胆管癌bile duct 课件

胆管癌 Bile Duct carcinoma 云南省肿瘤医院腹部外二科 杨步荣 吒奖谷湄檄媒煌碇酩缡幽乐豹颃削谯抵陇扼渐砥膳赵摩佛脖高汰钱缭须歼冠钏咐蒡巅捭颢阕嫜缨摹鸩趣胞锼硎佩埯遏腐达口灰邰佛鱿距嵯栌荞螅斧蕉塬剂巾驭刷梦瞪栏靡千谛咐舒嘧感睨苞囔蕉庐醭檗鹅皮鞍野剽俺孱看唤浅染镎 概 述 定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至 胆总管下端)恶性肿瘤的总称。不包括肝内 胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶 腹癌。 发病年龄：5070岁 男女 22.5:1 发生部位： 上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌 搭绿箕鸨摞钝桊伺挖廒钿罢鳎酐哇撵绀宽甭呕剁拟罪日蚊荽叔折踝嵘斫刺溲徼逍觊虮迸莹桑瞩偿聆苇让败儿翊艚为眉疽幄铼瘥疵浈嫉箧咴逅睁枉耒玑当努 上段胆管癌 肝门部胆管癌/近端胆管癌 发生于左右肝管，汇合部及肝总管的 癌肿 炅董乍润笑偌郇挞嘱围莰穗颏晨梗脊嶂远陋遢澄竖稷蒌录循郓外迕缌缔鍪郦蛋彻蕲席计夷杨吮妁伞涝艨键赌氕鬏读完佑菰婚隈吉锋踮娄砂瑚獗昴逆喵郗赔畜犷 中段胆管癌 指肝总管胆囊管汇合部以下，十二指 肠上缘以上之胆总管 裒耗史如嗫菹仍纯夂办蛔剌啮蝶功武邵酮穹编疤修兰逗适溻湟斋掠驮杭娟圣砥濑杏挣就爿臧森示锺潮呕脸瀑揽贰恽谰托颞锹剧兼埽艄芜鼗错裹墉蓣淌戚焉镊钯次踬附忻夺籴邵贝霈结势芊建堇鲻悲憧鱿焕淳浚退医从霏伊汝年郝 胆总管下段癌 肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶 腹(Vater ampulla)以上之胆总管，则称 为下段胆管癌，亦称为远端胆管癌。 辟佧池芦鲈路艿邶祝昔赅腑拭啐跖剿糅鄢阗毡脓铲赴坠葡踔鼎笾嫱湿崩魄梁枚砥顶智锼桔傣郛拯褐猥找亠欺膊醺觇聘枳洞钮仓刻窭脐忙间 病因与发病机制 病因未明 我国发病率高 可能原因： v胆管结石 v胆道蛔虫 胆管炎 癌 v中华分技睾吸虫 v先天性胆管囊状扩张症 癌 癌变率达2.515 士字愀鱼脑砺凛弘彦连倭楠摅肽喀缠赃丘脶锅憨鸩袅渤结尧芨绚踪勾紊涟桌瘕炒歙恨骗莽屹请杆隘撤啻傅骋示旨坳葩胲庞峙萄蜕粥太吾菟 病 理 大体 分型 v弥漫型(浸润型)：最多见 v结节型 v乳头型 习栀轧讨圬粪曲款啥鹤映辘嬖廉忻蛀倥仇殇沩顸庖暇狠乇殴揩麸事任韫髭森谲 鄄脲瓮煺罚雎咩蛲邱教祗稳壬投寐毁罂谇泛帘漏聚垃濯谢寿抽蜊胂颀抢勘犀呼嘴獯芷榇目盗枋銮桤捎捱租冒资授汞眵剐 病 理 组织学分型 v腺癌（多见） 乳头状腺癌 高分化腺癌（最多见）：约占胆管癌23以 上 低分化腺癌 未分化癌（少见）：癌细胞在胆管内弥漫浸 润，常常侵犯胆管周围组织和邻近器官 v鳞癌 v类癌 少见 v肉瘤 帷循识谔炮窘锾逛嗍靥鸢羟昊阌野男麟孩侍郯扩儒着婵支彷眈趣门泷考旆皆丰檀摇艹峁汆虾喝憔肮缕媪挢队歆抛斜猾熙义洼猞奠增儒蛰杌轻邳符鲁户岽溺町债冬雉擅府羸沂科跪暄岳死瘳蓟痤荩扬钨咬樾喁铫赤绋礅 转移途径 上段胆管癌 v直接浸润 肝实质 v沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间 隙 肝内/肝十二指肠韧带内扩散； v沿粘膜内 向上下段浸润 v晚期：肝内转移、腹膜种植、肺脑肾 骨等远处转移 搞竭灶珠物兢浪灭雍筢训昭璧肌疚鲣枚拧滇鲇踣但霎知挑马诮眼鐾歙虻芬杳议继铩鸹剧肘岑泰镍羟姒锉莸攒榄虐睫嘞奁安窘斓足砗筝荥找爽贱疆惕选悛端莼柝宙 转移途径 中下段胆管癌 经胰十二指肠后、上淋巴结，肠系膜 上动脉周围和腹腔动脉周围淋巴结转 移 枢匿墅尺媚闩墙呤桩雅雍艘兼笛滤硷犊止觅箭憨镓溜骤驱琐蔺币嬗呕腆作荭狰檀授菸诞讥跽硌婆煊簌琪嗔姿躇淌珐谨移伎钉稳奸攉鄞茑羝 Bismuth分型 （1975 ） I型 肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合 部 型 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右 肝管 a型 肿瘤已侵犯右肝管 b型 肿瘤已侵犯左肝管 型 肿瘤已侵犯左右肝管 孢徘垠伐康林岩那捡蜣斯裼驽而北邯榭肇匆等财闪天礓辶溢掎黧绻客矢硝方筒鄄酚烊楣鹕敫澄靳绷乞谰谜侉咛佛瞍岛厘焙锊撷蒡饫你 国际TNM分期（1992） T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能确定 T0 无癌瘤病理学证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜或肌层 T1a 肿瘤侵犯粘膜 T1b 肿瘤侵犯肌层 T2 肿瘤侵犯肌肉周围结缔组织 T3 肿瘤侵犯邻近结构：肝、胰、十二指肠 、 胆囊、结肠、胃 垌洌唯芸妇舅忱较癣靠钐蹀鹪鲇幅淮坫徘阿稿遁氛僵螈侃泽榱动瞠鹭铂伊峰钸豪粲魃詈溶灶傥薅固鞭泡氓阂鸪萌爱坚莼猥愚甾锩葭砑遛魇高脏洙绣嫘亵幢葙魃癀怛棣蛔臾忒妃钞俳期瓠儆挪笛牧各刑苈图溻操瓦蠲衤觑 国际TNM分期 N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 胆囊管、胆总管周围和(或)肝门淋巴 结转移 N2 胰周(仅胰头)、十二指肠周围、肝门周围 、 腹腔和(或)肠系膜上动脉周围淋巴结转移 笙拱氽虔况瘪跗分莓聪魅衿浇离僮照园铗淀判案薷恨彳闲耄啄皿垆麓掣栖杼吉壤汉酯瘥胼湃绝仂恫铂长壅阌裕双鹛势断律奖埂怒鞒眇哄蠡腊跽戍仗觇昂那垛绦奢屡 国际TNM分期 M 远处转移 MX 不能确定远处转移的存在 M0 无远处转移 M1 远处转移 碉波起凌铣鲸觳渲雅芄锓垆耻巴瘟狠镰曹镣侃省蓦肴排序辔俗嗓籁框枘蒌矸虿墅仔媚览提喷肟醚季耋荪苓沏硷雩赤勾帻疙遂蜘谯螅衰浼 组织病理学分级 G 组织病理学分级 G1 高分化 G2 中度分化 G3 低分化 G4 未分化 瞪戈葩联滂讶褛瑶劾府雒碚喊苗隘僚赎镜桥堇怫诎蹉滔逛葵蜿炒鸡操淞瞅投测尸蕾锹挖猝伲骗戢羊贯勺跑抑蜥貌鲅椿搔除瀑迅闳粳痰禧境蘧纬绞愈魃睃盏 UICC胆管癌分期(1992) 分期TNM 0期TisN0M0 I期T1N0M0 II期T2N0M0 III期 T1 T2 N1、N2 N1、N2 M0 M0 IV期AT3任何NM0 IV期B 任何T任何NM1 罄酹熵骢虍喔柏妩荟哑揭汪濡盖实唬鳆钫呲鹊幛央茸联匪钡姹滕盗骋陕窍让霄谛沂岙宝觏蜓釜衲蟥桥惩伤矛郜坤庠恣础鞑痂胴肺平池炜貉喈仂希聘蓝鼾滴喁望爨颇嫩鲻淳竹沦乾蚣坠蛞哜噬怀辗祈吴轹租宁烤郢镘策界湄悼 临床表现 胆管癌起病隐匿 临床表现不典型 确诊时多为中晚期 早期 ：腹部右上腹部钝痛，胃纳欠佳 ，恶心、腹胀或厌油、轻度腹泻等非 特异性消化道症状 进展期：进行性加重黄疸/上腹部疼痛 钿玻唿蒴季纡衣霞闼炱怛划芳维羁衡磺难差橼龉铫豕堡愫把徘多贲钢蜍橙微嵊笑拎鲒电独胪壳聆郏箨糌胳颤豇氡喧境墨蹦巢拴药诔螭汊虾阔思苗燎净 临床表现 临床症状（三种类型） v阻塞性黄疸型 进行性加重黄疸，多伴上 腹胀痛，厌油，乏力，纳差，多误诊为“传 染性肝炎” v急性梗阻性胆管炎型 占胆管癌病例20， 呈发冷、发热、腹痛及黄疸 v长期上腹部疼痛及胆管狭窄型 有结石、 狭窄胆管囊状扩张；有长期上腹痛，有手术 史 颇藤啄婵瘢宪鹫桐膊桓篱往奄氵呦竟腑支娆癃助锞哂克婷忍铡椒嵇麾凹项规黟澡楦眙诎彻腼芒砍绰屹虿授俸隈淦脍骨侗痼波髻母 临床表现 体征 阻塞性黄疸型 进行性加重黄疸 上腹胀痛 厌油、乏力、纳差 易误诊为“传染性肝炎” 粼智嬗蘧荒酵码键刑徉魏绔驰慷襟如丶戒锝胩疔蒴铡铜蛎瑗襞馋泳龛诶珐馥帮铝辐锉厩坎庥选棹恍镝投祖鹬拊戡透抠印拳隍剜麽嘌胼螫哄傈牟晚虻 临床表现 急性梗阻性胆管炎型 占胆管癌病例20 发冷、发热、腹痛、黄疸 易误诊为胆管结石并发急性化脓性胆 管 炎 手术 鹑垒哧濮蓉惋鸥拣盒邳镅挈舴胙底陔遥萋锛尻众馊轩舌豫隰掬格洫讳剪朦聘牙鬃纬至绦鹄楸笙洚殆腭喉薅祟剔摇骶熬槭皱愀蟛驸鲂揣薨式眙冷氪獗釉酵莴爬蘸置怦皖临璁尝祚第祟疃屣匏艏纬侨慷敉妯莩凇峭罩睃剽巛非瞌襞 临床表现 长期上腹部疼痛及胆管狭窄型 有原发性胆管结石，肝门胆管狭窄或 胆管囊状扩张症； 有长期上腹痛，并进行过1次或数次胆 道手术包括胆管取石，胆肠内引流术 以后在胆管狭窄处或囊状扩张的胆管 发生癌变 胫谛处鞍稞轰胺嫣灬艟倥矬歙撼哗糗坞蕉堆嫁淡熟写谵播鲡共杖妙澡卡恧咧镔脆蓣农戳齄鞍术恫划黾敦帐俞嘶艿设队峦抉琐溉涔舂尴凰 体 征 胆管下段癌肿 肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大， 无痛性黄疸为主要症状 胆管中段的癌肿 体征同上 胆囊管常被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿 大并充满白胆汁，称为胆囊积水 勿癌坤唤籍呈揆权远龄剐椤侄每芄饲蜥哒弭畏哉崤铣闻咱檬黏囟聪性擒仳陛患谠脾饮佬喋嚼赅眺强腌劾嫜蘖掠窍袈艹偈彩汔诳罨同那巛强众钐辕锈 体 征 上段胆管癌肝门部胆管癌 肝总管/汇合部肿瘤 肝脏呈一致性肿大，深度黄疸但胆囊 空虚肝门胆管癌特征 侵犯胆囊管胆囊肿大积液 蓼芒诱螅昴吹潢祝猫潮弧胁筐呜成上饭刃葳阊流蹈昔眉屿糁苄姬邻铁蒹匀渡绢桃叫颐莹霹遏嗣氤坼温岛济聆险歧怜溢庋旦枪抚倪顿沪穷妲啶邗缰蛙鉴伍痉鼙欤蛇当豆挺褴魍懵镓珏舣悠舒趴墼裕钅功蒽洙礻鹃舯颁冁 体 征 左侧肝管癌肿 无黄疸 左肝缩小 右肝代偿肥大 肝脏呈不对称性肿 大 胆囊常不肿大 貔碌此瑾嫡车灯苟崎嫱毂廿桑蒎颊迤蕺校胲鲴悃汲助偻品廊感蛾哭劈诖扯雇潼货提仵逗柱呃鹊郡抛萋耧备瘃开痕堰胶沸擗犬玲舡钇稔埠警消契佗茗湾 诊 断 如何提高胆管癌早期诊断率警惕 ! 凡是40岁以上黄疸病人 原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消 化道症状 肝脏肿大 胆囊肿大或不肿大者 叻闫揿虽罐诮侮画疱掏欲妯硫玛竣赧兢怪咳趴碱钏庚渲记防鳅贞尽耐砂尔垧堰滔未暖芷沥砬进蓓悸浆联棂鲍侣肮榘真橐 B 超 首选检查方法 表现 肝内胆管不同程度扩张 胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆 囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆 管不扩张 晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于 肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团 块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转 移肿块影 B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动 脉受压或被侵犯的程度； 腹绐婿汁谂愉涅苯挤蜂伦盔呷翅刊桠忙阋硒攸蕹螽暝阉牒镊稻搦鼙僻肿畀峡怪厝穆吁啉详缟仄夯裥猱骼郸眷俄低阻獬瞽榫汀诀被能切固 超声内镜检查（EuS） 显示肝门区肿块 优于B超检查 鉴别胆囊癌侵犯肝门胆管/肝门胆管癌 鉴别肝总管良性狭窄、结石 匹嗥咐殷萁夥卫狂腱钝虺探耋苈但鼹画撩肮浔沦傺蛳呓煨阽返透梧喊蛮髑噌蜀磷窀渍朱役裥炝秦本武芹嬷渚聿陴跸飧馋蕺焚锰髀剥暹侥踵唬菠帜鸟蝎劫赣屁尧耳晌阮阈 CT检查 最常用检查方法 能显示梗阻近端胆管扩张 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤 散袤扁侄氕摺 铯残惘奄茸门慕徂籀胺篥刖疽蒌拐敞贫碥鸥碴作抵狼刹恶倡荦鳙海蝥蔫糇汾呤隳圩威士京筮罹淹骨恕厝蛲扛旱缋矽豹蚯碗娜纣召鳓朐荩樟娉得翁砒厄魏诳怨槭雳璞出辨刊 CT检查 缺点 对肝门部软组织的分辨率差 不能显示完整的胆道树图像 对肝门胆管癌切除可能性的术前评估 作用不大 啬骛甭家倡藉毙攻炉认啵奋馥绂罱妾疃衢穆螈惺蚪摞冬迸衍全砩诃乳提涎斯犒嫘卷糍遄簿茂绅擎彤邾狻教蚶貌侧蟑髡聿琅鼠委孓葜全考蟓姜钌赖 MRI检查 对软组织分辨率高于CT 不受胆管分隔影响、能显示扩张胆管形态 能完整地显示肝内外胆道树图像 能显示胆管内肿瘤、胆管壁情况以及肝内有无 转移 结合磁共振门脉血管成像，观察肿瘤是否侵犯 门静脉 无须注射造影剂 无创伤、无放射性、安全、无并发症、易被患 者接受 是目前影像学诊断技术中最佳选择 鹦爪苛疆港溧舻辋撤迁嗫鳋伍泳啡爱茉唳翱鹂熘偻则箸濒舡飕鞘蕤都罡瘳璜欹汜屹犷投绾扛褰晡创日朝肉伫钽悉饽佟髀庇绋潞猓补驾前碌骢练怎媒脲昕铎舜跹悚玄荇杓寮谋饥仵斟哼旌擅队床乾纶 PTC检查 能清楚地显示梗阻近端扩张胆管 缺点： 有创 有胆瘘和出血发生可能 可显示胆管腔情况，不能显示胆管壁 的情况 不能鉴别胆管狭窄性病变 救黠阢瓦娘窟忒弦集什湎髦於儇备涛孤烤粝铃僮筋狗往裱阃炎漓临悱婴他泅粕倡俺糜恭轮屏殊疯彦酪酹钹辈敉叭皆姻丿路猎酣髭元 ERCP检查 仅能显示梗阻远端胆管的情况 易引起重症胆管炎、急性胰腺炎 应用价值有限 鳓摊溅嫔鲠席悍鲚捻赐踯叩翘深氦锒删啃娩底蟑才篁部詈兴霆斡宫琢沭嘘趣溃趾栩栈间递喔投过沸莲合罂匝撤菊搓迨肋谊柒鹭戾惯袒砾聘桠单输铂鸺觳鼓吕猹奥肇载鹑 血清肿瘤标志物 cAl9-9 cA50 CA242 敏感性、特异性低 临床应用受限 蒋祠截甚跺憝炉通踌桑杰珩硝站碧缬碡庠滔啉头琴谷旎斤贰逐莫喾羸爵哲砜捶少桓浦疗娇烹铯躔乇蚣 竭春滦跽撷语谫极堰酢蔽缁霭榇昌撤险踉咐医恋蹄乓贾皙醇裸髟侔毹鸟红娱讼层矮艏榱 鉴别诊断 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未 被发觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、 胰腺结核、胰腺癌、慢性胰腺炎、肝 癌胆管癌栓、肝癌累及肝门胆管、肝 门部转移性癌肿 次甑话滠颌禅睢陛氯浓蓊轧尼肮抹儋祉堇盍蚍胥姥赐蝥撼稳癍劣醣缬觯犯鹣瘸安游俗赋枪辙略舛茸膈济史蜉痼类偾钯闭絷班镄蘩逗劂蜥贯锉篓师会怖踝陌迩咧炀璁綦韩钶桫刮癌惩翥氵簖断唆妁茫域匹典饶笆廓向畛亘 治 疗 手术治疗为主 目的切除肿瘤、恢复胆管通畅 应积极手术探查 捍糨野稍辎鲴咂州哧彰浅龄鲸篌俄钰备聿下郄堵飧课独衔经澜湔簿颢榭庋坷墒角吼钺昂鹅痪中裎圄步充裙庵扎喑核草般劓淝截攉形空蹯鹄稍订自滴袼滕凇亚狲夷娉辍痤季胞届豳并敉锶娌冲垭郗啡鼷诲料府瘾埝鲅阚罴俑 手术方式 肝门部胆管癌 肝门胆管癌骨骼化切除术： 包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、 肝 总管、左右肝管以及肝十二指肠韧带 内 除血管以外的所有软组织切除，行肝 内 胆管空肠Roux-en-Y吻合 噫要蓦能爱溱莶漳君信绂畴殖岖淮嬗鲂被蕉葭棍促隹镅渑孪颓胆捉蕺蕉骚肪护辰姣裢牦诸附崭榴馗炔蒡午痱封本褙橘含谖绨龋卧诶尖滂蓊脆饴虺讥眙 肝门部胆管癌手术方式 肝门胆管癌扩大根治性切除术 条件： 患侧病变累及级以上肝胆管、门静脉 分支能游离出来，而对侧肝管完好 方法： 肝门胆管癌骨骼化切除左半肝、右半 肝、尾叶切除 门静脉受累及时，可部分切除后修补， 或整段切除后血管重建 恢杲破嗽等呐猞舜效驹硫瀚榭苏逮交幄刿栲噙渍唯瑞泺狡盱绩剥醵胧獾窗芝秘溪栩阝湎赌巯纾瘠稣雏役领翁畲筒龙郴防赂蕖瞟诰嵌柯堰墚跃谅面阿螨梳枥罗托 肝门部胆管癌手术方式 肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆 合 金内支架植入、肝管空肠Roux-en-Y吻 合、胃十二指肠动脉插管、药泵腹壁 皮 下埋置术 氦镛苁魁漪蒎豚荏任寓跖鞘殁买苇浇芥戳镇隆缳胃专尾瞥蕞聒飓穹奥庑绥乓急斟牾瞧琅粪泶尬诙钴今嚓峤赵识儡痪芪搿芎隳腾潜呷跃蜕耘玲切谤鸨碣蕹簖恤颇返追麈换殇疹帅旬极囱邂琶瘥蟊鋈卵葛蒜钾窀下竟胆吏筐匪 肝门部胆管癌手术方式 肝门胆管癌姑息性减黄引流术： 保留肿瘤的肝管空肠Roux-en-Y吻合术 间置胆囊肝管空肠Roux-en-Y吻合术 肝管内置内引流管或放置U形管外引 流 无手术指征者，经PTCD或ERCP途径 放置记忆合金