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文档简介
二尖瓣关闭不全(MI) (Mitral Incompetence /Insufficiency) 滨州市人民医院心内科 贾荣波 二尖瓣关闭不全(MI) 一. 病因和病理 二. 病理生理 三.临床表现 四.辅助检查 五.诊断和鉴别诊断 六.治疗 七.预后 腱索断裂 SBE毁损瓣叶或致腱索断裂 AMI乳头肌急性缺血断裂 创伤损伤二尖瓣结构 人工瓣开裂 一. 病因和病理 (一) 急性 RHD:风心病仍为二尖瓣返流的主要原因 MVP:二尖瓣脱垂,为先天性,瓣叶的海绵层 有过多的黏液样物质,代谢异常有关,并侵 犯纤维层瓣叶松驰、变长和脱垂MI。( 后叶多见) 感染性心内膜炎: 赘生物破坏瓣叶边缘, 瓣叶穿孔或炎症 愈合,瓣叶挛缩畸形。 其他少见原因: 先天畸形, 左房粘液瘤,SLE 一. 病因和病理 (二) 慢性 腱索断裂:先天性或获得性病变,后叶多见 二尖瓣环和环下部钙化:为退行性变,多见 于老年女性(瓣叶基底部活动受限、收缩期瓣环 收缩减少MI)。 LV显著增大:瓣环扩张或乳头肌侧移MI 冠心病:LV乳头肌缺血、LV心肌慢性缺血、梗 死后心肌纤维化乳头肌功能不全、收缩无力。 一. 病因和病理 (二) 慢性 收缩期:LV的血主动脉,同时LV血液部分 返流到LA 肺V来的血 流入LA , LA血流 舒张期:LA的大量血流充盈LV,因LV急性 扩张能力有限 LVEDP LA血流 LVEDP LA压 肺淤血 急性肺水肿 肺动脉高压和 RV衰竭 LV前向搏出量的增加 LV的返流 CO 二. 病理生理 急性 LV对慢性容量负荷的代偿LVEDV及 LV离心性肥厚通过Frank-starling定律 LV心排量,EF值超正常,维持前向搏 出。 慢性者,LA顺应性左房增大在较长 时间内适应容量负荷的,使LA压、 LVEDP不致明显,故肺淤血出现晚。 若持续严重的负荷左心衰肺淤血 肺静脉压肺A压右心衰。 二. 病理生理 慢性 急性MI的症状: LA和肺静脉的压力和容量负 荷急剧 急性肺水肿。 例如:乳 头肌断裂,很快出现急性左心衰,急性 肺水 肿或心源性休克。 三.临床表现 (一)症状 慢性MI的症状: 早期:LV明显大,LV代偿能力很强,病人无症状且运 动耐量正常(因为肺静脉高压和肺淤血并不是MI的 早期表现),但前向心排血量 乏力比气急常 见。从首次风湿热无症状期远较MS长,常超过20年 , 一但出现失代偿,则病程进展迅速。随着LV收缩 末和舒张末容量的LA压LVEDPLV衰呼 吸困难。LA电重构Af加重LV衰. 晚期:出现右心衰的症状。 三.临床表现 (一)症状 心尖博动为高动力;P2亢进; 心尖部S4(非扩张的左房强有力收缩); 心尖返流性杂音:非全收缩期、于第二心音 前终止 、低调递减(由于收缩末期LVLA 压差小) 三.临床表现 (二)体征急性MI 脉细小(一部分血液返流至LA,CO ) 心界向左下扩大;心尖博动向左下移 位,出现一个有力的很局限的心尖部 的抬举(提示LV肥厚扩张) 三.临床表现 (二)体征慢性MI 慢性MI: P2亢进,正常宽阔分裂(肺A高压P2后延,又因一部分 血液返至左房,LV排血时间缩短,A2提前关闭) 心尖部可听到全收缩期粗糙高调的返流性吹风性杂音: 前瓣损害向后传至腋下及背部;后瓣损害向心底、 向胸骨左缘传导; MVP可闻及收缩期咔啦音,乳头肌功能 不全可产生收缩早、中、晚期杂音。腱索断裂时,杂音 似海欧鸣或呈乐音性。 三.临床表现(二)体征 X-ray: 急性:心影正常,LA轻大,伴明 显肺淤血,肺水肿征;慢性:LV增大, LA增大,左室衰竭时可见肺淤血,间质 肺水肿征。 ECG: 慢性:左胸前导联QRS增高和非 特异性ST-T改变(提示LV增大和肥厚) PV1负向(LA增大),Af常见。 急性:ECG正常,窦性心动过速常见。 四.辅助检查 UCG: 根据 MV的结构可确定病因 ;Dopple 可测定(半定量)MI的程度( 根据返流的面积4cm2, 4-8cm2, 8cm2,判断为轻、中、重度返流),敏 感性几达100。 四.辅助检查 放射性核素心室造影 可测定LV收缩、舒 张末容量和静息、运动时的EF;通过左心 室与右心室心搏量之比值评估返流程度 左心室造影 观察收缩期造影剂返流入左 心房的量(半定量返流程度的“金标准” ) 四 辅助检查 慢性者:典型杂音LV、LA增大 MI 急性者:突然发生呼吸困难心尖区SM, X线心影不大而肺淤血明显,且有病因可寻 (AMI、MVP、感染性心内膜炎、外伤、 人工瓣置换术等)可诊断。 五 . 诊断 三尖瓣关闭不全:全收缩期SM位于胸骨 左缘下部,吸气。 VSD:全收缩期杂音,L4、5、6肋间最 响,可伴震颤,向胸骨右缘传导,或很 局限不传导。 MVP:收缩早、中期click收缩中晚期 杂音,与体位有明显的关系。 主、肺动脉瓣狭窄 收缩期喷射性杂音, 吹风样和递增递减型。部位不同 五 . 鉴别诊断 六 治疗 目的:降低肺静脉压,增加心排血量,为 外科手术作准备。 l病因 l病变性质 l返流程度 l对药物治疗的反映 选择紧急、择期手术 急性MI 六 治疗 预防感染性心内膜炎及风湿活动 无症状、心功能正常定期随访 心房纤颤的处理(与MS的不同点) 心力衰竭的处理 慢性MI内科治疗 六 治疗 手术适应证: 重度MI伴心功能或级 心功能级伴心脏大,LVESVI30ml/m2 重度MI,LVEF减低,左室收缩及舒张末期内径增 大, LVESVI60ml/m2 慢性MI外科治疗 六 治疗 手术方法: 瓣膜修补术:适用于瓣膜损坏轻、瓣叶无钙化、瓣环有 扩大,腱索无严重增厚;LVEF0.150.20 死亡率低,作用持久,术后并发症少,不需长期抗凝 人工瓣膜置换术:瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染 性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 LVEF0.300.35,LVEDD80mm,LV
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