慢性心力衰竭课件_1

慢性心力衰竭慢性心力衰竭 首都医科大学附属安贞医院首都医科大学附属安贞医院 心内科心内科 刘文娴刘文娴 2 概述概述 n n 慢性心力衰竭的特点：慢性心力衰竭的特点： n n 老年患者相对较多老年患者相对较多 n n 心力衰竭死亡率呈上升趋势心力衰竭死亡率呈上升趋势 n n 医疗卫生支出高于其它疾病。医疗卫生支出高于其它疾病。 n n 慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题: : 20032003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病 学调查显示：心衰患病率已达学调查显示：心衰患病率已达0.9%0.9%；其中男性；其中男性 为为0.7%0.7%，女性为，女性为1.0%1.0%。 3 内容提要内容提要 1. 1. 心力衰竭的定心力衰竭的定 义义 2. 2. 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 3. 3. 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因 4. 4. 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 5. 5. 心功能的评价心功能的评价 6. 6. 慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现 7. 7. 慢性心衰的辅助检慢性心衰的辅助检 查查 8. 8. 慢性心衰的诊断依慢性心衰的诊断依 据与鉴别诊断据与鉴别诊断 9. 9. 慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 10.10.双向转诊标准双向转诊标准 4 1. 1. 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 n n 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心心力衰竭是由于各种器质性或功能性心 脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一 种综合征。种综合征。 n n 主要临床表现是：引起运动耐量受限的主要临床表现是：引起运动耐量受限的 呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的 肺淤血与体循环淤血。肺淤血与体循环淤血。 5 2. 2. 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 前负荷过重前负荷过重 后负荷过重后负荷过重 心室收缩不协调心室收缩不协调 心室顺应性减低心室顺应性减低 问题问题 n n 慢性心衰有一半以上来源于慢性心衰有一半以上来源于? ? n n A A 高血压高血压 n n B B 糖尿病糖尿病 n n C C 心肌病心肌病 n n D D 冠心病冠心病 n n E E 风湿性心脏病风湿性心脏病 6 7 3. 3. 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因 增加心脏负荷的因素增加心脏负荷的因素 感染：感染： 过度体力劳动或情绪激动：过度体力劳动或情绪激动： 心律失常心律失常 血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当 原有心脏病加重原有心脏病加重 并发其他疾病并发其他疾病 8 n n 急性心力衰竭：急性心力衰竭： n n 慢性心力衰竭：慢性心力衰竭： 4.14.1 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 按心力衰竭起病及病情发展分类按心力衰竭起病及病情发展分类 9 n n 左心衰竭：左心衰竭： n n 右心衰竭：右心衰竭： n n 全心衰竭：全心衰竭： 4.24.2 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 按心力衰竭发病部位分类按心力衰竭发病部位分类 10 4.34.3 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 按心肌收缩与舒张功能的障碍分类按心肌收缩与舒张功能的障碍分类 n n 收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）： n n 是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主 要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。 n n 舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）： n n 是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主 要由于心室顺应性减低。要由于心室顺应性减低。 11 5. 5. 心功能的评价心功能的评价 心力衰竭的分级心力衰竭的分级 n n 最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHANYHA（纽约心脏病学会）分级：（纽约心脏病学会）分级： 根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 n n 级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉 （即无疲劳或疼痛）（即无疲劳或疼痛） n n 级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状 。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛 n n 级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状 n n 级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不 适，休息时也有症状适，休息时也有症状 病例病例 n n 病人李病人李XXXX，女，女，6565岁，有冠心病，陈旧性心岁，有冠心病，陈旧性心 肌梗死肌梗死5 5年，最近年，最近1 1月在洗衣服时出现胸闷，憋月在洗衣服时出现胸闷，憋 气，休息时无症状。气，休息时无症状。 n n 该病人的该病人的NYHANYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？ n n 1 1级级 n n 2 2级级 n n 3 3级级 n n 4 4级级 12 病例病例 n n 病人王病人王XXXX，男，男，7272岁，有高血压病岁，有高血压病2020年，年，3 3年前年前 反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿， 最近最近3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查 体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率 105105次次/ /分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。 n n 该病人的该病人的NYHANYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？ n n 1 1级级 n n 2 2级级 n n 3 3级级 n n 4 4级级 13 14 5. 5. 心功能的评价心功能的评价 心力衰竭的分期心力衰竭的分期 心力衰竭危险因素阶段：心力衰竭危险因素阶段：包含包含A A期和期和B B期，此期，此 阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰 竭竭 n n A A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病 n n 患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢 综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等 。 n n B B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状 n n 患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室 射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。 15 5. 5. 心功能的评价心功能的评价 心力衰竭的分期（续）心力衰竭的分期（续） 心力衰竭阶段：心力衰竭阶段：包含包含C C期及期及DD期，大多数的心期，大多数的心 力衰竭患者都处于力衰竭患者都处于C C期。期。 n n C C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭 症状。症状。 n n 患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和 活动耐量降低。活动耐量降低。 n n DD期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。 n n 患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力 衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院 的患者）。的患者）。 病例病例 n n 病人王病人王XXXX，男，男，65Yrs, 65Yrs, 有高血压病有高血压病2 2年，血压最年，血压最 高高160/110mmHg160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动。现无胸闷气短症状。超声心动 示左室舒末内径示左室舒末内径40mm40mm，EF55%EF55%，室间隔无增厚，室间隔无增厚 n n 病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？ n n A A期期 n n B B期期 n n C C期期 n n D D期期 16 病例病例 n n 病人张病人张XXXX，男，男，6868岁，有冠心病，陈旧前壁心肌岁，有冠心病，陈旧前壁心肌 梗死病史梗死病史2 2年，最近年，最近2 2月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不 能平卧。能平卧。 n n 病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？ n n A A期期 n n B B期期 n n C C期期 n n D D期期 17 病例病例 n n 病人王病人王XXXX，男，男，7272岁，有高血压病岁，有高血压病2020年，年，3 3年前年前 反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿， 最近最近3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查 体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率 105105次次/ /分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。 n n 病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？ n n A A期期 n n B B期期 n n C C期期 n n D D期期 18 19 6.16.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现 以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主 n n 症状：症状： n n 呼吸困难：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢 性肺瘀血和肺活量减低所引起。性肺瘀血和肺活量减低所引起。 n n 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难： n n 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难： n n 端坐呼吸端坐呼吸： n n 急性肺水肿急性肺水肿： n n 咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。 n n 其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。 20 6.16.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现 以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主 n n 体征：体征： n n 肺部湿性啰音：肺部湿性啰音： n n 心脏体征：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可 有心脏扩大。有心脏扩大。 21 6.26.2 右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现 以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主 n n 上腹部胀满：上腹部胀满： n n 颈静脉怒张：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征肝颈静脉返流征阳性则更具特征 性。性。 n n 水肿：水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下出现于身体的低垂部位，多先见于下 肢，呈对称性凹陷性水肿。肢，呈对称性凹陷性水肿。 n n 肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴 有大量腹水。有大量腹水。 n n 心脏体征：心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因除原有心脏病相应体征外，可有因 右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。 22 6.36.3 全心衰竭的临床表现全心衰竭的临床表现 n n 同时具有左心衰竭及右心衰竭的同时具有左心衰竭及右心衰竭的 临床表现；临床表现； n n 出现右心衰竭时，左心衰竭症状出现右心衰竭时，左心衰竭症状 可有所减轻。可有所减轻。 问题问题 n n 左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为 n n A.A.肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致 n n B.B.左心室扩大所致左心室扩大所致 n n C.C.体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致 n n D.D.肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致 n n E.E.心室重构所致心室重构所致 23 问题问题 n n 右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是 n n A.A.眼睑水肿眼睑水肿 n n B.B.腹水、胸水腹水、胸水 n n C.C.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 n n D.D.肝大肝大 n n E.E.踝部水肿踝部水肿 24 25 7. 7. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查 心电图检查心电图检查 n n 心电图：一般心电图：一般没有特异性没有特异性。 26 7. 7. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查 6 6分钟步行试验分钟步行试验 n n 是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方 便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性 心力衰竭患者的运动耐量心力衰竭患者的运动耐量 。 n n 评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能； n n 评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗 效。效。 n n 要求患者在平直走要求患者在平直走 廊尽可能快的行走廊尽可能快的行走 ，测定，测定6 6分钟步行分钟步行 距离：距离： n n 步行距离步行距离 22公斤及时就诊；公斤及时就诊； n n 饮食调整：饮食调整： n n 限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日， n n 限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰 4G/4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。 n n 完全戒烟，避免酗酒。完全戒烟，避免酗酒。 9.1 9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗慢性心力衰竭的生活管理治疗 调整生活方式调整生活方式 34 心衰的治疗概念有了根本性改变 n以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过 程 n目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷 ，可以有真正的生物学的改善 n心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧 张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高， 水、 钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰 加重。 n阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性 循环是治疗心力衰竭的关键 9.29.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 35 9.29.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 传统的心衰治疗 n强心 n利尿 n扩血管 新的“常规或标准治疗” 以神经内分泌拮抗剂为主 n利尿剂 nACE抑制剂 n受体阻滞剂 n地高辛 36 n n 利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯 一能够完全控制心衰液体潴留的药物。一能够完全控制心衰液体潴留的药物。 n n 所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用 利尿剂。利尿剂。 n n 利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEI及及-受体阻受体阻 滞剂联合应用。滞剂联合应用。 n n 长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEI及及受体阻滞剂能有效受体阻滞剂能有效 地减少患者的利尿剂用量。地减少患者的利尿剂用量。 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂利尿剂 37 n n 利尿治疗方法：利尿治疗方法： n n 小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日2020 40mg40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂； n n 根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持以最小有效量维持 ，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现； n n 利尿剂剂量应利尿剂剂量应逐日调整逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体 重每日减轻重每日减轻0.5 kg1.0 kg0.5 kg1.0 kg； n n 限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日33克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调， 不停用利尿剂，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁 更为有效和容易耐受；更为有效和容易耐受； n n 利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利 尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂利尿剂 38 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂利尿剂 n n 利尿剂使用注意：利尿剂使用注意： n n 利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对 ACEIACEI的反应，增加用的反应，增加用 受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险； n n 利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用 ACEIACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大 了了ACEIACEI和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能受体阻滞剂出现肾功能 不全的风险；不全的风险； n n 所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾 功能。功能。 39 表表1 1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 药药物起始剂剂量（日）最大剂剂量（日）作用时间时间 袢利尿剂剂 丁尿酸 速尿 托塞米 0.5-1mg 20-40mg 10-20mg 1-2次 1-2次 1次 10mg 600mg 20mg 4-6h 6-8h 12-16h 噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂 氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒吲哒 帕胺 美托拉宗 250-500mg 12.5-25mg 25mg 2.5mg 2.5mg 1-2次 1次 1-2次 1次 1次 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h 保钾钾利尿剂剂 阿米洛利 螺内酯酯 氨苯喋啶啶 5mg 12.5- 25mg 50-75mg 1次 1次 2次 20mg 50mg 200mg 24h 2-3天 7-9h 问题问题 n n 最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的 指标是：指标是： n n A A 每日尿量每日尿量 n n B B 每日体重变化每日体重变化 n n C C 下肢浮肿程度下肢浮肿程度 n n D D 肺淤血程度肺淤血程度 n n E E 病人自我感觉病人自我感觉 40 41 n n 所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEIACEI。 n n 无症状的左心室收缩性心衰，无症状的左心室收缩性心衰，EFEF 45%45%， 也应给予也应给予ACEIACEI，除非有禁忌症或不能耐受，除非有禁忌症或不能耐受 。 n n ACEIACEI应无限期终生用药。应无限期终生用药。 n n ACEIACEI要逐渐增加至靶剂量。要逐渐增加至靶剂量。 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI） 42 n n 慎用的情况：慎用的情况： n n 双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄； n n 血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（33mg/dlmg/dl）； n n 高血钾症（高血钾症（ 5.5mmol/L5.5mmol/L）；）； n n 低血压（收缩压低血压（收缩压 80mmHg80mmHg）。低血压）。低血压 患者需先经其它处理，待血液动力学稳患者需先经其它处理，待血液动力学稳 定后再决定是否应用定后再决定是否应用ACEIACEI。 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI） 43 n n 可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEI的病人；的病人； n n 心衰病人对心衰病人对-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙 坦和坦和ACEIACEI合用。合用。 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB） 44 表表2 2：心力衰竭治疗中常用的：心力衰竭治疗中常用的ACEIACEI、ARBARB 药药物起始剂剂量（日）最大剂剂量（日） ACEI 卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺赖诺 普利 哌哌道普利 喹喹那普利 雷米普利 群多普利 6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次 2次 1次 1次 1次 2次 1次 1次 50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg 8-16mg 20mg 10mg 4mg 3次 2次 1次 1次 1次 2次 1次 1次 ARBs 坎地沙坦 氯氯沙坦 缬缬沙坦 4-8mg 25-50mg 20-40mg 1次 1次 2次 32mg 50-100mg 160mg 1次 1次 2次 问题问题 n n 心衰病人心衰病人ACEIACEI的使用原则：的使用原则： n n A A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长 期服用期服用 n n B B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病 情稳定即可停用情稳定即可停用 n n C C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持 n n D D 直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持 n n E E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用 45 46 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有 ： n n 保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害； n n 使使 受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支 持作用，阻断恶性循环；持作用，阻断恶性循环； n n 间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统； n n 减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低 心肌氧耗。心肌氧耗。 47 适应症：适应症： n n 病情稳定的病情稳定的全部全部心衰患者，除非有禁忌心衰患者，除非有禁忌 征；征； n n 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌 力药的心衰患者；力药的心衰患者； n n EFEF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者； n n 近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。 9.29.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 48 禁忌症： n支气管痉挛性疾病； n心动过缓（心率22公斤及时就诊公斤及时就诊 ； n n 适当活动量，不引起症状为准；适当活动量，不引起症状为准； n n 避免感染，情绪激动；避免感染，情绪激动； n n 了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解现用药物、剂量用法，坚持服药； n n 了解心衰恶化的症状，及时就诊；了解心衰恶化的症状，及时就诊； n n 定期门诊复诊。定期门诊复诊。 71 社区治疗社区治疗 n n 社区医生应指导患者的自我生活管理。社区医生应指导患者的自我生活管理。 n n 根据患者记录的血压、心率及体重情况，根据患者记录的血压、心率及体重情况， 体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至 目标剂量。目标剂量。 72 A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- 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