淋巴瘤治疗进展ppt课件

R R 非霍奇金淋巴瘤的治疗进展 与规范治疗 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 R R 简史 1832年，Thomas Hodgkin 首次描述了造血系统第一 个恶性肿瘤：霍奇金病。 30年后，Robert Wilks 再次将这一种独特的疾病进行 了描述，他发现Hodgkin已在他之前发表了。 1898年，Sternberg发现了特征性的肿瘤细胞，后来经 Dorothy Reed的详细描述，称为Reed-Sternberg cell 100多年后，英国外科医生Denis Burkitt在东非的研究 发现一种累及下颌（jaw）的淋巴瘤，现称Burkitts lymphoma。 非霍奇金淋巴瘤的真正有效治疗始于60、70年代的联合 化疗。 R R 概念 恶性淋巴瘤(malignant lymphoma, ML) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma, NHL) 霍奇金病或霍奇金淋巴瘤(Hodgkins disease, HD) 。 结外淋巴瘤 B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤（CD2+, CD56+, ） 惰性淋巴瘤/侵袭性淋巴瘤/高度侵袭性淋巴瘤 分子免疫学/分子遗传学（FISH/PCR):TCR/IgH,染 色体移位，缺失，基因扩增与过表达等, (C-myc 100%BL;BCL-1/95%MCL,BCL2/80-90%FL,ALK-1/ 40- 60%ALCL) R R 淋巴瘤发病状况 ML在我国死亡率居全部恶性肿瘤第11位。 NHL发病率在欧美国家逐年增加，主要是 AIDS患者增多，3%AIDS发生NHL。 R R 美国每年NHL新病例数约5万6千多例，占所有新诊 断肿瘤病例数4%，肿瘤死亡26,300例。年龄发病 率曲线呈指数性增长 。非霍奇金淋巴瘤在10岁之 前相对少见，发病率在25岁之前逐渐地增加。在 25岁后, NHL发病率迅速增加， 55岁后发病率增 加到最高。目前，NHL在美国位列癌症死因的第5 位。 R R 1993年至1997年间, 美国NHL的总年龄调整发病率 16.0 /10万/年, 诊断时65岁以下的发病率9.3 / 10万/ 年，而65岁或65岁以上的发病率77.0 /10万/年。年 轻患者死亡率是2.8/10万/年，而年老的患者死亡率 是43.6 /10万/年。1989年至1996年间，NHL年龄调 整的5年相对生存率是51.6；年轻患者生存率55.1 ，而年老患者的生存率是47.1。 R R 1993年至1997年，美国NHL发病率男性高于女性(分 别19.8和12.7/10万/年)，白人高于黑人 (分别16.5 和 12.6/10万/年)。同一时期，年龄调整的每年死亡率男 性略高于女性 (分别8.5和5.6/10万/年)，白人略高于黑 人 (7.1和4.9 /10万/年)。年龄65岁和65岁以上的患者 死亡率最高。在美国NHL的5年相对生存率女性高于 男性 (分别56.7%和47.6%)，白人高于黑人 (分别 52.6%和41.9%)。在所有的性别和人种中，年龄65岁 和65岁以上患者的生存率一直较低。 R R R R 我国ML特点 沿海和中部地区的发病和死亡率高于内地； HD发病年龄40岁左右，无双峰； HD所占比例低于西方（10%与40%）； 在NHL中滤泡型所占比例很低5.5%；西方 4045% ，弥漫型占绝大多数； T细胞淋巴瘤所占比例高28.5%；西方721%； 结外淋巴瘤所占比例2649.7%；西方1015%。 R R 淋巴瘤有关病因与机理 EB病毒与Burkitt淋巴瘤、HD有关； 人类嗜T细胞病毒，HTLV-1-成人T细胞淋巴瘤/白 血病，HTLV-2毛细胞白血病，HTLV-3(HIV)- AIDS/NHL，kaposi肉瘤。 免疫缺陷性疾病，多为NHL，90%为结外型，以中 枢神经系统和胃肠道发生率多见。 R R 淋巴瘤的染色体异常及癌基因改变 最常见的染色体异位有t(14;18)(q32;q21)和 t(8;14)(q24;32),60%的变异集中在14q32。 Burkitts淋巴瘤80%有t(8;14)(q24;q32)易位,导致c- myc与高表达的免疫球蛋白重链或轻链基因易位 到癌基因活化. 滤泡淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)易位导致bcl-2基因表 达，可见于90%滤泡淋巴瘤，50%Burkitts淋巴瘤 ，30%弥漫大细胞淋巴瘤。 T细胞受体基因重排(TCR)。 R R R R B细胞抗原刺激后转化过程 lukes(1978): 记忆细胞 BC小裂大裂小无裂大无裂B免疫母细胞 浆母细胞浆细胞 R R 中心母细胞 中心细胞 成熟浆胞 B淋巴细胞 (无裂细胞) (裂细胞） 免疫母细胞 浆细胞样淋巴细胞 浆细胞 Lennert(1978) R R R R 非霍奇金淋巴瘤的进展 病理学分类 B细胞淋巴瘤的免疫化疗进展 放射免疫治疗的进展 联合化疗方面的进展 高剂量化疗与ASCT R R WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008) 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞 遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22) (q34; q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21) (p13; q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚 二倍体ALL) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14) (q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19) (q23; p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 前体细胞 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病：Alpha重链病；Gamma重链病 ； Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 惰性B细胞 R R 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发中枢神经系统DLBCL 原发皮肤DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性DLBCL 与慢性炎症相关DLBCL 淋巴瘤样肉芽肿病 原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关大B细胞淋巴瘤 多 中心 Castleman 病 原发渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于 弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之 间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于 弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之 间的特征 侵袭性B细胞 前前T T细胞白血病细胞白血病 大颗粒大颗粒T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 NKNK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病细胞白血病 儿童系统性儿童系统性EBEB病毒阳性的病毒阳性的T T细胞淋巴增殖性疾病细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤类水痘样淋巴瘤 成人成人T T细胞白血病细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性肠道病相关性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 肝脾肝脾T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病蕈样霉菌病 ，Szary Szary 综合征综合征 原发皮肤原发皮肤CD30CD30阳性阳性T T细胞增殖性疾病细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病 原发皮肤间变大细胞淋巴瘤原发皮肤间变大细胞淋巴瘤 原发皮肤原发皮肤 T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 原发皮肤原发皮肤CD8CD8阳性侵袭性嗜表皮细胞毒性阳性侵袭性嗜表皮细胞毒性T T细胞细胞 淋巴瘤淋巴瘤 原发皮肤原发皮肤CD4CD4阳性小阳性小/ /中间中间T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 外周外周T T细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS NOS 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阳性阳性 间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阴性阴性 成熟T/NK细胞 R R HL和PTLD 霍奇金淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD) 早期病变 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型) # 典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD # R R 诊断 病理活检 组织细胞型态学诊断为基础 蛋白水平的免疫组化检查为必要补充 基因水平检查应当开展 染色体水平检查更先进 R R 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的基因分类细胞淋巴瘤的基因分类 DNA 芯片用于化疗后患者的预后评估 Rosenwald A et al. N Engl J Med. 2002;346:1937-1947. Activated B-celllike Type 3 Germinal-center B-celllike Overall survival (years) Probability 02 4 6 8 10 1.0 0.5 0.0 High Level of gene expression Low Germinal-center B-celllike Type 3 Activated B-celllike Genes R R 免疫组化方法确定免疫组化方法确定B B细胞起源流程细胞起源流程 CD10 GCB Bcl6 MUM1 Non-GCB GCB Non-GCB + _ + _ + _ R R - +- 生发中心型 CD10+ 或 BCL6+ 和 MUM1- 非生发中心型 CD10- 和 MUM1+ 或 CD10- 和 BCL6- 免疫组化方法判断起源细胞免疫组化方法判断起源细胞 CD10BCL6MUM1 + or -+ or - -+ or -+ - -+ or - 5 年 OS (Pre-R) 生发中心非生发中心 76%34% R R R R R R Updated Kiel classification of non-Hodgkins lymphoma (1992) B-cell line Low-grade malignant lymphomas Lymphocytic Chronic lymphocytic leukemia Prolymphocytic leukemia Hair cell leukemia Lymphoplasmacytic/cytoid (immunocytoma) Plasmacytic Centroblastic-centrocytic (follicular +/-diffuse; diffuse) Centrocytic (mantle cell) Monocytoid,including marginal zone cell High-grade malignant lymphomas Centroblastic Immunoblastic Burkitts lymphoma Large-cell anaplastic(Ki-1 +) Lymphoblastic R R T-cell line Low-grade malignant lymphomas Lymphocytic Chronic lymphocytic leukemia Prolymphocytic leukemia Small cell, cerebriform Mycosis fungoides/Szary syndrome Lymphoepithelioid (Lennerts lymphoma) Angioimmunoblastic(AILD) T-zone lymphoma Pleomorphic, small cell(HTLV-1+/-) High-grade malignant lymphomas Pleomorphic, medium-sized and large cell (HTLV-1+/-) Immunoblastic (HTLV-1+/-) Large-cell anaplastic(Ki-1 +) Lymphoblastic R R 国际工作分类(1981) 低度恶性 A.小淋巴细胞型 B.滤泡性小裂细胞为主型 C.滤泡性小裂与大细胞混合型 中度恶性 D.滤泡性大细胞为主型 E.弥漫性小裂细胞型 F.弥漫性大、小细胞混合型 G.弥漫性大细胞型 高度恶性 H.大细胞免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型：曲核细胞与非曲核细胞 J.小无裂细胞型：Burkitt型 其他 R R 修订欧美淋巴瘤分类(1994) B细胞肿瘤 I.前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 II.外周B细胞肿瘤 1. B细胞性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白 血病/小淋巴细胞淋巴瘤 2.淋巴浆样细胞淋巴瘤(免疫母细胞瘤) R R 3.套细胞淋巴瘤 4.滤泡中心淋巴瘤， 滤泡型：细胞学分级* 一级：小细胞 二级：小、大细胞混合 三级：大细胞为主 弥漫型：小细胞为主* R R 5.边缘带B细胞淋巴瘤 a. 结外(粘膜淋巴瘤型+/-单核样B细胞) b. 结内(+/-单核样B细胞) 6.脾边缘带淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞)* 7.毛细胞白血病 8.浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 9.弥漫性大B细胞淋巴瘤 亚型：原发性纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤 10.伯基特淋巴瘤 11.高恶B细胞淋巴瘤，伯基特样* R R T/NK细胞肿瘤 I. 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 II.外周T细胞/NK细胞肿瘤 1. T细胞慢性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白血病 2.大颗粒淋巴细胞白血病(LGL) T细胞型 NK细胞型 3.蕈样霉菌病/Szary综合症 R R 4.外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 细胞学类别*中等细胞、中等和大细胞混合、大细 胞 、淋巴上皮细胞 肝脾T细胞淋巴瘤* 皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤* 5.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AILD) 6.血管中心性淋巴瘤 7.肠T细胞淋巴瘤(+/-伴随肠病) 8.成人T细胞淋巴瘤/白血病，HTLV1+ 9.间变性大细胞淋巴瘤，T细胞和N细胞型。 10.间变性大细胞淋巴瘤，何杰金样。 R R B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟(外周)B细胞肿瘤 慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤(免疫母细胞瘤) 世界卫生组织(WHO)淋巴瘤分类(2001年) R R 滤泡淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 结外粘膜相关淋巴瘤 淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 R R 弥漫大B细胞淋巴瘤 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 血管内大细胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤/白血病 未分类B细胞肿瘤 淋巴瘤样肉芽肿病 移植后淋巴增生病变 R R T/NK细胞肿瘤 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(前 T 细胞急性淋巴母 细胞白血病) 成熟(外周)T细胞/NK细胞肿瘤 T细胞前淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 进展性NK细胞白血病 R R 成人T细胞淋巴瘤/白血病 结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎型T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary综合症 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 R R 外周T细胞淋巴瘤, 非特异型 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 原发全身性间变大细胞淋巴瘤(T细胞/裸细 胞型) 未分类T细胞肿瘤 淋巴瘤样丘疹病 R R 组织学分类 国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均60岁； 血清乳酸脱氢酶（LDH） 1normal； PS 2-4； 或期； 受侵结外部位数目1。 分型： 低危：0/1 ; 低中危:2 ; 高中危:3 ;高危：4/5 R R 年龄调整年龄调整IPIIPI（aa IPIaa IPI） 患者年龄 60岁： 或期； LDH 1normal； PS 2-4。 分型：低危：0 ；低中危：1 ； 高中危：2 ； 高危：3 R R Ann Arbor分期 Cotswolds改良法 分期 累及部位 单一淋巴结组 横隔一侧多个淋巴结组 横隔二侧多个淋巴结组 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶 X 包块10cm E 结外扩展或单个孤立性结外病灶 A/B B症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗 R R 淋巴瘤疗效评价标准 体检 淋巴结 淋巴结肿块 BM CR 正常 正常 正常 正常 CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 75%减少 正常或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性 正常 50%减少 50%减少 不相干 肝脾缩小 50%减少 50%减少 50%减少 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现 新病灶 或增加 或增加 R R 非霍奇金淋巴瘤治疗进展 R R ACVBP + sequential consolidation 10 12 14 16 18 20 22 26 Weeks ACVBP RESPONSE RESPONSE 0 2(3) 4(6) 6(9) MTX 3 g/m Ara-C S.C 100 mg/m/d x 4d I II III IV CONSOLIDATION INDUCTION Doxorubicin75 mg/m d1 Cyclophosphamide 1200 mg/m d1 Vindesine2 mg/m d1, d5 Bleomycin10 mg d1, d5 Prednisone60 mg/m d1 to d5 MTX intra-thecal15 mg d2 G-CSF 5 g/kg d6 to d13 Doxorubicin50 mg/m Cyclophosphamide 750 mg/m Vincristine 1.4 mg/m Prednisone60 mg/m 8 cycles, d1 = d21 Standard CHOP IFM 1500 mg/m VP16 300 mg/m R R ACVBP regimen vs CHOP in advanced aggressive lymphoma ACVBP CHOP P = 0.03 036 603 9 12 13 15 17 18 19 21 23 25 27 9 15 21 ACVBP CHOP MTX IFM - VP16 ARA-C R R Week Week ACVBP CHOP P = 0.005 OS DFS 0 20 40 60 80 100 02468 Years % survival 0 20 40 60 80 100 02468 Years % survival n = 635; 6169 years aa-IPI 1 = 35% aa-IPI 2 = 43% aa-IPI 3 = 23% Tilly H, et al. Blood 2003; 102:42844289. R R Haioun C, et al. J Clin Oncol 2000; 18:30253030. Months DFS P = 0.02 0 20 40 60 80 100 024487296120144 % survival 100 Induction phase ACVBP: 4 cycles CR Sequential consolidation MTX / IFM- VP16 / L-Aspa / Ara-C MTX / CBV + auto R A N D O M I Z A T I O N IPI 23: n = 236 Benefit of high-dose therapy/auto in first CR OS P = 0.04 0 20 40 60 80 024487296120144 Months R R n = 689 6 cycles aa-IPI 01:76% 0 20 40 60 80 100 CHOEP-21 CHOP-21 CHOEP-14 CHOP-14 Relative risk CHOP-14 vs CHOP-21 = 0.58 (P 60 y R R 6 CHOP-148 CHOP-14 6CHOP-14 +8R 8CHOP-14 +8R 3y-EFS47665363 3y-OS68786672 R R Overall survival according to treatment and bcl-2 protein expression Time (years) 0132 P = 0.05 Survival (%) 0 20 40 60 80 100 BCL2+ BCL2 Time (years) 0132 P = 0.70 BCL2 BCL2+ Mounier N, et al. Blood 2003; 101:42794284. CHOPR-CHOP R R CLL/SLL 典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20微弱+ CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞 有白血病细胞负荷流式（包括/）明确 肿瘤克隆性 Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期 低危患者中位存活期长 中危存活较短 目前的治疗不能治愈 R R CLL/SLL分类（Rai系统） 分期 特征 预后 0 淋巴细胞增多，外周血L15000/l 好 BM：L 40% 0期伴淋巴结肿大 中危 0-期伴脾/肝或二者均肿大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血压积33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危 R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R 治疗指症 愿意治疗 自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA） 反复发生感染 有症状 累及脏器功能受损 血细胞减少 巨块病变 持续进展 符合临床试验 R R 滤泡淋巴瘤 免疫表型： CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1 (-) 细胞遗传学 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因过表达 常规治疗不能治愈 滤泡大细胞淋巴瘤（国际工作分类法） 滤泡淋巴瘤（3度）（WHO/REAL） 应按DLBCL治疗 R R R R R R R R R R R R R R 胃MALT淋巴瘤 表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃壁增厚 2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴 瘤得到CR 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23，CD43 ，周期素D1-，bcl-2滤泡- t(11,18) HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴细胞样浸润 HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤 R R 胃MALT治疗 共存DLBCL应排除 若DLBCL与胃MALT共存治疗同DLBCL 分期治疗 IE期 抗HP治疗 Hp(+) IE或 RT（30-36Gy） Hp(-) 或R治疗 3个月再内镜检查 再次分期/HP活检 若有症状可提前检查 R R HP(-)淋巴瘤(-) 观察 HP(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月 3个月内镜 或局部RT 活检分期 有症状 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二线抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情稳定二线抗生素 病情进展RT 活检排除大细胞淋巴瘤 再评价：疾病缓慢反应或无进展继续观察 R R HP(-)淋巴瘤(-) 观察 HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 6个月内镜 或选择病例继观 活检分期 HP(+)淋巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗 HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 考虑其他抗生素 R R 免疫化疗 （单药或联合） 内镜 和期 有治疗指征 或 再分期 (晚期病变) 局部区域RT 少见 无治疗指征 观察 R R 治疗指征 临床试验 GI出血 病变进展危及终末器官功能 巨块病变 症状 病变持续进展 患者愿望 R R 内窥镜随访 CR观察内镜随访 RT后复发参阅滤泡淋巴瘤治疗指征 抗生素治疗后复发：系统性：同上 局灶性：RT R R 非胃MALT淋巴瘤 并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效 （除某些皮肤MALT淋巴瘤疏螺旋体） 病变局限RT且可被治愈 某些部位肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺 首 选外科手术 晚期患者治疗方法与滤泡性淋巴瘤（、） 组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存 治疗同DLBCL R R 套细胞淋巴瘤 免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD23- 周期素D1(+) ,CD43+ 独特染色体易位 t(11;14) 1/3患者 国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤 具有惰性和侵袭性NHL的不良预后特征 无惰性自然病程，有侵袭性NHL相似特征 传统化疗不能治愈，无病生存、总生存较短 某些MCL：CD5- CD23+测周期素D1 R R 套细胞淋巴瘤 、 或RT （表现为局部） 罕见 诱导化疗或免疫化疗 RT 包括 HDT+SCT 或RT CR 后复发 PR 进展 临床试验 或二线治疗（RT,CTR） R R 临床试验 CR 复发 或 联合治疗 PR 临床试验* 或 或 某些选择病例 进度 二线治疗 观察 * 临床试验：HDT+SCT R R R R 弥漫大B细胞淋巴瘤 最常见成人的淋巴肿瘤 典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3- 鉴别：外周T细胞淋巴瘤、间变型大细胞 （CD30+）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴 母细胞淋巴瘤） 治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、 外周T细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤, 3级 R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R 高度侵袭性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤（WHO分类） 淋巴母细胞淋巴瘤 二者均为指数级生长速率，易于播散 骨髓和胸膜及与ALL重叠特征，典型累及结 外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于 青年男性，常表现为纵隔肿块。 R R 免疫表型： Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%) bcl-2- 淋巴母细胞(T): SIg- CD1a CD2+ CD3 CD4/8 CD7+ CD19/20- TdT+ CD10- 淋巴母细胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20 TdT+（除非它们是BL或ALL