胃食管反流病课件

P: 医生,我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样. D: 还有其他什么不舒服的吗? P: 有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。 D: 多长时间了? P: 有一年多了。 D：以前有什么疾病吗? P: 平时身体蛮好的 D: 你抽烟、喝酒吗？ P：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。 D: 哦，知道了。你。 临床病例 胃食管反流病 Gastroesophageal Reflux Disease GERD 胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧 心等症状，可引起反流性食管炎,以及 咽喉、气道等食管以外组织的化学性 炎症性损害. 定义 西方国家 胃食管反流症状： 7-15 GERD：患病率 5 年龄：发病率随年龄增长而增 加，以 4060岁为高峰 性别：男女发病大致相当，但 RE以男性为多（23：1） 流行病学 non-white men white men white women non-white women 19681972 19731977 19781982 19831987 19881992 19701974 19751979 19801984 19851989 19901992 Death rate per million Proportional rate per 10,000 hospitalisations 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 100 200 250 350 400 50 150 300 Esophagitis (year)Reflux disease (year) El-Serag Irwin et al 2000 上消化道出血 食管狭窄 Barrett食管和 Barrett溃疡 癌变 并发症 是由英国心胸外科医生 Barrett 在上世纪50年代 首次报告提出 在食管黏膜修复过程中 ，食管贲门交界处的齿 状线cm 以上的食管鳞 状上皮被特殊的柱状上 皮取代称之为 Barrett 食 管，是食管腺癌的主要 癌前病变 Barrett食管 Normal squamocolumnar junction Barretts esophagus with displaced squamocolumnar junction Squamous epithelium Columnar epithelium 诊断方法 内镜阴性GERD （endoscopic negative reflux disease, ENRD） (非糜烂性GERD， non-erosive reflux disease, NERD) 内镜阳性GERD （糜烂性GERD） 1、内镜检查： 是诊断RE最准确的方法 内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（1994年） 正常 食管粘膜无破损 A级 病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm。 诊断方法-内镜检查 B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞， 相互不融合，但直径大于0.5cm。 诊断方法-内镜检查 C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。 诊断方法-内镜检查 D级：病灶相融合，且范围大于75的食管壁。 诊断方法-内镜检查 LA Grade B is the most prevalent grade of esophagitis El-Serag & Johanson 2002 34% 39% 20% 7% Grade A Grade B Grade C Grade D Im worried and concerned GI symptoms bother me! My whole life is affected Heartburn disturbs my sleep I cannot eat and drink whatever I like I cannot bend over or exercise Illustrator: Eric Werner GERD: two main categories Patients with ENRD 60% Patients with esophagitis 40% Patients without complications 35% Patients with complications 5% Patients with GERD 100% Adapted from Quigley 2001 2、24小时食管pH监测：是目前诊断 有否胃食管反流最好的定性与定量 的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。 pH4的时间称为反流时间，是临 床应用最广泛的反流变量。 诊断方法 在内镜下将特制的无导管 pH 电极送 达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于 管壁 诊断方法 BRAVO pH胶囊 3、食管吞钡X线检查 敏感性不高 排除食管癌等 钡餐检查，观 察食管的运动情况 ，可注意到有无返 流征象 诊断方法 滴注0.1N盐酸时出现类同平时的 症状（胸骨后疼痛或烧心）则认 定本试验阳性 诊断方法Bernstein试验（酸滴注试验） 从记录图形可测出 LES的压力、长度 ，以及位置 可同时检查食管的 顺应性等 LES压6 mmHg 时，易导致返流 诊断方法食管压力测定 食道 LES 3 cm 5 cm 5 cm 5 cm P1 P2 P3 P4 P1P2P3 P4 灌注系统 压力传感器 食道导管 6、治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及GERD的患者 ，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周，以确定 是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断GERD。 对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。 诊断方法 酸与胆汁混合返 流居多，对食管 损伤较大 用 Bilitec 2000 来测定返流物中 的胆红素 诊断方法食管内胆红素测定 l证明反流 食管钡餐检查 24 小时动态PH试验 l确定GERD是症状的病因 Bernstein试验 与症状相联系的24小时PH试验 l食管损伤 食管钡餐检查 内镜检查 GERD诊断的评估 有明显的反流症状 内镜下有食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据 食管腔内pH监测和胆红素监测 诊断 诊断步骤 其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等 胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛 泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等 吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等 其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关 疾病进行鉴别 鉴别诊断 一般治疗 药物治疗 维持治疗 抗反流手术治疗 并发症的治疗 治 疗 l 饮食：高蛋白低脂； 少食多餐；避免烟酒 、咖啡、浓茶等 l 生活习惯：抬高床头 ；衣着宽松；保持大 便通畅 l 其他：咀嚼口香糖等 一般治疗 质子泵抑制剂 抑制壁细胞抑制壁细胞H H + + -K-K + + -ATP-ATP酶，阻止酶，阻止H H + + 排泌排泌 OmeprazoleOmeprazole LansoprazoleLansoprazole PentoprazolePentoprazole RabeprazoleRabeprazole EsomeprazoleEsomeprazole 药 物 治 疗 H2受体阻断剂 CimetidineCimetidine Ranitidine Ranitidine FamotidineFamotidine NizatidineNizatidine 药 物 治 疗 粘膜保护剂 铝碳酸镁铝碳酸镁 硫硫 糖糖 铝铝 药 物 治 疗 促动力剂 l 胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂 l 多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂 l 西沙必利:选择性5-HT4激动剂 l 莫沙必利:部分选择性5-HT4激动 l 红霉素类:胃动素受体激动剂 药 物 治 疗 目前对于胆汁返流的治疗常 用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附 胆汁，以后者为佳 宜用促动力药，以减少返流 对胆汁返流的治疗 中和胃酸 与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合 能 100% 与胆酸盐和溶血性卵磷脂 结合，在酸性环境下防止胆酸盐和 溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用 铝碳酸镁 胃黏膜保护作用，加固胃黏膜 屏障 有一定的胆汁吸附作用 硫 糖 铝 内镜下贲门黏膜缝 合皱褶成型术 将贲门部黏膜和 黏膜下层缝合而形成 黏膜皱褶，起抗返流 作用 内镜下氩离子凝固 术（APC） 近报道用APC治 疗Barrett食管取得较 理想的疗效 内镜下治疗 内科治疗不能缓解食 管和肺部症状，或预 防狭窄，或有严重并 发症者。 Nissen胃底折 叠术 并发食管癌，或有癌 疑病变，或有重度不 典型增生者宜切除病 变部位 GERD的手术治疗 Nissen fundoplication Toupet procedure 对于 GERD 的药物治疗该用多长时 间尚无定论，目前，大多数学者主张 down-step的策略，先用PPI以控制症 状，随后减量或改成 H2RA， 并以小 剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急 速停药 建议用药 1 年或更长 GERD的疗程 食管狭窄 内镜下食管扩张术 抗反流手术 长程PPI Barrett食管 积极药物治疗 抗反流手术 加强随访，及时手术治疗 并发症的治疗 常有忧郁、焦虑等心理障碍 黛安神 百忧解 GERD的心身治疗 可能的诊断 需要的检查 治疗方案及注意事项 病例的诊治 Gastroesophageal Reflux Disease Gastroesphageal reflux disease refers to the varied clinical manifestations of reflux of stomach and duodenal contents into the esophagus Pathogenesis The lower esophageal sphincter with very low tone Poor acid clearance from the esophagus The composition and the quantity of the refluxed material also play a role in the production of GERD Symptoms Heartburn Regurgitation Dysphagia Spontaneous esophageal chest pain Blood loss:bleeding Globus Pulmonary symptoms Diagnosis 24-hour esophageal pH monitoring The Bernstein test Esophageal manometry Barium swallow Upper endoscopy and esophageal biopsy Complications Esophageal stricture Esophageal ulcer Barretts esophagus Esophageal carcinoma Treatment Simple measures Elevate head of bed Avoid cigarettes,coffee,alcohol Avoid chocolat