肝门部胆管癌护理课件_1

护理查房 肖婉 王翔 胆管癌胆管癌 定义：定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管 下端的癌性病变。以下端的癌性病变。以50507070岁的男性多见。约岁的男性多见。约 50%50%70%70%的胆管癌发生在上的胆管癌发生在上1/31/3段胆管，即肝门段胆管，即肝门 部胆管。部胆管。 病因：病因：尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管 结石、原发性硬化性胆管炎。先天性胆管扩张症结石、原发性硬化性胆管炎。先天性胆管扩张症 、慢性炎性肠病，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等、慢性炎性肠病，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等 有关。今年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝有关。今年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝 炎、丙型肝炎病毒有关。炎、丙型肝炎病毒有关。 病理分类：病理分类：乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌 临床表现临床表现 症状： 黄疸：大部分病人表现为进行性加重黄疸：大部分病人表现为进行性加重 的黄疸，尿色变黄的黄疸，尿色变黄; ;大便颜色呈灰白或白陶大便颜色呈灰白或白陶 土色。土色。 腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛 、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全 身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等 症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临 床表现。床表现。 体征： 黄疸：巩膜、皮肤黄染。 胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管 时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈 阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门 部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。 肝大：部分病人可出现肝大，质硬， 右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿 块，可伴有腹水和下肢水肿。 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 肝门部肝门部胆管癌胆管癌是指累及胆囊管开口及是指累及胆囊管开口及 以上以上1/3 1/3 的肝外胆管的肝外胆管, , 并常扩展至肝管并常扩展至肝管 汇合部和一侧或双侧肝管的恶性汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤肿瘤, , 又称中央型胆管癌或又称中央型胆管癌或KlatskinKlatskin肿瘤。约肿瘤。约 占占肝外胆管癌肝外胆管癌的的58%58%75%75%。 临床表现临床表现 临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹 胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。 按临床表现可分为按临床表现可分为: : 阻塞性黄疸型阻塞性黄疸型: :表现为进行性加重的无痛或隐痛表现为进行性加重的无痛或隐痛 性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油、纳差性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油、纳差 等症状等症状, ,常被误诊为常被误诊为“黄疸型肝炎黄疸型肝炎”。 急性胆管炎型急性胆管炎型: :常常有上腹部疼痛、发热及黄疸常常有上腹部疼痛、发热及黄疸 ，易被诊断为，易被诊断为“胆管结石、胆管炎胆管结石、胆管炎”。 反复胆道病史型反复胆道病史型: :表现为长期腹部疼痛及胆道病表现为长期腹部疼痛及胆道病 史史, ,甚至有多次胆道手术史甚至有多次胆道手术史, ,最后经必要检查才确诊最后经必要检查才确诊 。 肝门部肝门部胆管癌病胆管癌病无特异性早期临床表现，黄疸无特异性早期临床表现，黄疸 仍是该病的最常见症状，约仍是该病的最常见症状，约90%90%患者以黄疸为主诉患者以黄疸为主诉 。值得强调的是，黄疸并不是早期表现。皮肤搔痒。值得强调的是，黄疸并不是早期表现。皮肤搔痒 也是常见的临床症状，约也是常见的临床症状，约30%30%患者在黄疸出现之前患者在黄疸出现之前 有皮肤搔痒表现，其他非特异性临床表现有体重减有皮肤搔痒表现，其他非特异性临床表现有体重减 轻、腹痛、发热等。虽然肝门部胆管癌的早期诊断轻、腹痛、发热等。虽然肝门部胆管癌的早期诊断 困难，但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判困难，但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判 断断:胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是 否受累及其程度；否受累及其程度； 是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变；是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变； 淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。 超声为临床首选的检查方法。磁共振胰胆管造超声为临床首选的检查方法。磁共振胰胆管造 影（影（MRCPMRCP）目前被认为是较理想的无创性检查方法）目前被认为是较理想的无创性检查方法 。 一般情况一般情况 患者女，患者女，4343岁，维族，农民，已婚岁，维族，农民，已婚 以以“胆囊切除术后两年，全身发黄伴胆囊切除术后两年，全身发黄伴 瘙痒一个月瘙痒一个月”为主诉入院为主诉入院 患者于患者于20082008年年3 3月因上腹部疼痛就诊于月因上腹部疼痛就诊于 当地医院，诊断为慢性胆囊炎并胆囊结石行当地医院，诊断为慢性胆囊炎并胆囊结石行“ 胆囊切除术胆囊切除术”后好转出院，于后好转出院，于3535天前无明显诱天前无明显诱 因出现全身发黄，伴瘙痒，恶心，食欲下降，因出现全身发黄，伴瘙痒，恶心，食欲下降， 咳嗽，呼吸困难，未行任何治疗，两周前瘙痒咳嗽，呼吸困难，未行任何治疗，两周前瘙痒 难忍在当地医院行腹部超声示：胆总管异常，难忍在当地医院行腹部超声示：胆总管异常， 肝内胆管扩张，肝内胆管扩张，MRCPMRCP示：肝左右胆管明显扩张示：肝左右胆管明显扩张 ，胆管显示不清，胆管占位病变。，胆管显示不清，胆管占位病变。 为进一步诊疗门诊以“梗阻性黄疸”收住 我科，入科后完善相关检查，确诊为“肝门 部胆管癌”，给予抗炎，保肝，抑酸，营养 ，补液，维持内环境稳定等对症支持治疗， 于2010年12月9日行肝门部胆管癌根治+肝右 叶切除+胆肠吻合术，术后继续给予相关治疗 ，于12月20日在局麻+B超引导下行“腹腔穿 刺”，并密切观察病人生命体征，病人于 2011年1月3日好转出院。 根据以上病情提出如下护理诊断 护理诊断，目标，措施，评价护理诊断，目标，措施，评价 1.1.疼痛疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关 目标：目标：病人病人5 5天内自诉疼痛得到缓解天内自诉疼痛得到缓解 措施：措施：评估病人疼痛的部位，程度，性质。评估病人疼痛的部位，程度，性质。 指导病人采取舒适的体位，可指导病人采取舒适的体位，可 深呼吸，分散注意力等方法来缓解。深呼吸，分散注意力等方法来缓解。 病人疼痛难忍时，可遵医嘱给病人疼痛难忍时，可遵医嘱给 予杜冷丁予杜冷丁50mg50mg肌注来减轻病人疼痛。肌注来减轻病人疼痛。 评价：评价：病人疼痛得到缓解（病人疼痛得到缓解（14/1214/12） 2.清理呼吸道低效 与切口疼痛，痰液多粘 稠 不易咳出有关 目标：病人能有效的咳出痰 措施：评估病人咳嗽，咳痰的原因。 指导病人咳嗽时两手挤压着 切口，教会病人及家属有效咳嗽的方法， 如拍背。 遵医给予病人雾化吸入和化 痰药物。 评价:病人能有效的咳出痰（14/12） 3.3.焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 目标：目标：病人病人2 2天内焦虑减轻天内焦虑减轻 措施：措施：评估病人的心理特点及承受能力。评估病人的心理特点及承受能力。 积极主动关心病人，鼓励病人积极主动关心病人，鼓励病人 表达内心的感受，让病人产生信赖感。表达内心的感受，让病人产生信赖感。 取得病人家属的配合，有针对取得病人家属的配合，有针对 性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区 同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张 ，焦虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的，焦虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的 信心。信心。 评价：评价：病人焦虑明显减轻，无情绪异（病人焦虑明显减轻，无情绪异（22/1222/12） 4.营养失调 低于机体需要量 与术后需要禁 食有关 目标：病人在院期间营养供给能满足生理需 要量 措施：评估病人营养失调的原因。 遵医嘱给予病人三升袋静脉 营养，空肠造瘘滴入瑞素营养液。 可经口进食后，指导病人合 理饮食，如少量多餐，由稀到稠，逐步恢复 正常饮食。 评价：病人在院期间的营养能满足生理需要 。 5.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸有关 目标：病人在院期间无皮肤破损 措施：评估病人皮肤易破损的原因。 保持皮肤的清洁，保持床单位 的整洁，嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减 轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手 抓挠。 若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用 药物，如炉甘石洗剂。 给予患者留置D管减轻黄疸，注 意引流管周围的皮肤，及辅料有无渗液并