心内科教学二尖瓣关闭不全课件

二尖瓣关闭不全(MI) (Mitral Incompetence /Insufficiency) 滨州市人民医院心内科 贾荣波 二尖瓣关闭不全(MI) 一. 病因和病理 二. 病理生理 三.临床表现 四.辅助检查 五.诊断和鉴别诊断 六.治疗 七.预后 腱索断裂 SBE毁损瓣叶或致腱索断裂 AMI乳头肌急性缺血断裂 创伤损伤二尖瓣结构 人工瓣开裂 一. 病因和病理 (一) 急性 RHD：风心病仍为二尖瓣返流的主要原因 MVP：二尖瓣脱垂,为先天性,瓣叶的海绵层 有过多的黏液样物质，代谢异常有关，并侵 犯纤维层瓣叶松驰、变长和脱垂MI。（ 后叶多见） 感染性心内膜炎： 赘生物破坏瓣叶边缘, 瓣叶穿孔或炎症 愈合，瓣叶挛缩畸形。 其他少见原因: 先天畸形, 左房粘液瘤,SLE 一. 病因和病理 (二) 慢性 腱索断裂：先天性或获得性病变，后叶多见 二尖瓣环和环下部钙化：为退行性变，多见 于老年女性（瓣叶基底部活动受限、收缩期瓣环 收缩减少MI）。 LV显著增大：瓣环扩张或乳头肌侧移MI 冠心病：LV乳头肌缺血、LV心肌慢性缺血、梗 死后心肌纤维化乳头肌功能不全、收缩无力。 一. 病因和病理 (二) 慢性 收缩期：LV的血主动脉，同时LV血液部分 返流到LA 肺V来的血 流入LA , LA血流 舒张期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性 扩张能力有限 LVEDP LA血流 LVEDP LA压 肺淤血 急性肺水肿 肺动脉高压和 RV衰竭 LV前向搏出量的增加 LV的返流 CO 二. 病理生理 急性 LV对慢性容量负荷的代偿LVEDV及 LV离心性肥厚通过Frank-starling定律 LV心排量，EF值超正常，维持前向搏 出。 慢性者，LA顺应性左房增大在较长 时间内适应容量负荷的，使LA压、 LVEDP不致明显，故肺淤血出现晚。 若持续严重的负荷左心衰肺淤血 肺静脉压肺A压右心衰。 二. 病理生理 慢性 急性MI的症状: LA和肺静脉的压力和容量负 荷急剧 急性肺水肿。 例如:乳 头肌断裂,很快出现急性左心衰,急性 肺水 肿或心源性休克。 三.临床表现 (一)症状 慢性MI的症状: 早期：LV明显大,LV代偿能力很强,病人无症状且运 动耐量正常（因为肺静脉高压和肺淤血并不是MI的 早期表现）,但前向心排血量 乏力比气急常 见。从首次风湿热无症状期远较MS长，常超过20年 ， 一但出现失代偿,则病程进展迅速。随着LV收缩 末和舒张末容量的LA压LVEDPLV衰呼 吸困难。LA电重构Af加重LV衰. 晚期:出现右心衰的症状。 三.临床表现 (一)症状 心尖博动为高动力；P2亢进； 心尖部S4（非扩张的左房强有力收缩）； 心尖返流性杂音：非全收缩期、于第二心音 前终止 、低调递减（由于收缩末期LVLA 压差小） 三.临床表现 （二）体征急性MI 脉细小（一部分血液返流至LA，CO ） 心界向左下扩大；心尖博动向左下移 位，出现一个有力的很局限的心尖部 的抬举（提示LV肥厚扩张） 三.临床表现 （二）体征慢性MI 慢性MI： P2亢进，正常宽阔分裂（肺A高压P2后延，又因一部分 血液返至左房，LV排血时间缩短，A2提前关闭） 心尖部可听到全收缩期粗糙高调的返流性吹风性杂音： 前瓣损害向后传至腋下及背部；后瓣损害向心底、 向胸骨左缘传导; MVP可闻及收缩期咔啦音,乳头肌功能 不全可产生收缩早、中、晚期杂音。腱索断裂时，杂音 似海欧鸣或呈乐音性。 三.临床表现（二）体征 X-ray： 急性：心影正常，LA轻大，伴明 显肺淤血，肺水肿征；慢性：LV增大， LA增大，左室衰竭时可见肺淤血，间质 肺水肿征。 ECG： 慢性：左胸前导联QRS增高和非 特异性ST-T改变（提示LV增大和肥厚） PV1负向（LA增大），Af常见。 急性：ECG正常，窦性心动过速常见。 四.辅助检查 UCG： 根据 MV的结构可确定病因 ；Dopple 可测定（半定量）MI的程度（ 根据返流的面积4cm2, 4-8cm2, 8cm2，判断为轻、中、重度返流），敏 感性几达100。 四.辅助检查 放射性核素心室造影 可测定LV收缩、舒 张末容量和静息、运动时的EF；通过左心 室与右心室心搏量之比值评估返流程度 左心室造影 观察收缩期造影剂返流入左 心房的量（半定量返流程度的“金标准” ） 四 辅助检查 慢性者：典型杂音LV、LA增大 MI 急性者：突然发生呼吸困难心尖区SM， X线心影不大而肺淤血明显，且有病因可寻 （AMI、MVP、感染性心内膜炎、外伤、 人工瓣置换术等）可诊断。 五 . 诊断 三尖瓣关闭不全：全收缩期SM位于胸骨 左缘下部，吸气。 VSD：全收缩期杂音，L4、5、6肋间最 响，可伴震颤，向胸骨右缘传导，或很 局限不传导。 MVP：收缩早、中期click收缩中晚期 杂音，与体位有明显的关系。 主、肺动脉瓣狭窄 收缩期喷射性杂音， 吹风样和递增递减型。部位不同 五 . 鉴别诊断 六 治疗 目的：降低肺静脉压，增加心排血量，为 外科手术作准备。 l病因 l病变性质 l返流程度 l对药物治疗的反映 选择紧急、择期手术 急性MI 六 治疗 预防感染性心内膜炎及风湿活动 无症状、心功能正常定期随访 心房纤颤的处理（与MS的不同点） 心力衰竭的处理 慢性MI内科治疗 六 治疗 手术适应证： 重度MI伴心功能或级 心功能级伴心脏大，LVESVI30ml/m2 重度MI,LVEF减低,左室收缩及舒张末期内径增 大, LVESVI60ml/m2 慢性MI外科治疗 六 治疗 手术方法: 瓣膜修补术：适用于瓣膜损坏轻、瓣叶无钙化、瓣环有 扩大，腱索无严重增厚；LVEF0.150.20 死亡率低，作用持久，术后并发症少，不需长期抗凝 人工瓣膜置换术：瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染 性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 LVEF0.300.35,LVEDD80mm,LV