年制大课 急性腹膜炎课件

第47章 急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis 腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点 腹膜 壁层 周围神经支配 脏层 内脏神经支配 韧带 系膜 网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(网膜囊) 腹膜生理特点 双相半透膜 渗出及吸收能力均强 表面积大(2m2) 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连 胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml） 部位肠肠杆 菌 类类杆菌 链链球 菌 乳酸菌 厌厌氧菌 胃（餐后）1.51.501.50 空肠1 12.4-4.22.4 1 回肠（近端 ） 10011 回肠（远端 ） 2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7 盲肠6.27.92.615.2 结肠（下段 ） 6.0-7.68.5-104.0-7.0 3.6-7.4 5.6-10.5 腹膜炎的分类 v原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医 源性) v细菌性(化脓性, 非化脓性) 化学性 物理 性 v弥漫性 局限性 v急性 慢性 原发性腹膜炎 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌 感染途径：血源性 上行性 直接扩散 透壁性 特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味 病理生理 常见病因 急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎 临床表现 四大症状 一、急性腹痛 突发或进行性加重 持续性剧痛 始自病变部位；迅即或渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关 临床表现 四大症状 二、恶心、呕吐 早期：反射性；以胃内容物为主 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性 粘连性肠梗阻） 临床表现 四大症状 三、发热 腹痛 发热 临床表现 四大症状 四、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗 、口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急 促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或 不清 临床表现 腹部体征 腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失 辅助检查 血常规 WBC N 尿常规 粪常规 X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段 B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 腹腔灌洗： 直肠指诊 腹腔穿刺(1) 穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 腹腔穿刺(2) 穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔， 进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围 腹腔穿刺(3) 穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿 刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地 穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱 空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至 腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。 仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以 双侧处穿刺为限。 腹腔穿刺(4) 抽出液观察: 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计 数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆 色素定性或尿素定性试验等检查。 腹腔穿刺(5) 注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可 有1020的假阳性率及2030的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。 腹腔灌洗(1) 适应证 诊断性灌洗： 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难 急腹症； 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有 内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。 特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。 治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌 洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防 止腹腔脓肿形成。 腹腔灌洗(2) 操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管 针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖 腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等 渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使 灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位， 借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左 右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶 测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血 球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗 阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复 灌洗。 腹腔灌洗(3) 回流液阳性指标 肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液） 浑浊，含消化液或食物残渣 红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1 白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染） 胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL 镜检发现食物残渣或大量细菌 第二次灌洗某项指标较第一次明显升高 腹腔灌洗(4) 注意事项 腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免 残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤 粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊 娠和极度肥胖者亦应忌用。 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作 动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的 阴性剖腹探查率。 体检 直肠指诊 直肠前窝：饱满 触痛 指套：脓、血便 诊断与鉴别诊断 诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹 部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查 诊断与鉴别诊断 诊断思路 一主诉 二现病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意 诊断与鉴别诊断 六项注意 内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂 治疗 非手术治疗 一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 抗生素 以三代头孢为首选 营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主 对症处理 镇静 止痛 吸氧 治疗 手术治疗 适应证 诊断明确的重症