血药浓度监测。用药疗程要 适当，停药要及时。 选药原则 剂量原则 使用原则 停药原则 药物依从性原则 1.选药原则 明确用药指征： 老年人由于生理衰老、病理变化、病情复 杂。诊治老年性疾病时，先要抓主要矛盾，避免不良反应 。用药前要了解病史及目前用药情况，仔细分析症状，明 确用药指针，选择合适药物。正确判断疾病的性质和严重 程度，选择针对性强的药物。不要盲目对症处理，防碍疾 病的进一步检查和诊断。 减少用药种类： 老年人常多种疾病共存，我国70岁以上老年 人中60%患有各种慢性病。患病时间长，用药种类多，不良反 应发生率高。病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后逐 渐减药。一种药物有效，就不必用两种。避免使用老年人禁用 或慎用的药物，不要滥用滋补药和抗衰老药，中药和西药不能 随意合用，注意饮食对药物疗效的影响，使用新药要慎重。 2. 剂量原则 法定剂量：中国药典规定，60岁以上老人用药剂量为成 人剂量的34，有些药物为成人剂量的12。 小剂量用药： 老年患者除维生素、微量元素和消化酶类药物 可以应用成人剂量外，其他所有药物都应低于成人剂量。这 是老年性疾病开始治疗和维持治疗的重要原则。小剂量开始 ，缓慢增量，以获得更大疗效和最小不良反应为目标，逐渐 增加到个体的最合适剂量。 个体化用药：掌握老年人药动学及药效学特点；熟悉老年人 一般情况（营养、体重、精神状态等）；根据患者生理、 病理变化做出正确判断；从而，制订个体化给药方案，合 理选用药物。对治疗指数小的药物最好进行血药浓度监测 ，以达到剂量个体化。 3. 使用原则 给药方法、给药时间：根据时间生物学和时间药理学原 理，选择最合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗。 以提高疗效，减少不良反应。如：降血压药晨服，是因为 存在血压的晨峰现象，在血压上升前3040分钟是最佳服 药时间。驱虫药、盐类泻药要求空腹或半空腹服用。降糖 药、健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药、利胆药要求 饭前服用。 缓慢停药的情况：对骤然停药后出现停药综合征或停药危险 的药物应选择不同的停药方法。-受体阻滞剂必须逐渐减量 ，减量过程以2周为宜；使用糖皮质激素必须逐渐减量停药， 骤停会导致反跳现象。 预防药物不良反应：安全指数小的药物要进行血药浓度监测 ，调整给药剂量；对不良反应大的药物定期监测血生化指标 ，若发现肝、肾功能异常立即停药，及时治疗。 4.停药原则： 立即停药的情况：治疗感冒、肝炎等急性感染性疾病，在 症状和实验室检查指标正常后即可立即停药。长期用药只 能增加肝脏负担，引起不良反应。 见效就停的药物：止痛药、退热药、安眠药等。 见效就停的药物：止痛药、退热药、安眠药等。 5.药物的依从性： 老年人因记忆力减退、同时服用多种药物等原因，经常 会出现多服、漏服的情况。在用药初始时，要耐心地向 患者解释用药目的、剂量、服法和疗程。告知家属督促 患者按时、按量服药，以提高用药依从性。 五.常见老年性疾病与临床用药 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease CHD） 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 冠心病是指冠状动脉粥样硬化使冠状动脉狭窄或闭塞 ，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。是老年人群极为 常见的疾病。我国冠心病发病率在老年性疾病中居第二位 ，病死率居第三位。在美国则高居第一。是老年期致残致 死的主要疾病之一。 危险因素： 增龄、高血压、高血脂、吸烟、超重和肥胖、糖尿病和胰岛 素抵抗、C-反应蛋白升高、活动能力下降、心率变异性降低 等。 临床类型： 无症状型、心绞痛型、缺血性心肌病型、心肌梗死型。0 心肌梗死： 急性期、愈合期和陈旧期。 急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是因 严重而持续的心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死。 临床表现症状：胸痛、呼吸困难、晕厥。不典型的可表 现为腹痛、牙痛、咽痛、下颌、颈部、肩部、肩胛区疼痛 。老年急性心肌梗死（AMI）只有20%-40%出现典型症状， 或梗死面积50%才出现心前区疼痛。 体征：呈重病容。面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、血压 下降、心率加快或减慢、心律不齐、双肺湿罗音等。 并发症 老年急性心肌梗死并发症的发生率依次为：充 血性心力衰竭、低血压和休克、心律失常、右室梗死、 心脏破裂、猝死等。 心脏标志物 肌钙蛋白cTnI、cTnT具有心肌组织特异性和高 度敏感性。即使心肌组织发生微小区域的坏死也能检查到cTn 的升高。于发病后3-6小时升高，AMI患者cTn水平升高可持续 7-14天。肌红蛋白（Mb）在发生AMI后1.60.4小时明显升高 ，3小时阳性率接近100%，6-12小时达到高峰，3-4天恢复正 常。如Mb持续升高提示心肌梗死的延续；正常后再升高，提 示是否再发生心肌梗死很有价值。 实验室检查： 血清酶学 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK 在AMI疼痛症状出现4-6小时升高，12-36小时达高峰，3-4天 降至正常；CK-MB12-24小时达高峰，24-48小时降至正常。 AMI后进行溶栓治疗的患者，血清CK-MB酶峰提前在发病14小 时内提示冠脉再通。还有天门冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱 氢酶（LDH）、LDH同工酶等。 坏死组织和炎症反应的非特异性指标 白细胞计数：白细胞计数和中性粒细胞升高。AMI后1-2天内， 白细胞总数明显增高，可增至10.01020.0109L，中性 粒细胞多在75%90%。还有红细胞沉降率（ESR）、白细胞介 素（IL）、超敏C反应蛋白（SC-RP）肝肾功能、凝血功能、D- 二聚体、动脉血气等。 辅助检查 心电图（electrocardiography，ECG）： 是非常重要的客观判断指标。尽可能进行12导联ECG检查 ，必要时加做V7-9，V3R-V5R，并应重复。特征性改变有 ：病理性Q波、ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置、异位 心侓失常、阻滞型心侓失常。超声心动图、MRI/CT均可 发现异常改变。 心 电 图 诊断和鉴别诊断： 诊断 有典型或不典型临床表现；有特征性的心电图改变和 血液心脏生化标志物水平动态变化。三项中有2项就可确诊。 鉴别诊断 不稳定性心绞痛：疼痛部位相同，但发作时间短 、多不超过30分钟；临床症状轻；发作时有一过性的ST-T改 变、无病理Q波；血清酶学无改变。 还可与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、急腹症等鉴 别。 临床用药： 老年急性心肌梗死大大增加心房颤动、心力衰竭、心源性休 克及猝死并发症的危险性，对溶栓、急诊介入因人而异。 要对患者进行全面评估，制定个体化用药方案。 抗凝、抗聚药：阿司匹林 300mg立即使用。有禁忌者给予 氯吡格雷300mg。住院以后阿司匹林100mg天或氯吡格雷 75mg天。阿司匹林 抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的 合成，达到抗血小板聚集的作用。降低慢性稳定性心绞痛 患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的风险、不良反 应：胃肠道出血、对阿司匹林过敏。氯吡格雷：抑制血小 板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPba复合物，有效 减少ADP介导的血小板激活和聚集。 老年人抗凝血因子合成减少，对抗凝血药物更敏感，如应用 华法林剂量要减少。阿司匹林、头孢菌素类、青霉素会增加 服用华法林老年患者的出血风险。别嘌呤醇、胺碘酮、阿司 匹林、西米替丁、环丙沙星、红霉素、氟康唑、酮康唑、异 烟肼、甲硝唑、苯妥英钠、甲状腺素等药物会影响华法林的 作用，引起国际标准比值（INR）延长，增加出血风险。 镇痛：吗啡 剧烈疼痛者2-5mg立即皮下注射或静脉注射镇痛 。必要时5-15分钟可重复用。 扩冠：硝酸酯类 立即舌下含服硝酸甘油片0.5-1mg。续用5% 葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg缓慢静脉滴注，BP90mmHg。该 药物直接扩张静脉、动脉和小动脉，降低心脏前后负荷，减 轻心室压力和容量，降低心室壁张力降低心肌氧耗，扩张侧 支循环，增加血流量，使心肌缺血区血流 再分布。减少心肌缺血，缩小梗死范围。静脉滴注一般不要 超过72小时。长期应用可产生耐药性，间断应用又可出现反 跳和零时效应。合用含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）等来补充巯基，或与其他非硝酸酯类扩血管药物交替 使用，以避免耐药性和零时效应。硝酸酯类药物多由肝脏代 谢，老年人用药后肝脏首剂效应减弱，可出现直立性低血压 、晕厥和跌倒，可导致头痛、肾功能不全。容量负荷不足、 右室梗死、低血压时应慎用或不用。有青光者眼禁用。 -受体阻滞剂：无论是否有ST段抬高，有胸痛发作、无禁忌 症的患者都要应用。老年患者可选用超短效的艾司洛尔，分 布半衰期仅2分钟，消除半衰期约9分钟，具有起效快，停药 后作用迅速消失，便于对急性患者的处理和控制用药。美托 洛尔半衰期3-5小时，对心功能减退的老年患者重复静脉注 射要慎重。注意：慢性阻塞性肺疾病应避免使用。必须用时 ，谨慎选用高选择性1受体阻滞剂；合并充血性心力 衰竭者选用内源性拟交感活性强的受体阻滞剂；高血压应选1 和内源性拟交感活性弱的；肾功能减退时选脂溶性强的、主要 由肝脏代谢，如美托洛尔、普耐洛尔；肝病患者选水溶 性强的 ，主要由肾脏排泄，如阿替洛尔；口服磺脲类药、注射胰岛素 的患者应选用1受体阻滞剂。禁忌：心功能级、心电图PR 0.24s、-度房室传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病。 钙拮抗剂：对-受体阻滞剂禁忌而心肌缺血频发，无严重左 室功能受损或禁忌证的，可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕 米或地尔硫卓治疗。扩张心外膜冠状动脉，增加冠状动脉血流 量，并具有负性心率、负性肌力作用。可降低心肌耗氧量。非 二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减慢心率。老年人对低血压的压力 感受器反应不敏感，周围静脉压低，加上高血压影响交感神经 功能，易发生直立性低血压。 CCB有广泛的首过效应，老年人清除能力降低，降压作用比年 轻人强，剂量应减少。注意避免与受体阻滞剂、地高辛合用。 非二氢吡啶类钙抗剂禁用于：严重窦性心动过缓、高度房室传 导阻滞、病态窦房结综合征的患者。不良反应：外周水肿、心 季、面色潮红、低血压、头痛、头晕。 利尿剂：噻嗪类利尿剂和呋塞米均经肾脏排泄，在老年人 清除率降低。由于老年人肾功能减退，噻嗪类药物疗效降低 ，副作用增加。易失钾、失水、低血压、引起电解质失衡。 代谢异常：高血糖、高血脂、高尿酸血症等。肾功能明显减 退时应选用襻利尿剂呋塞米；如呋塞米也疗效差，就在此基 础上加用小剂量多巴胺扩张肾动脉。 调脂药：他丁类调脂药有效降低胆固醇（TC）和低密度脂蛋 白胆固醇（LDL-c），降低冠心病患者发生缺血事件的危险。 CHD患者目标值： LDL-c2.6mmolL；高危患者LDL-c 1.82mmolL。还可减轻炎症反应、改善内皮功能、稳定粥样 硬化斑块。一般晚上服用一次。禁忌：活动性肝炎转氨酶升高 不能用。不良反应：肝脏损害、肌病。 高 血 压 病 （primary hypertension disease） 病因病机： 病因 遗传因素、环境因素(饮食、精神应激)、其他因素 （体重、药物、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）。 病机 动脉壁结构成分的变化；动脉壁功能的变化。 诊断： 血压的定义与分类 2005年中国高血压防治指南对老年高血压未做特别分类 ，血压水平的定义与普通成年人相同。（见下表） 血压水平的分类和定义 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 80-89 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160 -179 100 -109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 高血压的危险分层：老年高血压的危险分层与普通成年人相 同。不仅根据血压水平，还要根据心、脑、肾等靶器官损害或 糖尿病并存的临床情况。为了便于危险分层，国际高血压联盟 世界卫生组织（ISHWHO）指南委员会根据“弗明翰心脏研 究”的相关资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管 事件绝对危险的影响以及危险评估。（见下表） 按危险分层，量化地估计预后 诊断性评估： 包括三方面 1.确定血压水平。 2.识别高血压病因（明确原发、继发）。 3.寻找心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发的临床情 况。诊断应包括确定患者高血压的分级和危险分层。 血压测量：是高血压诊断及评估过程中的主要手段。目前主 要的三种方法 （1）诊所血压。 （2）自测血压。自测血压 低于诊所血压。（3）动态血压。动态血压国内正常值参考标 准：24h平均值130 80mmHg，白昼平均值13585mmHg ，夜间平均值12575mmHg。正常情况下，夜间血压均值比 白昼血压均值低10%-20%。24h动态血压监测，对预测靶器官 损害及指导治疗有非常重要意义。 老年高血压的临床特征： （1）单纯收缩期高血压（ISH）多见：ISH反映大动脉顺应性下降 。 （2）脉压增大。是重要的心血管事件预测因子。 （3）血压波动大。 （4）血压昼夜节律异常。 （5）易发生体位性低血压。 （6）易发生靶器官损害。 （7）同时并存多种疾病 老年高血压的临床用药： 治疗目标:将血压调整至适当水平，最大限度地防治和降 低心脑血管病的发病率、病残率和死亡率。SBP目标值 150mmHg。合并糖尿病或肾病的高危、极高危的老年高血压 患者，要强化降压，目标值13080mmHg。 药物治疗： 治疗原则 从小剂量开始。 应用长效降压药。 合理联合用药。 掌握最佳服药时间。 个体化治疗。 老年高血压的理想降压药物标准：平稳、有效、安全、不良 反 应少、服药简单、方便、依从性好。 老年高血压合并症的临床用药 高血压合并心力衰竭 : 无症状性左心功能不全：ACEI+受体阻滞剂。 有症状的左心功能不全和终末期心脏病：ACEI/ARB+ 受体 阻滞剂+醛固酮拮抗剂+襻利尿剂，如血压还不能达 标，可加用二氢吡啶类CCB。 高血压合并冠心病 伴稳定性心绞痛：首选受体阻滞剂，次选长效CCB 。 急性冠脉综合征：首选受体阻滞剂和ACEI。联合用药 CCB+RAS阻滞剂。 高血压合并脑血管病 慢性脑血管病：重视维持脑血流量，选一种或2种降压药 。CCB、ACEIARB 。 急性脑血管病：不宜快速降压，应将血压控制在160 100mmHg左右。 高血压合并肾功能不全： 3种或3种以上药物联用。首选ACEI、ARB，与CCB、-受体阻滞 剂、-受体阻滞剂、利尿剂联合应用。用ACEI/ARB时注意监测 Scr和血钾水平。在Scr与用药前相比升高30%以内可以使用。不 宜与钾盐和保钾利尿剂合用。肾动脉狭窄、肾功能衰竭（Scr 265mmolL）禁用。利尿剂的选择以襻利尿剂为佳。 高血压合并糖尿病： 须2种或2种以上药物才能达标。受选ACEI、ARB，ACEI ARB+CCB、-受体阻滞剂、小剂量利尿剂。 难治性高血压： 多药联合。CCB+ACEIARB+利尿剂，若效果不佳可加-受体 阻滞剂受体阻滞剂，还可加盐皮质激素受体拮抗剂螺内 酯、阿米洛利。 高血压危象： 血压严重升高（180120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全 的表现。选静脉输注降压，1h使平均动脉压下降25%，在以后 的2-6h内降至160100-110mmHg。如能耐受，在继后24-48h逐 步降至正常水平。静脉降压药有硝普钠、乌拉利尔（阻滞剂 ）、硝酸甘油、拉贝洛尔（1+受体阻滞剂）、尼卡地平 总之，对老年高血压病人应及时诊断，进行危险性分层， 评估预后，选择合理的治疗方案。长期有效地控制高血压。改 善血脂、抗血小板聚集治疗