妇产科 第八版 子宫颈肿瘤课件_1

1 1 第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妇产科学妇产科学 1 1 “十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 主编主编 谢幸谢幸 苟文丽苟文丽 妇产科学妇产科学( (第第8 8版版) ) 配套课件配套课件 Date 第二十九章子宫颈肿瘤 3 3 第二十九章第二十九章 子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 Carcinoma of Cervix UteriCarcinoma of Cervix Uteri 编者编者 林仲秋（中山大学）林仲秋（中山大学） Date 3 3 第二十九章子宫颈肿瘤 4 流行病学流行病学 占妇女恶性肿瘤第2位 全世界每年新诊断病例 49.3万 83%来自发展中国家 全世界每年死亡 27.4万例 中国每年新发13.15万例 中国每年死亡 2万例 Date 4 4 第二十九章子宫颈肿瘤 Epidemiology-worldwide Incidence Date 5 5 第二十九章子宫颈肿瘤 通过筛查可降低发病率和死亡率 我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农 村63.71%；城市78.4%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2 位降至第8位 时间死亡率世界排位 70年代初11.34/10万高 90年代 3.89/10万 2008年 2.87/10万 中等 Date 6 6 第二十九章子宫颈肿瘤 7 全球子宫颈癌年轻化趋势 发病平均年龄减少了20岁： 19551964年：56岁 1995 2004年：44岁 年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势： 1953 1986年：9% 1995 2004年：25% Date 7 7 第二十九章子宫颈肿瘤 8 EtiologyEtiology 性活跃 频 早（ 30 岁10 年10 年 Date 1010 第二十九章子宫颈肿瘤 11 组织发生和发展组织发生和发展 L重要概念：转化区 （移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域 Date 1111 第二十九章子宫颈肿瘤 原始鳞原始鳞- -柱状交接部柱状交接部 幼女、绝经幼女、绝经 后妇女后妇女 低雌激素影响低雌激素影响 Date 1212 第二十九章子宫颈肿瘤 生育年龄高雌激生育年龄高雌激 素影响状态素影响状态 原始鳞原始鳞- -柱状交接部外移柱状交接部外移 Date 1313 第二十九章子宫颈肿瘤 原始鳞原始鳞- -柱状交接部外移柱状交接部外移 鳞状上皮化生鳞状上皮化生 鳞状上皮化鳞状上皮化 Date 1414 第二十九章子宫颈肿瘤 外移的原始鳞外移的原始鳞- -柱状交接部柱状交接部 生理鳞生理鳞- -柱柱 状交接部状交接部 鳞状上皮化生鳞状上皮化生 鳞状上皮化鳞状上皮化 Date 1515 第二十九章子宫颈肿瘤 外移的原始鳞外移的原始鳞- -柱状交接部柱状交接部 生理鳞生理鳞- -柱柱 状交接部状交接部 转化区转化区 Date 1616 第二十九章子宫颈肿瘤 Date 1717 第二十九章子宫颈肿瘤 18 组织发生和发展组织发生和发展 癌变过程 转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激 Date 1818 第二十九章子宫颈肿瘤 19 PrecancerosisPrecancerosis 重要概念 CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia 宫颈上皮内瘤变 Date 1919 第二十九章子宫颈肿瘤 20 CINCIN分级分级 CIN I 级轻度异形 CIN II 级中度异形 CIN III 级重度异形和原位癌 Date 2020 第二十九章子宫颈肿瘤 CIN I 级 1/3 Date 2121 第二十九章子宫颈肿瘤 CIN II 级 2/3 Date 2222 第二十九章子宫颈肿瘤 CIN III 级 全层 Date 2323 第二十九章子宫颈肿瘤 24 Route of metastasisRoute of metastasis 一、直接蔓延 二、淋巴转移 三、血行转移 Date 2424 第二十九章子宫颈肿瘤 25 直接蔓延 Date 2525 第二十九章子宫颈肿瘤 26 直接蔓延 Date 2626 第二十九章子宫颈肿瘤 淋巴转移淋巴转移 宫旁、闭孔髂 内外组 髂总、腹股沟 、腹主动脉旁 组 Date 2727 第二十九章子宫颈肿瘤 血行转移血行转移 晚期病例 Date 2828 第二十九章子宫颈肿瘤 Clinical stage （FIGO 2009） I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅 浸润，均为IB IA1间质浸润深度IA IB1肉眼可见癌灶最大径线4cm IB2肉眼可见癌灶最大径线4cm Date 2929 第二十九章子宫颈肿瘤 II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2 肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫 旁浸润 癌灶最大径线4cm 癌灶最大径线4cm IIB有明显宫 旁浸润，但未达到盆壁 III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB远处转 移 Clinical stage（FIGO 2009） Date 3030 第二十九章子宫颈肿瘤 31 Clinical manifestationClinical manifestation I A期一般无症状 I B 期以上可出现 1.阴道出血：接触性出血 2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染 3.疼痛及转移：晚期癌表现 体征 Date 3131 第二十九章子宫颈肿瘤 筛查：子宫颈刮片细胞学检查筛查：子宫颈刮片细胞学检查 巴氏染色及分类巴氏染色及分类 Date 3232 第二十九章子宫颈肿瘤 巴氏V级 Date 3333 第二十九章子宫颈肿瘤 LCT液基薄层细胞学 Date 3434 第二十九章子宫颈肿瘤 35 TBSTBS细胞学分类细胞学分类 ASC :不典型鳞状细胞 AGC :不典型腺细胞 ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞 ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞 LSIL :轻度鳞状上皮内病变 HSIL :重度鳞状上皮内病变 Date 3535 第二十九章子宫颈肿瘤 36 2121岁细胞学异常的处理岁细胞学异常的处理 ASC-US可选择： 高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查 6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查 阴道镜检查 ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查 AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除 术和HPV DNA检测 2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南 Date 3636 第二十九章子宫颈肿瘤 37 HPVHPV检测检测 检测16、18、31等13种高危型（hc2） 单独检测16、18型 检测到某一具体分型（杂交导流） Date 3737 第二十九章子宫颈肿瘤 38 DiagnosisDiagnosis 根据病史和临床表现可做出初步诊断 确诊靠病理检查 Date 3838 第二十九章子宫颈肿瘤 39 子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检 *协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查 Date 3939 第二十九章子宫颈肿瘤 阴道镜检查 醋白试验 Date 4040 第二十九章子宫颈肿瘤 宫颈锥形切除连续切片 Date 4141 第二十九章子宫颈肿瘤 42 其他检查其他检查 血液学检查 胸片 IVP B型超声 膀胱镜和乙状结肠镜 CT、MRI PET-CT Date 4242 第二十九章子宫颈肿瘤 43 Differential DiagnosisDifferential Diagnosis 1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉 2. 子宫颈结核 3. 子宫颈乳头状瘤 4. 子宫颈肌瘤 5. 子宫内膜异位症 6. 转移性肿瘤 Date 4343 第二十九章子宫颈肿瘤 44 PreventionPrevention 病因明确 预防HPV疫苗 筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程 Date 4444 第二十九章子宫颈肿瘤 45 关于关于HPVHPV疫苗疫苗 四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型 感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果 59.5年。 FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于9 26岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。 70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接 种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。 2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南 Date 4545 第二十九章子宫颈肿瘤 46 CINCIN的治疗的治疗 可用灼烧法和锥切术。 CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL 阴道镜检查不满意者锥切。 CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴 道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要 求可考虑子宫颈切除。 Date 4646 第二十九章子宫颈肿瘤 子宫颈锥形切除术子宫颈锥形切除术 冷刀锥切（CKC） Date 4747 第二十九章子宫颈肿瘤 宫颈锥形切除术 Leep（环形电圈切除） Date 4848 第二十九章子宫颈肿瘤 浸润癌的治疗浸润癌的治疗 年轻早期患者可选择保留生育功能的手术 其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗 方法 NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南 FIGO 2012 妇癌临床实践指南 Date 4949 第二十九章子宫颈肿瘤 50 保留生育功能的治疗方法保留生育功能的治疗方法 IA1期+LVSI（）：锥切 IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+ 盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样 Date 5050 第二十九章子宫颈肿瘤 广泛性子宫颈切除术 Date 5151 第二十九章子宫颈肿瘤 52 不需保留生育功能不需保留生育功能 IA1期：手术 IA2IIA2期：手术或放疗 IIBIVA：放疗 IVB：个体化、支持疗法 Date 5252 第二十九章子宫颈肿瘤 53 Radiation therapyRadiation therapy 盆腔外照射 近距离腔内放疗 Date 5353 第二十九章子宫颈肿瘤 54 ChemotherapyChemotherapy 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆 腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐 临床试验性化疗。 顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗 药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。 对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明 显提高患者的生存预后。 Date 5454 第二十九章子宫颈肿瘤 55 子宫颈癌合并妊娠子宫颈癌合并妊娠 一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活 检等检查 二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响 妊娠促进癌转移和发展 分娩加速癌扩散 三、处理 CIN：产后复查再处理 浸润癌：按