肾结核（高肾班20070928）课件

肾结核 中山大学附属第一医院肾内科 李广然 1 n肾结核是由结核分支杆菌引起的肾脏感 染 n是全身结核的一部分，绝大多数继发于 肺结核 n是肺外结核最常见的表现（约占30% ） n有结核病史的就有肾被累及之危 2 n约610%的开放型肺结核有肾脏受累 n30%50%肾结核者有肺结核史 n约2675%的肾结核伴有活动性肺结核 n在西方国家中发病率约为0.5%，而以发 展中国家多见 3 n近年来，临床肾结核发病率有上升趋势 n临床表现复杂不一 n腰痛、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿和脓尿 n少有全身症状如发热、寒战、盗汗及体重下 降 n3%20%可完全无症状。 n少数患者诊断困难，造成严重后果 n临床不典型病例 n对泌尿系结核认识上的轻视 n对肾结核的诊治认识仍需重视 4 n肾结核在泌尿生殖系结核中占重要位 置 n泌尿生殖系结核多继发于肾结核 n特点 n病变主要在肾脏，但病肾本身的症状并 不多见，几乎都表现在膀胱方面 n常规TB检查（如胸片、PPD试验）常阴 性 5 病 因 n肾结核的病原体是人结核分枝杆菌 n原发病灶可以经历下列几种情况 n自发的痊愈 n隐性菌血症 n临床结核(活动病变) n肾结核潜伏期可达20年之久，与机体抵抗力 有关 6 感染途径 n血行感染是公认的最主要的途径 n原发病灶几乎都在肺内 n其次为附睾、女性生殖器附件、骨关节和淋巴结 n偶见继发于肠和全身粟粒性结核 n病理性结核 n双侧肾皮质粟粒性结核病灶(无临床症状) 临床结核病：结核菌经肾小管侵犯髓质 尿流播散 7 感染途径 n尿路感染 n经尿路向下、向对侧扩散 n单纯逆行感染极少见 n淋巴感染 n直接蔓延扩散 n生殖道半数以上男性患者可并发生殖系统结核 n消化道 8 病理变化 n结核性结节和结核性肉芽肿，多为干酪样坏 死 n肾皮质结核 n微结核灶，多发性，大多愈合 n肾髓质结核 n多为单侧 n空洞性溃疡、闭合性脓肿、结核性脓肾、肾周冷 性脓肿 n病灶钙化：钙化与损害程度常一致 9 病理变化 n输尿管结核 n干酪坏死、纤维化、钙化狭窄肾自截 n膀胱结核 n粘膜粟粒样结节溃疡纤维化挛缩性膀 胱 n健侧肾积水 n瘘管 10 病理变化 n尿道结核 n尿道狭窄、排尿困难 n生殖系结核病 n 约5070%男性并发 n附睾结核最明显 11 皮质结核 髓质结核髓质结核 临床肾结核临床肾结核 输尿管结核输尿管结核 膀胱结核膀胱结核 尿道结核尿道结核 健侧肾积水健侧肾积水 生殖系结核病生殖系结核病 12 临床表现 n好发于成人 n国内2040岁者占7090%， 男62.4%，女37.6% n国外1470岁均可发病， 以50岁以下多见 13 临床表现 n病理双侧（多见） n临床表现为双侧仅8.89.8% n取决于病变范围和输尿管膀胱继发结核的 严重程度 n病变局限于皮质时 n无泌尿道症状及尿改变 n尿结核杆菌可阳性 n多可自行愈合 14 临床表现 n髓质结核临床肾结核 n早期仅有尿改变 n无症状性血尿 n微量蛋白尿 n白细胞尿 n尿结核菌阳性 15 临床表现 n膀胱刺激征（6080%） n尿频、尿急、尿痛 n最常见的首发症状 n可有排尿困难 n血尿 n5085% n约68有肉眼血尿 n终末血尿或全程血尿，无痛或伴疼痛 16 临床表现 n肾区疼痛、肾绞痛 n肿物 n肾积水或结核性肾积脓 n乳糜尿，甚至乳糜血尿 n结核中毒症状 n发热（1050%）、疲乏、消瘦、食欲不振、贫血 n伴有混合性尿路感染者可达1/31/2 n晚期继发性高血压，肾功能减退 17 349例肾结核症状特征 症状例数 尿频27277.9 血尿25573.1 尿痛21661.9 腰痛19957 发热9828.1 尿浊8022.9 盗汗7120.3 消瘦154.3 注：仅46.1%患者有上述常见症状三种以上 28.9%患者有两种症状 25.0%为表现轻微的不典型病例，无常见症状或仅存在其中12种症状 （其中1980年前者占同期肾结核总数的21.9%，1981年后占30.6%） 18 326例肾结核症状特征 症状例数 尿频21766.6 血尿21164.7 尿痛18356.1 腰痛20262 发热6319.3 盗汗4814.7 消瘦 脓尿 36 34 11 10.4 19 326例肾结核症状特征 n超发现例（2.1） n尿频和血尿两种以上症状者146例（44.7 ） n表现为尿频和其他症状者71（21.8） n表现为血尿和其他症状者65例（19.9） n无尿频和血尿症状者44例（14.5） n无任何症状者例（2.2） 20 326例肾结核症状特征 n肾结核伴发其他部位结核 n肺结核例（.） n患侧输尿管结核肾结核例（. ） n膀胱结核例（.） n挛缩膀胱例（.） n附睾结核例（.） n前列腺结核例（.） n其他部位结核例（.） 21 n临床不典型病例，往往从临床表现及一般 化验检查中不易作出诊断 n不典型病例有一些特征性表现包括 n中青年患者反复出现无症状血尿 n仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVP显示不 明原因之一侧输尿管下端梗阻 n无症状而偶然体检IVP显示一侧肾脏不显影 n仅有顽固性尿频而无其它明确原因 n反复脓尿经抗感染治疗无效 22 n发现全身其它部位结核有利于对肾结 核的诊断 n约47%患者并发肾外结核 n男性肾结核5070%合并生殖系结核 n约40%的附睾结核出现在肾结核之前或 同时出现 n在明确肾结核诊断时，应考虑到存在 其它部位结核的可能性，以作出及时 处理 23 有如下情况者应作进一步检查 n慢性膀胱刺激征，经一般抗生素治疗无 效，尤其呈进行性加重者 n尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌阴转 ，而脓尿持续存在者 n脓尿、酸性尿，普通细菌培养阴性 n不明原因的脓尿和（或）血尿 24 有如下情况者应作进一步检查 n血尿伴有无菌性脓尿 n有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 n男性附睾、精囊或前列腺发现硬结，阴囊有 慢性窦道者 n持续性腰痛或尿频（尤其是夜尿次数增多者 ） 25 尿液检查 n尿常规 n约有75.191.1%患者有尿常规异常 n酸性尿 n蛋白 士 n常有镜下脓尿和血尿 26 尿液检查 n尿结核杆菌检查对肾结核诊断有确诊意 义 n尿排结核菌常呈间断、少量，应连续多次检 查（至少36次） n尿沉渣找抗酸杆菌 u4070%阳性，晨尿与24小时尿相近 u约12%假阳性（包皮阴垢杆菌、非典型分枝杆菌 ） n尿结核杆菌培养 u可确诊（假阳性低），阳性率约90% u需要特殊培养基、且耗时长(8周以上)，故临床应 用受限 27 尿液检查 n尿TB-DNA-PCR n特异性（8598%）和敏感性（8095%）高， 漏诊率低，10100个结核杆菌即可检出 n假阳性率较高在尿液收集、送检和检验 过程中要严格防止污染而致假阳性 n阴性的意义较大，但对其他检查均提示为肾 结核的患者不能单凭PCR阴性即否定结核的 可能 n联合检测抗结核IgG抗体肾结核有很高的诊断 价值 n在肾结核早期诊断中，本检查阳性率高，可 作为常规措施推广使用 28 尿液检查（4） nPPD-IgG n8793%阳性 n阳性提示近期有结核杆菌感染 n由于分枝杆菌属中各菌抗原有交叉而影响其 特异性 29 影像学检查 nX光腹平片 n早期诊断价值不大，约40%正常 n4.531% 可见肾脏增大、缩小、钙化 n特征性改变是云絮状、斑点状钙化 30 影像学检查 nIVP：能显示早期病变 n阳性率约6390 n和肾结石、肾癌、单纯性肾积水、反流性肾 病区别 n可有肾结核典型改变杯口模糊、虫蚀样 改变、小空洞、肾盏狭窄、变细、肾盂积脓 、肾脏不显影、小膀胱、无功能肾、输尿管 僵直狭窄虫蚀样 31 影像学检查 n逆行造影 n患肾功能受损，IVP显影不佳或IVP有可疑病变 ， 必要时可考虑逆行肾盂造影 n肾盂穿刺造影 n不明原因的一侧肾脏不显影或一侧上尿路严重梗阻 而无其它明确依据支持结核者 n成功率和阳性率均高于逆行肾盂造影检查 n可同时留取肾盂尿进行检查，可提高尿找结核菌及 TB-DNA检查的阳性率 32 33 34 35 肾自截 36 264例X线异常者显影特征 例数 单侧病变19674.2 双肾破坏性病变238.8 一侧破坏对侧积 水4517 其中：一侧肾脏 不显影13852.3 37 241例X线异常者显影特征 例数 阳性病变20785.9 一侧肾脏 不显影8133.5 一侧破坏对侧积 水5924.5 38 CT n晚期者优于IVP，可了解肾周病变程度 n对钙化、输尿管壁增厚、肾功能异常、 肾盂扩张较为敏感 n能显示实质瘢痕及干酪样坏死灶 n尤适用于一侧肾不显影或肾盏不显影、 肾功受损者 n单发或多发边缘模糊、大小不等低密度 区，CT值130Hu 39 CT n钙化灶 n肾盏破坏、肾皮质脓肿形成、肾盂输尿 管积水扩张 n肾实质内围绕肾盂排列的多发囊状低密 度区，呈“猫脚状”或“花瓣状”，相邻肾皮 质变薄 n有时可见扩张的肾盏壁壳状钙化 n输尿管粗细不一 n阳性率约84.391.3% 40 左肾结核 41 42 43 影像学检查 nB超：特异性差，只能作参考和初选病人的筛 选手段，确诊时需强调IVP的特征性改变 n肾囊肿：单个或多个无回声区,边缘不规则 内有云雾状回声，周边可有斑点状强回声 n肾积水 n肾积脓 n肾内散在钙化影 n混合性病变 n利用超声引导，细针穿刺抽吸坏死组织和脓 腔，进行细胞学、细菌学检查对诊断有帮助 44 膀胱镜检查 n了解膀胱黏膜病理改变的最直观方法 n患侧输尿管口膀胱粘膜小溃疡和结核结节 ，黏膜壁易出血，输尿管口的改变等 n诊断率约17.1% n下列情况不宜作膀胱镜检查 n膀胱容量过小（50-100ml） n严重的膀胱刺激征 n病理检查示 n干酪样坏死、结核性肉芽肿 45 其他检查 n血沉可增快 n结核菌素皮肤试验（PPD）常阳性 nX线胸片可发现肺有陈旧性结核灶 n血结核菌抗体测定（PPD-IgG）阳性，表 示有过结核菌感染 n分枝杆菌抗体（抗LAM抗体） n敏感性92.1%，特异性96% n以上均可作为筛选试验之一 46 确诊 n有下列3项之任何一项可确诊 n临床表现+尿培养阳性 nX光的典型阳性表现 n膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现 n联合实验室检查能提高临床不典型肾结核 的诊断率 47 鉴别诊断 n应与肾盂肾炎、肾结石鉴别 n有时两者可共存，值得注意 n有时可与肾肿瘤、肾囊肿混淆 n作IVP、CT、B超和肾动脉造影鉴 别 48 治疗 n根据肾脏病理状况个别化治疗 n适当使用化疗 n有指征时外科手术治疗 n密切随访 49 化疗 n化疗对肾结核是十分有效的，甚至较严 重的病例，化疗后仍可获得意想不到的 临床及X线的显著改善。目前肾结核已 很少需要外科手术治疗。 n基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无 梗阻 n化疗后肾结核死亡率12%，未手术未 化疗5年生存率为1545% n没有明确诊断不应给予治疗 50 化疗适应症 n临床前期肾结核 n单侧或双侧肾结核属小病灶 n合并肾外活动性结核，暂不宜手术者 n双侧或独肾肾结核，属晚期不宜手术者 n合并有严重疾病不宜手术者 n配合手术治疗，术前术后化疗 51 抗结核药物治疗 n原则：联合用药，彻底治疗 n最常见的失败原因：治疗不充分 n不同药物的效果 n生长旺盛结核菌 INH、RFP、SM n生长缓慢结核菌 RFP n酸性环境中PZA、RFP nINH和RFP联合应用仍是抗结核的中心治 疗 52 抗结核药物治疗 n常用的杀菌剂有 n异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺 n抑菌剂为乙胺丁醇。 n喹诺酮类抗菌药亦可作为备用药物 53 抗结核药物治疗 n剂量 nINH 0.2-0.3g/d n SM 0.75-1.0g/d nRFP 0.45-0.6g/d nPZA 1.0-1.5g/d(2月避免肝毒性) nEMB 25mg/kgd，2个月后15mg/kgd n目前认为最有效的抗结核治疗药物为 n异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 54 治疗方案 n经典疗法：多采用3种抗结核药物治疗6个月后 再联用2种抗结核药1年，总疗程18个月 n标准三联 uINH+RFP+PZA：常用 uINH+SM+RFP uINH+EMB+RFP n疗程1年半，至少1年 55 治疗方案 n短程疗法 n4个月方案 u前2个月 后2个月 uINH 0.3g/d 0.6/1周3次 RFP 0.450.6g/d 0.9/1周3次 PZA 25mg/kgd 或加乙胺丁醇15mg/kg.d （ SM 1g/d） u复发或失败率5% 56 治疗方案 n6个月方案：非复杂尿路结核对抗结核药敏感 者 n前2个月 后4个月 INH 0.3g/d 0.6/1周3次 RFP 0.45-0.6g/d 0.9/1周3次 PZA 1.0-1.5g/d 57 治疗方案 n9个月方案 男性非复杂尿路结核和对抗结核药敏感者 ， 因前列腺内的病灶，在上述疗程基础上再加3 6个月 如不耐受PZA，则女性联用INH和RFP9个月 ，男性再延长36个月 n前1个月 后8个月 INH 0.3g/d 0.9/每周2次 RFP 0.6g/d 0.6/每周2次 n或加用新抗结核药物如喹诺酮类等 58 治疗方案 n肾脏有干酪样坏死或有明显的生殖系结核 症状的男性，将INH和RFP的疗程延长至 少1年1年半，并至少用两个杀菌药 n 以往有免疫功能缺陷患者,必须选择能治 愈的方案，应选用更长疗程的治疗方案（ 912个月 ) 头2个月联用INH和RFP，常 加用PZA 59 治疗方案 n因药物副作用而难以耐受至少2个月的3个杀菌 药者，则用一个杀菌药联合另一种药物：如 EMB，疗程至少24个月 n抗结核药耐药者，联用INH、RFP、PZA，保证 至少有两个杀菌药，并可加：EMB、诺氟沙星 或SM；有药敏时按药敏调整治疗方案，疗程最 短不少于12个月 n如有一个以上的器官、系统有TB活动性病变， 则治疗需要24个月以上 60 随访 n治疗前和治疗效果不佳者应做药敏试 验，是否治愈须以培养结果为依据 n治疗中每月查尿常规和尿结核杆菌 61 随访 n36个月行B超或IVP 1次，及时发现在治疗过 程中发生尿路梗阻所造成的“治愈” n化疗结束后应至少随访1年，有肾钙化者应追踪 至钙