慢性阻塞性肺气肿（教学）课件

慢性阻塞性肺气肿 教学目的与要求 n1.掌握慢性阻塞性肺气肿临床表现、诊断 及治疗方法。 n2、熟悉慢性阻塞性肺气肿病因、A型和B 型阻塞性肺气肿的主要特点。 n3、了解慢性阻塞性肺气肿发病机理。 弹力纤维 第二级呼吸支气管 终末支气管 肺泡 肺泡管 开放的肺泡管 肺泡囊 第一级呼吸支气管 第三级呼吸支气管 平滑肌 肺腺泡 acinus 软骨 肺泡 Kohn 孔 小 支 气 管 细 支 气 管 肺腺泡 acinus 小叶 概 述 肺气肿指终末支气 管远端部分（呼 吸细支气管、肺 泡管、肺泡囊） 因残气量增多而 呈过度充气膨胀 ，并伴有肺泡间 隔破坏，肺组织 弹性减弱，容积 增大的病理状态 肺 气 肿 按其发病原因 n一、慢 性阻塞性肺疾病 n二、老年性肺气肿 n三、代偿性肺气肿 n四、间质性肺气肿 一.病因与发病机理 （一）病因 n肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等 综合因素有密切关系。 n绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性 支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘 、支气管扩张等亦可引起肺气肿。 吸烟者肺 正常人肺 发病机制 （1）支气管阻塞： 致炎因素 细支气管 管壁纤维组织增生 管腔粘液栓形成 不完全阻塞 肺泡壁损伤 弹性回缩力 吸气正常 呼气受阻 肺泡储气量 肺泡扩张肺气肿 2.肺泡弹性降低 ，组织结构破坏 总之，肺泡过度 充气、持久膨胀、结 构破坏、弹性回缩力 下降、肺容积增大， 导致肺气肿形成。 腺体增加 粘膜增厚 分泌粘液 正常支气管 慢性支气管炎 正常肺泡 肺气肿 二.病理和病理生理 （一）（一）肺脏的变化 1.肉眼：肺脏过度 膨大，失去弹性 ，灰白色。 肺气肿（肉眼）： 体积显著增大，边缘 钝圆，质地柔软，弹性 差，切面呈蜂窝状，可 见直径超过1cm的肺大 泡气肿囊腔 。 正常肺 肺大泡 2.镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成 大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。 3.病理分型： n小叶中央型:终末细支气管/一级呼吸性 支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈 囊状扩张 n全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所属终 末肺组织扩张 n混合型：两型同时存在一个肺内 小叶中央型 全小叶型 三.临床表现 除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体 征外，尚有下列表现： （一）症状 1.早期不明显。随病情的发展，可出现逐 渐加重的呼吸困难，最初常在劳动 、上坡、上楼梯时出现气促，以后在平地 活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促 。持久性的气促是肺气肿重要症状。 咳嗽、咳痰等 逐渐加重的呼吸困难 严重时可出现呼吸衰竭 （紫绀、头痛、 嗜睡、神志恍惚） 早期：病变局限于细小气道， 肺顺应性减低、肺组织弹差、 小气道阻力增加。 大气道受累时出现阻塞性通 气功能障碍，肺泡扩大、回 缩障碍，使残气量增加。 肺气肿严重后使肺泡毛细血 管受压、大量减少，通气血 流比例失调，弥散功能障碍 ，出现换气功能障碍。 2. 肺气肿病人感染后使通气和换气功能严 重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。 如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外 ，与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表 现相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等 。 3.如发展至慢性肺原性心 脏病，于上腹剑突下可 见收缩期心尖搏动，此 处心音较心尖部明显等 右心增大体征。 体位体位： 上身前倾，两上身前倾，两 手支撑在椅上手支撑在椅上 的特殊体位。的特殊体位。 （二）体征 1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动 减弱 2.触诊语颤减弱 3.叩诊为过清音、肺下界下降 4.听诊呼吸音减弱 桶状胸 继续进展，肺内毛细血管床减少，肺小动脉内继续进展，肺内毛细血管床减少，肺小动脉内 膜纤维性增生、硬化，管腔狭小，最终多导致慢性膜纤维性增生、硬化，管腔狭小，最终多导致慢性 肺源性心脏病肺源性心脏病( (常见并发症常见并发症) )。 肺大泡破裂肺大泡破裂自发性气胸（自发性气胸（系指在无外伤或人系指在无外伤或人 为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气 进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。突然加剧的突然加剧的 呼吸困难伴胸痛、紫绀、呼吸音呼吸困难伴胸痛、紫绀、呼吸音 或消失）或消失）。 抵抗力低下抵抗力低下继发感染，合并支气管肺炎。继发感染，合并支气管肺炎。 并发症 四.实验室与辅助检查 （一）、X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶 平坦，膈及胸廓运动减弱。 X线胸片检查 肺野扩大， 透亮度增加 ，肋间隙增 宽，横隔下 降，心界缩 小。 （二）、肺功能检查: nFEV1/FVC70%； nFEV1 80%预计值。 （三）、血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压 （Pa2）下降及动脉血二氧化碳分 压（PaC2）增高。在失代偿性呼吸 性酸中毒时，pH值下降。 五.诊断 （一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存 在。 （二）逐渐加重的呼吸困难。 （三）肺气肿体征，诊断并不难。 1.1.气肿型（红喘型、气肿型（红喘型、PPPP 型）：型）：以肺气肿为主要以肺气肿为主要 表现，表现，呈喘息貌，呈喘息貌，炎症炎症 表现不明显表现不明显。 2.2.支气管炎型（紫肿型支气管炎型（紫肿型 、BBBB型）：型）：以支气管炎以支气管炎 症为主要表现，肺气肿症为主要表现，肺气肿 病变较轻。病变较轻。易反复感染易反复感染 而致呼衰和右心衰，预而致呼衰和右心衰，预 后差。后差。 n（四）根据临床 表现，结合病因 、病理，临床上 分为两型： B型 有明显的低氧血 症并较早的出现 肺动脉高压及右 心衰竭等表现， 显然B型易形成 肺心病预后较A 型差。但在临床 上还有较多病人 难以分型。 治疗目的： 改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力 。 七.治疗 治疗要点 消除和预防气道感染：应用有效的抗生素。 解除气道阻塞中的可逆因素：应用舒张支气管药物 。 控制咳嗽和痰液的生成：应用止咳化痰药 家庭氧疗：每天10-15小时持续吸氧能延长寿命， 改 善生活质量。 呼吸肌功能锻炼：作腹式呼吸或缩唇呼气，增加膈 肌活动能力。 康复治疗：太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习 。 手术治疗：局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手 术治疗、减容手术、肺移植手术。 【腹式呼吸法】 目的：训练腹式呼吸有助于增加 通气量，降低呼吸频率，还可增加咳 嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 方法：腹式呼吸法指吸气时让腹 部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。 初学时，以半卧位容易掌握。两膝半 屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸 部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌 最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感 向上抬起，胸部手在原位不动；呼气 时，腹肌收缩，增加呼气潮气量。病 人可每天进行练习，每次做515分 钟，每次训练以57次为宜，逐渐养 成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要 注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量 用