心血管活性药物在围手术期的应用ppt课件

心血管活性药物心血管活性药物 在围手术期的应用在围手术期的应用 规培课件规培课件 教学目的教学目的 1、熟悉心血管药物的概念与作用机理 2、掌握心血管药物的分类，及常用心血管 药物适应症及剂量 3、掌握如何在临床工作中选择合适心血管 药物 前前 言言 围手术期病人血流动力学可发生剧烈变 化，尤其是重症心血管手术病人。因此 ，活性药物的应用是围手术期不可缺少 的手段。 药物与受体药物与受体 受体学说 机体在正常情况下，通过神经和体液 调节来对自身组织、器官的血流灌注 进行控制和调节，以满足不同情况下的需 要。重要因素就是受体作用原理。 受体学说受体学说 机体中能与化学药物起作用的假想的特殊 化学基团称为“受体”。药物与受体结合， 就好比“锁”和“钥匙”一般。 作为受体，应具有两个基本特点， 一要能特异性识别配体或药物（锁要认识 只属于自己形状的钥匙）； 二是药物受体复合物能够引起生物效应（ 锁开了，门也应该开了）。 受体学说受体学说 1948年Ahguist提出的肾上腺素受体 可分为和两种亚型的假设，使机体 调节作用原理翻开了新的一页。 概概 念念 心血管活性药是能改变心血管平能改变心血管平 滑肌张力，调控血压，并且影响心滑肌张力，调控血压，并且影响心 脏前后负荷的一类药物。脏前后负荷的一类药物。 对心脏和血管系统的影响对心脏和血管系统的影响 对心脏和血管系统的影响主要在三个方面对心脏和血管系统的影响主要在三个方面 （1 1）对血管紧张度的影响；）对血管紧张度的影响； （2 2）对心肌收缩力的影响）对心肌收缩力的影响( (心脏变力效应心脏变力效应) ) （3 3）心脏变时效应）心脏变时效应 心血管活性药物分类心血管活性药物分类 一、正性肌力药 1、拟交感类药物正性肌力药 儿茶酚胺类 非儿茶酚胺类 2、非拟交感类正性肌力药 二、血管扩张药 正性肌力药正性肌力药 临床上所用的正性肌力药，大部分是通 过交感神经受体，起作用的拟交 感神经类正性肌力药。 它们通过两种途径作用于交感神经它们通过两种途径作用于交感神经 1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释 放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间 隙吸收儿茶酚胺。 2、直接作用于交感神经受体，完成正性 肌力作用。 交感神经受体的分布与作用交感神经受体的分布与作用 受体 效应部位 作用 1 突触后-血管平滑肌 血管收缩，阻力增大 2 突触前- 兴奋-抑制NE释放（负反馈） 突触后-血管平滑肌 血管收缩 1 突触后-心脏 兴奋-正性肌力，正性变时，增加 自主性，加快传导速度 2 突触后-血管平滑肌 兴奋-血管扩张 -支气管平滑肌 -支气管扩张 -子宫平滑肌 -子宫迟缓 DA1 突触后-肾和肠系膜血管 兴奋-血管扩张 平滑肌，冠状动脉 DA2 突触前 兴奋-抑制NE和ACH释放 注： 1负责脂肪分解， 2负责糖原分解和产热， 1 2都能增加肾素分泌 心脏受体心脏受体 心脏 交感神经、 和多巴胺受体 副交感神经M受体（心房肌、房 室结、束分布多） 非拟交感神经正性肌力药非拟交感神经正性肌力药 如洋地黄抑制Na+/k+ATP酶，使心 肌细胞内Na+升高，从而使细胞内Na+ 和细胞外Ca2+交换，导致Ca2+内流， 起到强心作用。 一一 正性肌力药正性肌力药 （一） 正性肌力药的种类 1拟交感类药： （1） 儿茶酚胺类儿茶酚胺类： 肾上腺素（Adrenaline) 异丙肾上腺素(Isoprenaline) 去甲肾上腺素(Noradrenaline) 多巴胺(Dopamine) 多巴酚丁胺(Dobutamine) 多培沙明(Dopexamine) 一一 正性肌力药正性肌力药 （2）非儿茶酚胺类 麻黄素（Ephedrine) 苯肾上腺素(Phenylephrine) 间羟胺(Aramine) 甲氧胺（Vasoxyl) 儿茶酚胺类与非儿茶酚胺类儿茶酚胺类与非儿茶酚胺类 儿茶酚胺类：基本结构苯环2、3位有羟基 非儿茶酚胺类： 苯环2、3位无羟基无羟基 儿茶酚胺类去甲肾上腺素、肾上腺素、 多巴胺、异丙肾上腺素 非儿茶酚胺类麻黄碱、间羟胺、去氧肾 上腺素、沙丁胺醇 儿茶酚胺类外周作用强：减少羟基则外周作 用减弱、中枢作用增强 R2/R3的羟基减少时，不易被COMT（儿茶 酚-o-甲基转移酶）破坏， 作用时间延长、 中枢作用增强(间羟胺、麻黄碱) 位碳原子的氢氢被甲基甲基取代时，则不易被 MAO氧化作用时间延长(间羟胺、麻黄碱) 位羟羟基被取代，外周作用更强 (脂溶性降低 ， 不易通过BBB) (多巴胺) 2 2非拟交感类非拟交感类正性肌力正性肌力药药 洋地黄（Digitalis） 氨茶碱（Aminophyline） 氨力农（Amrinone） 米力农（Milrinone） 钙盐（Calcium Chloride/Gluconate） 胰高血糖素（Glucagon） 甲状腺素（T3） （Triiodothyronine） （三）正性肌力药的作用机制三）正性肌力药的作用机制 拟交感N类磷酸二酯酶抑制剂洋地黄 受体抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶 cAMP 细胞内Ca2+ 拟交感胺类的受体作用拟交感胺类的受体作用 药名 受体 作用 1 (2） 1 2 DA1/DA2 去甲肾 + + 0 有2 作用，但表现不出来 肾上腺素 + + + 0 作用确实，有效 多巴胺 + + + + 直接及间接作用，剂量依赖性 多巴酚丁胺 + + + 0 只有间接作用，正力作用大于正时 异丙肾 0 + + 0 12 作用区分不开，正时作用 多培沙明 0 + + 抑制交感神经末梢对突触间隙NE的 回收，有间接正性肌力作用 甲氧胺 + 0 0 0 治疗室上速 苯肾上腺素 + 0 0 升压作用良好 间羟胺 + + + 0 直接及间接作用，持续时间长 麻黄素 + + + 0 直接及间接作用 恢压敏 + + 0 大脑兴奋作用 正性肌力药的临床应用正性肌力药的临床应用 1儿茶酚胺类拟交感胺类药 （1 1）多巴胺（）多巴胺（DopamineDopamine） 泵注 0.55g/kg/min，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2 受体，扩张肾、肠系膜血管 5 10g/kg/min， 为强心剂量，主作用于受体，心肌 收缩力增强 10g/kg/min，兴奋受体作用明显，血管强烈收缩， 可逆转其肾、 肠系膜等血管扩张作 用，并失去DA及2受体的有益扩血管作用 静注 12mg/次 限于紧急情况下提升血压 临床应用临床应用 1各种类型休克，尤其适用 于伴有肾功能不全、心排量低 的患者 2心肺复苏中的应用限于症 状性心动过缓和自主循环恢复 后伴发的低血压。 3心力衰竭： 4机械通气时的辅助治疗。 多巴胺多巴胺 优点 心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙 肾少见 缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰 （2 2）多巴酚丁胺（）多巴酚丁胺（DobDobu utaminetamine ） 机制：12受体作用 特点：较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血 压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有 价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用 临床应用临床应用 1充血性心力衰竭， 2心脏手术后低排高阻型心 功能不全。 3急性心梗并低心排量。 多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺和多巴酚丁胺作用比较 多巴胺 多巴酚丁胺 作用于三种受体(DA,)剂量依赖性 作用于1(2弱)剂量依赖性 直接作用+间接作用 仅有直接作用 收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流 增加肾血流 不增加肾血流 心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用 扩张作用 大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降 血压升高 血压不变或微升 肺动脉压升高，不利于右心衰病人 降低肺动脉压，利于右心衰病人 （3 3）肾上腺素（）肾上腺素（AdrenalineAdrenaline ） 机制：对、受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性 特点：对皮肤、肾脏及内脏血管以效应为主 对心脏以1效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应 为主 10g/kg/min则其整体效应以效应为主 肾上腺素肾上腺素 临床应用： 心肺复苏：0.51mg静注或气管内注射，每5分钟可重复一 次，总量可达0.2mg/kg 支气管哮喘：皮下0.250.5mg，不伴心率增快和 血压升高 心脏术后循环支持：小剂量（0.03g/kg/min左 右）强心作用明显，轻微增加心率，不 增加心脏后负荷 肾上腺素肾上腺素 注意事项： 单次作用虽可使血压升高，但其作用很快消 失，代之以作用为主的扩血管作用，故不适 合作为血管加压药使用 合用受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使 其升压作用发生翻转 扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注 药物代谢快，肌注只维持1030分钟 (4)(4)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Noradrenaline)(Noradrenaline) 机制：、受体，以为主，其 1 1 - -受体受体兴奋作用与 肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主 要作用；无 2 2 - -受体受体作用。 特点：血压升高，心率减慢，心排减少 肾肠血管收缩 静脉血管收缩，CVP增加 临床应用临床应用 1各类难治性休克的外 周血管扩张，对其他血管 收缩剂反应不佳。 2嗜铬细胞瘤摘除后血 压急剧下降。 3应激性溃疡等上消化 道出血的辅助治疗。 1 . 给药方法：只宜静脉滴注法给药 为什么？ 口服收缩胃黏膜血管，在碱性肠液易 分解 皮下注射收缩血管，发生组织坏死 静脉推注，引起BP急剧升高，心律紊 乱 (5)(5)异丙肾上腺素异丙肾上腺素 (Isoprenaline)(Isoprenaline) 机制： 1 、2受体 特点： 1：正性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管 缺点：休克病人重要脏器灌注减少，降血压 心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 应用：房室传导阻滞 严重阻滞剂过量 心脏手术中应用 支气管哮喘，一般雾化吸入 （6 6）多培沙明（）多培沙明（DopexamineDopexamine ） 机制：新合成的儿茶酚胺类药物，化学结构与多 巴胺相似，有很强的2肾上腺素能受体兴奋作 用，但对多巴胺DA1和DA2受体，以及1肾上 腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元 对儿茶酚胺的摄取。 本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过 药物间接兴奋1肾上腺素能受体，提高压力感 受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取 ，以及直接兴奋心脏2肾上腺素能受体而产生 的。本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流 量。 多培沙明多培沙明 特点：扩张体循环血管，增加心输出量， 增加肾脏灌注，强心 应用：急性心衰及心脏术后低心排 用法：0.55g/kg/min， 最大剂量6g/kg/min 注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加 2 2非儿茶酚胺类拟交感类药非儿茶酚胺类拟交感类药 （1）麻黄素 机制：同肾上腺素，直接或间接作用、 受体 特点：作用温和，时间较长 应用：麻醉中低血压 剂量：515mg/次，小儿0.30.6mg/kg/次静注 或加入氧合器中 缺点：短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用 （2 2）苯肾上腺素）苯肾上腺素 (Phenylephrine)(Phenylephrine) 机制：纯受体激动剂 特点： 收缩外周与容量血管，增加外周阻力与 回心血流，增加冠脉灌注压 升血压而心率不变或下降 应用：治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥 时低血压，法四手术中缺氧发作 剂量：静注，成人50100g/次，小儿12g/kg/ 次氧合器注入：成人50 100g/次，小儿 12g/kg/次 （3 3）间羟胺（）间羟胺（Aramine)Aramine) 机制：同去甲肾，直接或间接作用、受体 主要作用于受体，1受体作用弱 特点：作用温和，持续时间长 对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿 应用：麻醉中低血压 感染性休克 剂量：静注，成人12mg/次，小儿0.040.2mg/kg 静滴，1040mg5%GS500ml （4 4）甲氧胺（）甲氧胺（Vasoxyl)Vasoxyl) 机制：纯受体激动剂 特点：作用比苯肾略弱，短 主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小 血压升高反射性使心率降低 强烈收缩肾血管 应用：麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压 剂量：静注，成人510mg/次 非拟交感类正性肌力药非拟交感类正性肌力药 （1）钙盐 正常血浆浓度12.67mmol/L，其 中40%呈蛋白结合状态，10%与阴离子 结合，剩下呈离子状态，只有离子状态 的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅 速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能 取代其它正性肌力药。临床心脏手术期 间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。 钙盐钙盐 应用：低钙血症 高钾血症 钙通道阻滞剂过量 心脏电机械分离 心脏手术中低血压 抗过敏反应 大量输血时，成人每1L库血补1g钙 盐，小儿每100ml库血补葡萄糖酸钙100mg 钙盐钙盐 注意：葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常 少见，但含钙量低，氯化钙则正相反 过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离 和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结 合血钙及血钾情况 钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋 地黄期间及停药后1周内禁用钙剂 钙剂影响血镁，应及时补充镁盐 影响心肌钙内流的因素影响心肌钙内流的因素 钙内流钙内流 钙内流钙内流 细胞外钙增多 细胞外钙减少 心率增快 心率减慢 使用儿茶酚胺 受体阻滞剂 使用洋地黄 钙通道阻滞剂 使用烟碱、黄飘呤 胆碱受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 全身麻醉药（？） 细胞外钾过高 非钙二三价阳离子 （2 2）洋地黄（）洋地黄（DigitalisDigitalis） 特点：增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的 心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧 应用：心脏手术病人的术前准备 心脏病人围术期快速房颤或心动过速 与阻滞剂合用控制术后心动过速 剂量：麻醉中常用西地兰（Cedilanid)，成人 0.20.4mg/次，小儿0.10.2mg/次 （3 3）氨力农）氨力农(Amrinone(Amrinone） 机制：第一代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂 特点：既有正性肌力作用又有扩血管作用，能 显著降低肺体血管阻力，增加心输出量 不依赖受体 应用：急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充 血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压， 急性心梗伴低血压 心脏术后低心排 氨力农氨力农 用法：先静注负荷量0.75mg/kg，23min 缓慢静 注，继之210g/kg/min持续输注，单次最大 剂量2.5mg/kg，每日最大量 10mg/kg 注意：需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果 偶有低血压反应 长期应用可导致血小板减少 禁忌症：急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或 肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病 （4 4）米力农（）米力农（Milrinone)Milrinone) 机制：第二代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂 特点：同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强20 倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室 的舒张，增加冠脉血流 应用：适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短 期治疗，及心脏术后低心排 用法：先静注负荷量50g/kg，慢注10min，过快 可致室早，继之0.3750.75g/kg/min持续 输注，每日最大量1.13mg/kg。约23天 米力农米力农 注意： 应与其它正性肌力药合用 可能致室性心律失常或窦性心动过速 加快房室传导，可导致心率增快，宜 先用或联用控制心室率的药物 应监测血小板计数及肝肾功能 急性心梗禁用 （5 5）依诺昔酮（）依诺昔酮（Enoximone)Enoximone) 机制：咪唑类磷酸二酯酶抑制剂 特点：同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管 作用。增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗 无明显影响 应用：急、慢性充血性心力衰竭 心脏手术期间 用法：负荷剂量iv 0.51mg/kg，维持520g/kg/min (6)(6)胰高血糖素（胰高血糖素（GlGlu ucagon)cagon) 机制：多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体 特点：血压中度升高，外周阻力无改变或减少 增强窦房结和房室结的自律性，可导致 明显心动过速 升血糖 应用：术中低血压伴低血糖时 用法：15mg iv，或持续点滴0.3mg/min (7)(7)甲状腺素甲状腺素 T3(Triiodothyronine)T3(Triiodothyronine) 机制：为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆 内Na+/K+ATP酶活性增高，提高肌浆网和肌 膜上Ca2+-ATP酶的活性，提高腺苷酸环化酶 的活性，及增加受体对儿茶酚胺的敏感性 应用：心脏术中低血压 用法：负荷量0.8g/kg iv，6小时内再静滴 0.8g/kg,6小时后逐步减量。 八、血管加压素八、血管加压素(vasopressin(vasopressin 非拟交感肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素， 如垂体后叶素。 给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过 直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用， 但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有 扩张作用。 临床应用临床应用 1心肺复苏抢救用药，可作为除 肾上腺素以外的另一种备选药物 。 2感染性休克伴血管扩张经标准 治疗效果差时可考虑应用，以维 持血流动力学。 3治疗肺出血和胃底-食管静脉 曲张破裂出血。 二二 血管扩张药血管扩张药 常用血管扩张药物常用血管扩张药物 根据药物血流动力学效应将血 管扩张剂分为扩张小动脉为主、 扩张静脉为主和均衡扩张小动脉 和静脉三类 。 血管扩张剂血管扩张剂 扩张小动脉为主 扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉 平滑肌松弛剂 硝酸盐类 1a-受体阻滞剂 肼苯哒嗪、长压定 硝酸甘油、 酚妥拉明、哌唑嗪 二/单硝酸 异山梨酯 2. 血管紧张素转化 酶抑制剂 卡托普利、依那普利 3. 硝酸盐类 硝普钠 4. 钙通道拮抗剂 硝苯地平 常用血管扩张剂分类常用血管扩张剂分类 心血管围术期高血压的原因心血管围术期高血压的原因 （1）手术前： 病人焦虑紧张 病人本身高血压 处理： 充分镇静阵痛 术前抗高血压药一般继续服 用直到术前当日（利血平与 利尿药除外） (2)(2)术中术中 心血管疾病本身的影响 收缩压高而舒张压低： 动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 收缩压与舒张压同时升高： 原发性高血压 主动脉缩窄 马方综合症 夹层动脉瘤 交感紧张状态高的病人： 冠脉搭桥病人 麻醉深度浅麻醉深度浅 大剂量芬太尼麻醉 快通道麻醉 体外循环的影响体外循环的影响 应激反应 炎症反应 CPB管道对麻药的吸附 肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降 解减少 精氨酸后叶加压素增加 其它其它 麻醉镇痛不全 肌肉松弛药作用逐渐消失 （6 6）术中高血压的危害）术中高血压的危害 增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺 血或梗塞 增加术野出血或渗血 CPB中可导致血球破坏增加 可能导致脑血管意外，脑出血 可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致 手术失败 正确处理围术期高血压正确处理围术期高血压 处理原则： 先调整麻醉深浅，再根据具体情况 和血压的变动趋势来使用血管扩张药。 不单纯依靠血管扩张药来解决心血 管手术中的高血压问题。 降压的极限与禁忌症降压的极限与禁忌症 后负荷降低必须有一定的限度： SABP80mmHg MAP：60 70mmHg 高血压病人MAP 80 90mmHg 禁忌症： 血容量不足；大出血；贫血 降压前的准备工作： 快速输血输液的通道 备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等 常用的血管扩张药常用的血管扩张药 硝普钠（Sodium Nitroprusside） 硝酸甘油（Nitroglycerin） 酚妥拉明（Phentolamine） 乌拉地尔（Urapidil） 尼卡地平（Nicardipine） 地尔硫卓（Diltiazem） 前列腺素E1（Prostaglandin E1 PGE1） 前列环素（Prostacyclin PGI2） 理想血管扩张药应具备条件理想血管扩张药应具备条件 给药方便，效果确实可靠 起效快，恢复快，易排泄，不蓄积 易调控，作用可以预见 无毒、副作用 不引起反射性心动过速 不易出现快速赖药性 停药后不发生高血压反跳 （1 1）硝普钠）硝普钠(Sodi(Sodiu um Nitroprm Nitropru usside)sside) 机制：亚硝基（-NO）作用血管平滑肌受体 特点：同时扩张小动脉与静脉血管，降低 前后负荷 可降低肺动脉压力及肺血管阻力 随心功能不同，硝普钠的血流动力学 会有显著不同。一般规律是，心功能不全病人， 硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量 显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射 性增速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低， 左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果 多伴有反射性心动过速。 硝普钠硝普钠 缺点：易产生快速赖药性和高血压反跳 可引起反射性心动过速及肺内分流增加 引起冠脉窃血 脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一 步增高颅内压。 氰化物中毒 硝普钠硝普钠 应用：心脏手术扩张外周血管， 降低外周阻力。 控制高血压 降低肺动脉压 控制性降压 低心排综合征 用法：0.5 5 g/kg/min 硝普钠的代谢硝普钠的代谢 代谢途径： 与正铁血红蛋白反应，生成氰正 铁血红蛋白 经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再 由肾排除（肝肾代谢的主要途径） 与组织细胞色素氧化酶结合，导 致氰化物中毒（最坏的代谢途径） 硫氰酸盐中毒硫氰酸盐中毒 使用硝普钠超过48小时，应检查血中硫 氰酸盐浓度，低于23mg/dl尚可，超过 1012mg/dl为中毒水平。 统计表明，给药速度25200g/min，持 续一周是安全的，其血药浓度为 36mg/dl。 硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心 ，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐 ，惊厥，精神症状。 氢化物中毒氢化物中毒 症状：代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥 ，意识消失，恶心，呕吐，多汗 全血中氰化物浓度不应超过0.8g/ml。 治疗： 硫代硫酸钠150mg/kg, iv 羟钴胺12.5mg, iv 吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次 亚硝酸钠，5mg/kg，iv （2 2）硝酸甘油（）硝酸甘油（Nitroglycerin)Nitroglycerin) 机制 ：产生NO 抗心绞痛机制： 减少回心血流，减少心室舒末容积、压 力以及室壁张力，降低心肌氧耗 扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻力 血管的舒张作用微弱，增加供氧 特点： 扩张小静脉作用强于扩张小动脉 冠脉扩张作用强 硝酸甘油硝酸甘油 缺点：心率增加明显 易为体外循环管道吸附 增加颅内压 应用：防治围术期心肌缺血及心绞痛发作 心力衰竭 控制性降压 降低肺动脉压 低心排综合征 用法：0.510g/kg/min 硝酸甘油与硝普钠的比较硝酸甘油与硝普钠的比较 硝酸甘油 硝普钠 直接松弛血管平滑肌 直接松弛血管平滑肌 主作用于容量血管 主作用于阻力血管 降压效果不明显保证心肌血流 降压效果明显不保证心肌血流 扩冠脉侧枝，无冠脉窃血 扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血 极少血压过低，适于老年人 可致血压过低，老年人注意 致正铁血红蛋白血症 致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒 延长某些肌松药作用 对肌松药无影响 有赖药性，升颅内压 有赖药性，升颅内压 起效13min,维持510min 起效0.51min,维持25min 无需避光被聚氟乙烯管吸附 需避光热，不被塑料管道吸附 （3 3）酚妥拉明）酚妥拉明 (Phentolamine)(Phentolamine) 机制：受体阻滞剂 特点：舒张外周小动脉，降低外周阻力 应用：心力衰竭 嗜铬细胞瘤 低心排综合征 用法：控制急性高血压，25mg，iv 治疗心衰，510g/kg/min （4 4）乌拉地尔（）乌拉地尔（U Urapidilrapidil） 机制：具外周和中枢双重作用机制 阻断外周突触后膜1受体，扩张外周 血管 阻断外周突触前膜2受体，抑制儿茶 酚胺释放 激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓 心血管中枢的交感调节作用。 乌拉地尔乌拉地尔 特点：降压平缓，很少引起严重低血压 不引起反射性心动过速和血压反跳现象 扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收 缩，不增加肺内分流 低浓度时主作用于突触后膜1受体，高 浓度时才激活中枢5-羟色胺-1A受体 只对高血压有降压作用，对正常血压无 降压作用 乌拉地尔乌拉地尔 应用：围术期高血压 充血性心力衰竭 用法：静注，12.525mg，必要时5min后 可重复注射，维持量100400g/min （5 5）尼卡地平（）尼卡地平（Nicardipine)Nicardipine) 机制：Ca2+通道阻滞剂 特点：血管选择性强，对血管平滑肌作 用强于对心肌的作用 负性肌力作用弱于硝苯地平 对冠脉、脑、肾血管有明显扩张 作用 可与受体阻滞剂合用 尼卡地平尼卡地平 应用：围术期高血压 冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛 围术期心肌缺血 用法：单次静注，1030g/kg 维持，0.510g/kg/min （6 6）地尔硫卓（）地尔硫卓（DiltiazemDiltiazem） 机制：Ca2+通道阻滞剂 特点：冠脉扩张作用 抑制房室结及窦房结功能， 减慢心率 轻度负性肌力作用 不致支气管痉挛或哮喘 地尔硫卓地尔硫卓 应用：各型心绞痛 冠脉搭桥手术时防治冠脉痉挛 围术期高血压 室上性心动过速 用法：不稳定心绞痛，15g/kg/min 围术期高血压， 成人单次静注10mg， 于3分钟内缓慢注射；或515g/kg/min 持续输注，待血压降至目标值后，根据 血压调节速度 室上性心动过速，成人3分钟内慢注10mg 地尔硫卓地尔硫卓 注意事项： 度房室传导阻滞患者 低血压患者 充血性心力衰竭或急性心肌梗塞患者 正使用阻滞剂患者 (7)(7)前列腺素前列腺素E E 1 1 (Prostaglandin E(Prostaglandin E 1 1 ) ) 机制：抑制交感神经末梢释放肾上腺素 直接作用于血管平滑肌致血管扩张 特点：扩张全身动脉血管，尤其肺血管 一次通过肺循环时有80%90%被肺前列 腺素脱氢酶灭活，故作用短，易调节 抑制血小板聚集 抑制中性粒细胞活化 增强纤溶活性 前列腺素前列腺素E E 1 1 应用：围术期肺动脉高压 紫绀型先心病预防动脉导管闭合 用法：一般0.01g/kg/min血压即可明显下降， 停药后血压恢复缓慢，30分钟后收缩压仍低于 降压前水平。对伴肺高压的心脏病人，可通过 漂浮导管直接输入肺动脉进行降压，用量为 0.05g/kg/min，肺动脉压过高者用量可高达 0.2g/kg/min。如遇顽固性肺高压，剂量达 0.4g/kg/min (8)(8)前列环素前列环素(Prostacyclin(Prostacyclin， PGIPGI 2 2 ) ) 人工合成PGI2为依前列醇（Epoprostenol） 机制：激活腺苷酸环化酶，cAMP 特点：作用短暂，消除半衰期35min， 肺循环选择性强，对体循环作用弱 降低肺动脉压力及肺循环阻力，大 剂量致体循环低血压 依前列醇（依前列醇（EpoprostenolEpoprostenol） 应用：重度肺动脉高压 用法：起始剂量12ng/kg/min，逐渐增加 直至副作用出现或病人不能耐受为 止，一般靶剂量为2040ng/kg/min 病例病例 患者一 ，女52岁，因直肠癌收住入院，体重 42kg.95年诊断患有风湿性心脏病，术前心电图示 房颤、右心室肥厚、不完全性右束支传导阻滞， 二维超示风湿性心脏瓣膜病、中到重度二