膀胱癌诊断与治疗课件

LOGO 膀胱癌诊断治疗指南 LOGO 目录 p膀胱癌的流行病学 p膀胱癌的诊断 p膀胱癌的诊断和治疗策略 p非肌层浸润性膀胱癌的诊断和随访 p肌层浸润性膀胱癌的诊断和随访 p膀胱非尿路上皮肿瘤 p膀胱癌患者的生活质量与预后 LOGO 膀胱癌的流行病及病因学 流行病学 2009年我国膀胱癌发病率 6.61/10万，中 国人口标准化率3.03/10万 男性:居全身肿瘤第7位 女性:居全身肿 瘤第10位以后 病因与致病危险因素 职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、 遗传、基因 LOGO 膀胱癌的诊断 临床表现 影像学检查 尿细胞学及肿瘤标志物检查 内镜检查 膀胱癌的组织病理学 LOGO 临床表现 1.血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇 性无痛肉眼血尿。 2.膀胱癌患者亦有尿频、尿急、尿痛，即膀 胱刺激症状和盆腔疼痛起病。 3.体检触及盆腔包块是局部进展期肿瘤的证 据。 LOGO 影像学检查 u超声检查：超声作为一线检查方法在泌尿系统疾病方面的 作用越来越大。 uKUB+IVP：泌尿系平片及静脉尿路造影一直被视为膀胱癌 患者的常规检查，已发现并存的上尿路肿瘤。 uCT：CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围方面有一定 价值。 uMRI检查：T1加权像有助于有助于检查检查扩散至邻近脂 肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移情况，甚至可评价除前列 腺以外的邻近器官受侵犯情况。 u骨扫描：主要用于检查有无肿瘤骨转移。 u胸片：了解有无肿瘤肺转移 uPET：一般不作为常规检查方法。 LOGO 尿细胞学及肿瘤标志物检查 尿细胞学检查：尿细胞学阳性意味着泌尿 道任何部分，包括：肾盏、肾盂、输尿管 、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。 敏感性与癌细胞分级密切相关。 尿膀胱癌标志物：到目前为止，仍然没有 一种理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细 胞学检查二队膀胱癌的诊断、治疗、术后 随访和预后等方面作出做够的判断。 LOGO 内镜检查 p1.膀胱镜检查和活检 膀胱镜检查和活检是指端膀胱癌最可靠的 方法。 荧光膀胱镜 窄广谱成像膀胱镜 p2.诊断性尿道电切术 诊断性TUR可达到两个目的：一是切除肿 瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分 期，为进一步治疗及判断预后提供依据。 LOGO 膀胱癌的组织病理学 组织病理学分级 WHO 1973 WHO 2004 乳头状瘤 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌 2级，中度分化 乳头状尿路上皮癌，低级别 尿路上皮癌 3级，分化不良 乳头状尿路上皮癌，高级别 LOGO 组织病理学分期 T (原发肿瘤) Tx原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤证据 Ta非浸润性乳头状癌 Tis原位癌(扁平癌) T1肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2肿瘤侵犯肌层 T2a肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿 块) T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子 宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (淋巴结) Nx区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1真骨盆区（髂内、闭孔、髂外、骶前）单 个淋巴结转移 N2真骨盆区（髂内、闭孔、髂外、骶前）单 个淋巴结转移 N3髂总淋巴结转移 M (远处转移) Mx远处转移无法评估 M0无远处转移 M1远处转移 LOGO 非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访 危险因素 低危：单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径 3mm的TaG1G2。 中危：不包含低危和高危的 LOGO 非肌层浸润性膀胱癌治疗 手术治疗 1.TUR-BT（既是膀胱癌的重要诊断方法也是主要的治疗手段） 目的：切除可见的全部肉眼肿瘤 切除组织进行病理分级及分期 二次TUR： 首次TURBT不充分 首次电切标本中没有肌层组织，低级别肿瘤及单纯原位癌除外 T1期肿瘤 高级别肿瘤，单纯原位癌除外 二次电切的时间推荐术后2-6周行二次电切 2.经尿道激光手术 3.其他治疗选择：光动力学治疗、膀胱部分切、根治性膀胱切除术 术后辅助治疗 n 膀胱灌注化疗 n 膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂） LOGO 膀胱灌注化疗 术后即可膀胱灌注化疗-所有的非肌层浸润 性膀胱癌推荐术后即可膀胱灌注治疗 术后早期和维持膀胱灌注化疗-中危和高危 非肌层浸润性膀胱癌（早期灌注4-8周，每周1 次；之后维持灌注：每月1次，维持6-12个月 ） 化疗药物的选择 丝裂霉素 表柔比星 个体化 LOGO 膀胱免疫治疗 通过膀胱内灌注免疫抑制剂，诱导 机体局 部免疫反应，使膀胱壁内及尿液中的细胞 因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集， 以预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展。 主要包括：卡介苗、干扰素等。 LOGO 肌层浸润性膀胱癌治疗 一、根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸 润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存 率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。 LOGO 根治性膀胱切除术术的指征 根治性膀胱切除术的基本手术指征为： T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌; 高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤; BCG治疗无效的Tis; 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌; 保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等 及胱非尿路上皮癌 LOGO 根治性膀胱切除术术的手术术范围围 根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及 周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋 巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊， 女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果 肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈 部，则需考虑施行全尿道切除。国内有学 者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角 区，或多发肿瘤、原位癌，应行全尿道切 除术。 LOGO 淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息。目前主要有局部淋巴结清扫 、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部 淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织；扩 大淋巴结清扫的范围包括主动脉分叉和髂总血管 (近端)、股生殖神经(外侧)、旋髂静脉和Cloquet 淋巴结(远端)、髂内血管(后侧)，包括闭孔、两 侧坐骨前、骶骨前淋巴结，清扫范围向上达到肠 系膜下动脉水平；常规淋巴结清扫的范围达髂总 血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同。有学 者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，可以提高术 后的5年生存率，但该方法仍存在争议。 LOGO 根治性膀胱切除术术的手术术方式 p开放手术 p腹腔镜手术 常规腹腔镜手术 机器人辅助腹腔镜 LOGO 根治性膀胱切除术术的并发发症和生存率 围手术期并发症可达28%-64%，围手术区 的死亡率为2.5%-2.7%，主要死亡原因有 心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能 衰竭和大出血。 LOGO 尿流改道术 手术方式： 原位新膀胱术 回肠通道术 输尿口皮肤造口术 其他尿流改道术 LOGO 化疗与放疗 一、化疗 1.新辅助化疗：对于可手术的T2T4a期患者， 术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是 控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消 除微转移灶，提高术后远期生存率 2.辅助化疗： 3.化疗方案：GC、MVAC、CMV 二、放疗 根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗 LOGO 非肌层浸润肿瘤的随访 1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。 2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。 LOGO 肌层浸润肿瘤的随访 根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 2随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次， pT3期每3月1次。 3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、 胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹 膜后等）