垂体瘤讲课稿课件

垂体和垂体肿瘤影像 垂体的解剖和功能 大小：0.5x1x1 cm 重 0. 5 g 分部：腺 垂 体 远侧部 垂体前叶 结节部 中间部 神经垂体 神经部 漏斗部 垂体后叶 基 本 情 况 组成：各种内分泌细胞（形态、 功能不同） 分泌：激素 基 本 情 况 垂体腺由垂体上、下动脉供血，垂体上动脉源于 颈内动脉床突上段和大脑后动脉，垂体下动脉源 于颈内动脉海绵窦段，并与对侧的垂体下动脉形 成吻合支，呈环状包绕神经垂体的漏斗部，垂体 上动脉供应结节隆突和垂体柄，而垂体腺前叶不 直接接受动动脉供血，而是由垂体的门门脉系统统供 血 垂体血供 垂 体 病 变 1，下丘脑-垂体后叶病变 2，垂体前叶功能亢进或低下 3，垂体腺瘤 垂 体 病 变 1，下丘脑-垂体后叶病变 2，垂体前叶功能亢进或低下 3，垂体腺瘤 下丘脑-垂体后叶病变 尿崩症 垂体性：垂体后叶分泌ADH减少 (MRI：垂体后叶高信号消失） 肾 性：肾小管反应性下降 继发性：肿瘤、外伤、感染 特发性：原因不明 垂 体 病 变 1，下丘脑-垂体后叶病变 2，垂体前叶功能亢进或低下 3，垂体腺瘤 垂体前叶功能亢进、低下 亢进：表现：巨人症、肢端肥大症 高泌乳素血症 柯兴 综合症 病因：垂 体：肿瘤 下丘脑：促垂体激素增加 靶腺体：反馈抑制下降 低下：表现：Sheehan 综合症 Simoid 综合症 病因：75%以上垂体组织破坏 （肿瘤、外科手术、外伤、血运障碍） 垂 体 病 变 1，下丘脑-垂体后叶病变 2，垂体前叶功能亢进或低下 3，垂体腺瘤 垂 体 腺 瘤 起源：垂体前叶、上皮细胞 性质：绝大部分为良性 侵袭性垂体腺瘤（侵及硬膜、颅骨、蝶窦） （垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移） 大小分类： 微腺瘤（小于1 cm ） 大腺瘤（大于1 cm ） 病理分类：过去（HE 染 色） -嫌色、嗜酸、嗜碱、混合 现在（免疫组化） -7种 1，催乳素细胞腺瘤：30%-闭经-泌乳综合症 2，生长激素细胞腺瘤：25%-巨人症、肢端肥大症 3，促肾上腺皮质细胞腺瘤：15%-柯兴 综合症 4，促性腺激素细胞腺瘤：5% 5，促甲状腺细胞腺瘤：1% 6，多激素细胞腺瘤：12% GH+PRL 7，无功能细胞腺瘤 垂体腺瘤（2000年 WHO分类） Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17 WHO2000年垂体腺瘤按手术和影像表现分类 1 部位 1.1 鞍内 1.2 鞍外（鞍上、蝶窦、鼻咽、海绵窦等） 1.3 异位 2 大小 2.1 微腺瘤(10mm) 2.2 大腺瘤（10mm） 3 生长方式 3.1 膨胀性生长 3.2 侵润硬脑膜、骨骼、神经或脑组织 3.3 转移（沿脑脊液通路播散或全身转移），罕见 Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17 海绵窦侵犯的Knosp分级标准 0 肿瘤外缘不超过颈内动脉内缘切线 1肿瘤外缘位于颈内动脉内侧缘切线与颈内动脉间线之间， 海绵窦内间隙消失 2肿瘤外缘位于颈内动脉间线与颈内动脉外侧缘切线之间， 海绵窦上下间隙增强减少或消失 3肿瘤外缘位于超越颈内动脉外侧缘切线，海绵窦上下间隙 消失，颈内动脉被部分包裹 4 颈内动脉海绵窦段完全为肿瘤所包裹 Knosp E, Steiner E, Kitz K, et al. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery 1993;33:610-617 正常垂体及腺瘤影像学表现 正常垂体影像学表现 基本情况 两侧：基本对称、5%垂体柄可偏位 上缘： 平坦型 凹陷型 隆起型：妊娠、月经期及青春期 高度：2-8 mm 性别：差异不大 年龄：50岁后高度略减低 CT：横断面：显示欠清 冠状面：平扫与脑白质密度相似 增强后均匀明显强化 正常垂体影像学表现 MRI： 矢状面、冠状面 1，多数1 cm以内 2，T1WI、T2WI 等信号 3，垂体柄居中 4，强化均匀 垂体腺瘤CT表现 微腺瘤：稍低密度灶，低强化；CT较难发现 大腺瘤：1，鞍区肿块 2，边缘多数清晰 3，平扫近等高密度、增强后明显强化 4，可有囊变、出血，少有钙化 5，可向周围生长 微腺瘤 1，鞍隔膨隆、鞍底下陷、鞍内结节影 2， T1WI略低信号、T2WI略高信号 3，增强: 低信号:强化低于正常垂体 （垂体先于肿瘤强化） 等信号:扫描延迟 4，薄层动态增强:早期呈低信号 5，垂体柄偏移 垂体腺瘤MRI表现 大多数垂体腺瘤由门脉供血，在增强早期垂 体腺瘤的强化低于正常垂体组织，垂体微腺 瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶 有文献报道34.6%的垂体腺瘤可表现为早于垂 体腺前叶的强化，可能与肿瘤由动脉直接供 血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新生血管有关 Anderson JR, Antoun N, Burnet N,et al. Neurology of the pituitary gland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66: 703-721 Mastronardi L, Guiducci A, Spera C, et al. Ki-67 labelling index and invasiveness among anterior pituitary adenomas:analysis of 103 cases using the MIB-1 monoclonal antibody. J Clin Pathol 1999 ;52:107-111 Newton等认为静注Gd-DTPA后扫描越早、越快，垂 体微腺瘤的检出率越高。由于微腺瘤的强化晚于正 常垂体前叶组织，于静注Gd-DTPA早期可见垂体微 腺瘤和垂体前叶组织之间的对比度最高，而在扫描 晚期，两者之间的对比度下降 Newton DR, Dillon WP, Norman D, et al. Gd-DTPA- enhanced MR imaging of pituitary adenomas. AJNR 1989; 10: 949-954 Elster AD. High-resolution, dynamic pituitary MR imaging: standard of care or academic pastime? AJR 1994 ; 163: 680-682 动态增强 正常腺垂体强化峰值见于58.5 28.4秒 垂体腺瘤的峰值见于117.3 39秒 v腺垂体的强化程度为(204.4 77.2) % v垂体腺瘤的强化程度（147.7 91.6）% 垂体腺瘤和垂体腺的信号强度最大对比见于 70 50.6秒，对比程度为（49 16）% 常规SE序列扫描的病灶检出率为30% 动态早期扫描的病灶检出率为55% 晚期扫描的病灶检出率为35% AB CD 垂体微腺。A、平扫示垂体腺左侧份见低信号类圆形病灶；B-C、 动态增强扫描。 B 早期，可见垂体左侧份病灶强化程度较正常垂 体腺低。C 随着时间的延长，垂体左侧病灶边缘渐模糊。 D、延 迟扫描示垂体内病灶显示不清 AB CD 垂体微腺瘤。A 、平扫示垂体腺内未见异常信号；BD、动态增 强扫描。BC、示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶。D 、略 延迟垂体内低强化灶不明显。 一组267例垂体腺瘤 向鞍上发展者占 90.3% 向鞍下生长者占 26.6% 向鞍旁生长者占 39.9% 各组不同病理类型中，促性腺激素腺瘤95%向 鞍上生长, PRL腺瘤55.7%向鞍旁生长, 40.3% 向鞍下生长 垂体大腺瘤 Hagiwara等比较了174例垂体腺瘤MR特征，发 现GH腺瘤较其他非GH组垂体腺瘤更易向鞍下 生长，PRL组腺瘤较非PRL组更易向鞍旁侵犯 （40% vs 22.8%） Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, et al. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone- producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology 2003;228:533-538 Kehrli等认为蝶骨内的引流静脉与中央静脉 相通可能是部分垂体腺瘤不向鞍上生长而首 先侵犯蝶骨的原因 Kehrli P, Ali M, Reis M Jr, et al. Anatomy and embryology of the lateral sellar compartment (cavernous sinus) medial wall. Neurol Res 1998 ;20:585-592 MRI特点 多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状 部分形成“腰身征” T1W稍低信号，T2W略高信号 增强扫描后明显强化 可有出血、坏死、囊变 垂体腺瘤出血的发生率为20-30%，以大腺瘤多见 垂体腺瘤出血的机理，有作者假设设出血是由于鞍隔 切迹压压迫肿肿瘤供血动动脉使其血供中断所致；亦有作 者认为肿认为肿 瘤血管基膜不连续连续 或肿肿瘤生长过长过 快导导致其 血供不足，是造成肿肿瘤坏死、出血的原因 Elster AD, Chen MY, Williams DW 3rd, et al. Pituitary gland: MR imaging of physiologic hypertrophy in adolescence. Radiology 1990 ;174:681- 685 侵袭性垂体腺瘤 垂体腺瘤向上侵犯视交叉、三脑室，向鞍底 侵犯蝶窦或更远的结构以及颈内动脉被包绕等提 示垂体腺瘤具有侵袭性 有6-45.5的垂体腺瘤具有向周围结构侵袭的 特性，属侵袭性垂体腺瘤 这类垂体腺瘤可超越垂体窝，侵犯周围的海绵 窦、硬膜等组织，向下破坏蝶窦、斜坡，可向筛 窦、鼻咽等方向生长；向上侵犯视交叉、三脑室 甚至可侵犯下丘脑、颞叶，少数垂体腺瘤可沿脑 脊液播种 一般认为肿认为肿 瘤细细胞在镜镜下浸润润硬膜为为垂体 腺瘤具有侵袭袭性的金标标准 垂体腺瘤镜下浸润硬膜很常见，与肿瘤的大 小呈正相关，垂体微腺瘤镜下硬膜浸的发生率为 24-66，巨大腺瘤（40mm）硬膜浸润发生 率占55-94%，无激素性腺瘤发生硬膜浸润较功 能性腺瘤更为常见，分别为50%和30-35% 选用WHO推荐的外科肉眼下肿瘤浸润硬膜 或海绵窦血管为金标准符合常规医疗工作 Meij BP, Lopes MB, Ellegala DB, et al. The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoidal surgery. J Neurosurg 2002 ;96:195-208 Cattin F, Bonneville F, Andrea I, et al. Dural enhancement in pituitary macroadenomas. Neuroradiology 2000 ;42:505-508 垂体腺瘤与海绵窦之间具有较多的静脉沟通，是 两者间病变互相侵犯的解剖基础。过去曾认为海 绵窦四周均为硬膜结构，而1998年Dietemann等 的胚胎学研究证实了海绵窦的内侧壁有别于海绵 窦外侧壁硬膜的发育，垂体腺周围是致密的结缔 组织结构，硬膜较薄，可以缺如 Kehrli P, Ali M, Reis M Jr, et al. Anatomy and embryology of the lateral sellar compartment (cavernous sinus) medial wall. Neurol Res 1998 ;20:585-592 Dietemann JL, Kehrli P, Maillot C, et al. Is there a dural wall between the cavernous sinus and the pituitary fossa? anatomical and MRI findings. Neuroradiology 1998 ;40:627-630 Scotti等认为肿瘤侵犯海绵窦的特征性征象为肿瘤包 绕颈内动脉 Cottier等认为颈内动脉被包绕达67%以上时，可靠提 示海绵窦受侵犯。若肿瘤包绕绵窦段2/3者，敏 感度74.5%，而特异度为88.9% 垂体腺瘤外侧缘不超过颈内动脉海绵窦段内 侧缘者，其阴性预测值为100% 垂体腺瘤侵犯海绵窦。A T1WI冠状位动态增强扫描，可见垂体左侧份上 缘隆突，其内见低强化区，左侧海绵窦增大，强化低于右侧海绵窦。B 动态增强曲线提示海绵窦内组织的信号强度时间曲线（线3）与鞍内的垂 体腺瘤相似（线2），提示垂体腺瘤侵犯海绵窦。 正常鞍区的部分硬膜可出现强化，以鞍结节区、 蝶骨平板多见，但一般正常强化的硬膜厚度不超 过蝶窦粘膜 关于硬膜增厚的病理基础尚不明确，可能静脉淤 血、脑膜炎症有关 部分垂体腺瘤可由于肿瘤硬膜浸润或转移而表现 为硬膜增厚、强化 Cattin F, Bonneville F, Andrea