医院感染的卫生监督管理ppt课件

医院感染的卫生监督执法执法管理 大兴区卫生监督所 吕建华 医院感染控制形势严峻医院感染控制形势严峻 随着医学技术的发展，医院感染面临挑战： 医院感染 复杂的感染源 各种侵入操作 复杂的诊疗器械 潜伏期、 携带者、 定植 易感染人群 日益庞大 各种植入物、 和置入物 抗菌药物 医院感染面临的压力： 医院感染 社会压力 政府压力 患者压力 保险压力舆论压力 医疗系统内压力 一、医院感染暴发事件 w1 、 2005年吉林德惠市人民医院发生的一起25名受血者 感染艾滋病的严重医源性感染事件。 w2 、 2006年安徽省宿州市市立医院眼球事件; w3 、 2008年 “西安事件” w4 、 2009年年天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染暴发 w5 、多起血透感染丙肝事件 w6 、 2009年12月，广东汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发 生18例剖宫产患者手术切口分枝杆菌感染。 7 、 2010年4月，河北省保定市新市区某私人诊所90例患 者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。 案例典型性血液透析 事件的特点： 1、无法确定什么时间、什么地点； 2、数个病人发生血源性疾病感染； 3、病人投诉。 存在的问题： 1、没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技 术规程； 2、重复使用一次性血液透析器和一次性血液透析管路；未按要求制定透 析器复用册，透析器复用登记不规范； 3、未对患者进行HBV、HCV筛查（传染四项筛查）和定期监测； 4、对丙肝阳性患者、丙肝阴性患者的透析器混合进行清洗和消毒； 5、使用工业用过氧乙酸对透析器进行消毒 ； 6、对乙肝、丙肝患者混机透析；对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透 析和专区处理血液透析器， 7、血液透析器的处理过程不规范，消毒方法不正确；每次透析后不进行水 路消毒，更不进行机器表面和病人床单位清洁。 8、手卫生和正确使用手套存在较大问题；等等。 手术、注射分支杆菌感染 特点： 1、感染人数多、迁延性； 2、出院后伤口经久不愈合； 3、基层医疗机构。 存在的问题： 1、手术器械、注射器不灭菌； （手术器械用消毒液保存） 2、注射用液的污染； （无菌溶液开封后长期使用） 3、未进行有效的监测； 4、手术室、治疗室管理混乱。 案例分析： 管理方面： 1、医院感染组织和机构没有履行职责； 2、没有规章制度或者规章制度不落实； 3、医院管理者、医务人员的重视程度不够； 4、医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面： 1、缺乏专业知识； 2、医务人员感染控制意识薄弱； 3、基础性工作存在漏洞； 4、缺失有效的监测等。 二、医院感染与医疗安全 w根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感 染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染 ，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区 国家，分别为11.8%和10.0%； w有资料报道：在美国，医源性感染已经成为第四 位死因，导致每年88000病人死亡； （一） 、医院感染关系到患者安全和医疗 质量 1 、根据世界卫生组织的报告：全球每年有数以全球每年有数以 亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其 治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加 重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出 现长期残疾，还有些患者因此而死亡。现长期残疾，还有些患者因此而死亡。 2 、医院感染增加医疗费用 3 、医院感染直接影响到诊疗技术的发展 （二） 、我国医院感染管理工作的发展 近年来国家卫生部先后制定、颁发了10余项 关于医院感染管理的措施、规定和标准. （三）卫生部承诺 五项行动预防和控制医院感染 1、重视预防和控制医院感染的各项工作； 2、在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 3、不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促 进医院感染管理的科学化、规范化； 4、坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推 行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、 血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与 安全等方面注重医院感染的预防工作； 5、进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各 国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。 三、医院感染管理法律依据 w 法律 w 法规 w部门规章 w国家标准 旨在从管理层面进一步明确医院在预防和控 制医院感染方面的责任、义务以及应当遵循的原 则，强调卫生行政部门的监管职责，以维护人民 群众的就医安全和医务人员的职业安 全。 w中华人民共和国传染病防治法 w中华人民共和国执业医师法 w医疗机构管理条例 w消毒管理办法 w艾滋病防治条例（2006年） w医院感染管理办法 (2006） w消毒技术规范（2002，2006） w医疗机构医务人员手卫生规范（2006） w手术部医院感染预防与控制技术规范（2006 ） w突发公共卫生事件应急条例 w国内交通卫生检疫条例（1998） w医疗器械监督管理条例（2000） w 病原微生物实验室生物安全管理条例（2004.11） w血液透析器复用操作规范（2005） w医疗机构口腔诊疗器材消毒技术操作规范（2005年） w内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） w消化道内窥镜消毒机消毒效果检测评价规范(2003) w医疗机构传染病预检分诊管理办法(2005年) w医院感染诊断标准（试行）（2001年） w抗菌药物临床应用指导原则（2004年） w医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年） w卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知（2008 年） w医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） w医院手术部（室）管理规范（2009年） w新生儿室建设和管理指南（2009年） w重症医学科建设和管理指南（2009年） w医疗机构血液透析室管理规范（2010年） 2009年发布6个标准： 医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3个 ） 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 医务人员手卫生规范 wGB15982-1995 医院消毒卫生标准 wGB18278-GB18281(2000)医疗保健产品灭菌 wGB15981-1995消毒与灭菌效果的评价方法与标准 wGB15980-1995一次性使用医疗用品卫生标准 wGB 191042003 过氧乙酸 wGB191062003 次氯酸钠溶液 wGB 19258-2002 紫外线杀菌灯 wGB 16383-1996 医疗卫生用品辐射灭菌消毒质量控 制标准 wGB 198772006 特种洗手液、特种沐浴剂、特种 香皂（含抗菌成份，2006.6.1实施） w综合医院建筑设计规范JGJ49-88 医院感染管理-空气净化 w医院空气净化指南 w医院洁净手术部建筑技术规范 w公共场所集中空调通风系统卫生管理办法 w公共场所集中空调通风系统卫生规范 w公共场所集中空调通风系统清洗规范 w公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范 医院感染-医疗废物管理 w医疗废物管理条例 w医疗卫生机构医疗废物管理办法 w关于贯彻执行医疗废物管理条例的通知 w关于明确医疗废物分类有关问题的通知 w医疗废物管理行政处罚办法 w医疗废物分类目录 w医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 w关于执行医疗机构污染物排放标准问题的通知 w医疗废物集中处置技术规范 w医疗废物转运车枝术要术 w医疗废物焚烧炉技术要求 w中华人民共和国固体废物污染环境防治法 w全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划 w危险废物污染防治技术政策 w医疗废物集中焚烧处置工程建设技术要求 w医院污水处理技术指南 （二）医院感染-卫生监督重点部门 w院感管理部门 w感染疾病科 w门、急诊（预检分诊） w重症监护病房(ICU) w血液透析 w手术室 w产房、新生儿室、母婴室 w骨髓移植病房 w消毒供应室 w内镜室 w导管室 w口腔科 w实验室 w污水、污物处理 （三）监督管理-关键环节与重点内容 建章立制 消毒隔离措施 医疗废物处理 危险因素控制 应急报告及处理 院感监测 培训及个人防护 w 组织管理、医务人员手的卫生、诊疗条件、 医务人员的无菌操作技术、医务人员的职业卫生防 护、医院感染危险因素的控制 口腔科检查内容 w1 、 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 卫生部2005年颁布： 第1章 总则，第1-4条。第2章 基本要求， 第5-10条。第3章 消毒工作程序及要点，第11-17条 。第4章 消毒灭菌效果的监测，第18-21条。第5章 附则，第22条。 w2 、基本要求 w3 、常见的违法行为： w 内镜清洗消毒 1 、环境与设施 2 、内镜消毒灭菌方法 w、常见违法行为 血液透析 w基本要求 2.血液净化室（中心）管理规程 3. 透析器复用的管理 4、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎 病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查 医疗废物管理 1 、 WHO将医疗废物分类为：感染性废物；病理性废感染性废物；病理性废 物；损伤性废物；药物性废物；化学毒性废物；放射物；损伤性废物；药物性废物；化学毒性废物；放射 性废物性废物等。 2 、国际管理现状 3 、典型事件 医疗废物管理的原则 （一）全程管理 国际上对医疗废物管理的总体原则是从医疗废物 的产生、分类收集、警示标记、密闭包装与运输、 贮存、无害化处置的整个流程实行全过程严格控制 。 （二）就近集中处置 （三）分工负责 医疗卫生机构对医疗废物的管理职责 l建立健全管理责任制， l明确负责人 法定代表人或主要负责人 l成立医疗废物管理机构 l 总务后勤为主，护理部门协助，院感办监督 l建章定制 l医院内医疗废物管理制度、医疗废物处置工作流程 l临床科室、医技部门的医疗废物管理制度 l医疗废物的分类收集管理制度 l医疗废物回收、运送、贮存管理制度 l医疗废物暂时贮存场所的管理制度和工作要求 l医疗废物的交接、登记制度 l医疗废物意外事故的应急方案（确定、报告、处理、防护 、消毒、调查、防范等） l确定保证其管理机制正常运行的监控部门或专（兼）职人 员 五.病原微生物实验室生物安全的监督 （1）病原微生物实验室管理 管理组织与职责（建立生物安全管理体系、定期召开生物安 全管理会议、对重大事项作出决定、监督考核制度的实施与落 实情况）； 管理制度（人员培训考核制度、人员健康监护制度、生物安 全检查制度、生物安全责任制度、菌毒种和生物样本安全保管 和档案管理制度、废弃物管理制度、消毒隔离制度、实验室突 发事件报告制度等）； 实验室BSL（生物安全防护水平）备案与认证（BSL-1/BSL-2 应向设区的市级卫生行政部门备案或根据当地卫生行政部门要 求进行备案 BSL3实验室应当取得国家认证认可委员会颁发 的生物安全实验室认可证书，卫生部颁发的从事高致病性病原 微生物实验活动的资格证书，省级以上卫生主管部门批准其开 展高致病性病原微生物实验活动的文件）； 生物安全培训与考核（实验室或者实验室的设立单位应当每年定 期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、 生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核 合格的，方可上岗）； 生物安全工作记录（实验活动、消毒执行情况、培训考核情况、 实验废物处置和转运情况、菌毒种和生物阳性标本保存、使用、销 毁情况、实验室保藏、使用、运输菌毒种记录；菌毒种标本采集、 移交、销毁记录）。 医 院 感 染 管 理 建立组织机构 监测 预防控制措施 医院感染管理组织体系 医院感染管理委员会 医院感染管理科 临床科室的医院感染管理小组 三级管理网 络：职责明 确、责任清 楚，相互配 合，共同开 展医院感染 管理预防和 控制工作。 医院消毒监督内容 消毒监督管理的目的是使消毒措施有效落实，消除 可能危害人民身体健康的病源微生物，预防、控制 和消除传染病和感染性疾病的发生，保障人体健康 。 消毒监督执法的措施有 （一）卫生行政许可； （二）卫生监督检查； （三）卫生行政处罚； （四）卫生法制宣传教育。 对医院购进和使用消毒产品的监督 w产品的索证问题,消毒剂(器械)是否有消毒产品生 产企业卫生许可证,是否有卫生部卫生许可批件 w是否在有效期 w是否按说明书操作 w储存条件是否符合要求 w消毒产品本身是否存在质量问题 w使用中消毒剂的浓度和细菌数 w使用中消毒灭菌器械是否按时监测校定 w使用环境是否符合要求 医疗机构购进和使用消毒产品中存在的问题 w产品的索证问题-部分机构无索证意识 w 卫生许可证有过期、一证多用或相关手续不全等 违规问题 w卫生许可证号与消毒产品包装标识不一致； w使用包装标识不清的消毒产品（未注明有效成分 、使用方法、有效期和生产日期等）； w忽视产品的年度审核，只关心许可证的有效期限 ； w医院各科室多头进货； w医院使用消毒剂不规范： 监督规范购进和使用消毒产品行为 w对所购进的消毒产品进行登记造册，登记内容包 括： w产品名称 w进货日期记录 w进货数量 w卫生许可证号及有效期限 w检测报告和合格证明等情况 w产品生产批号 w产品有效期 w进货责任人 消毒监督管理的法律法规适用 1、传染病防治法：第二十一条、第二十七条、第二 十九条、第六十九条、第七十三条; 2 、中华人民共和国执业医师法：第二十五条 、第三十七条 3 、医疗机构管理条例实施细则第二十七条 4 、 医疗废物管理条例第十七条、第十八条、 第十九条、第二十条 5 、病原微生物实验室生物安全管理条例 第三 十二条 6 、消毒管理办法第四条、第五条、第六条、 第七条、第八条、 第九条、第四十五条 医院消毒监督内容 （一）相关组织及人员的落实情况 （二）是否建立本院消毒工作制度和各项消毒工作 （三）工作人员进行消毒知识和消毒技术陪训 (四)有无诊室内空气消毒设备，有无流动水洗手设 （五)清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品是否分开 放置，有无明显标记 (六)感染性敷料是否密闭放置并消毒处理 ， 医院消毒监督内容 (七)医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医 疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器 具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和 用品必须达到消毒要求。 （八）购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度 应当索取 生产企业卫生许可证复印 消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件 有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章 医院消毒监督内容 （九）按要求开展消毒与灭菌效果监测，环境、物品应 当符合国家有关规范、标准和规定。 （十）排放废弃的污水、污物进行无害化处理。 （十一）医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时， 应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措 施。 医院消毒存在主要问题 t医院消毒的重要性认识不足 t医护人员整体消毒隔离知识比较欠缺 t消毒方法不合适 t消毒剂应用不合理 t不重视对消毒与灭菌效果的检测 t进行消毒时缺乏自我保护意识，造成对人体的危害。 t重点科室消毒不规范 t消毒产品索证不全。 监督检查方法 看现场、与相关人员交谈、查资料、检测消毒效 果和消毒产品是否有效 看现场 w看消毒工作环境：周边环境、分区、门窗密闭情 况、空气流动状况、人员活动情况、光照强度等 w看消毒产品：仪器设备、消毒剂、监测用品是否 有证，物品是否在有效期，有无必要的洗手消毒设 施 w看人员有无资质、培训证书 w看操作过程是否符合规范要求 与相关人员交谈 w是否知道相关的管理制度、法律法规 w是否经过相关专业培训 w是否明确相关清洗消毒操作 w工作数量 w医院文件上没有的一些疑难问题 查资料 w管理制度、操作流程及相关规章制度 w人员资料 w消毒