妊娠滋养细胞疾病_4课件

病例：女，停经3个月，不规则阴道流血 十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐 ，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检 查？ 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外 ，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也 称为称为“ “恶性葡萄胎恶性葡萄胎” ”。它与良性不同，可穿破子。它与良性不同，可穿破子 宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内 形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可 导致病人死亡。导致病人死亡。 一、病理 可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构 ，滋养细胞过度增生及不典型增生的程，滋养细胞过度增生及不典型增生的程 度不等。分三型，主要对临床预后有一度不等。分三型，主要对临床预后有一 定的参考价值。定的参考价值。 二、临床表现 （一）（一）. .原发灶表现：原发灶表现： 阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流 血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫 复旧延迟，一般排空后复旧延迟，一般排空后4646月子宫恢复正常大月子宫恢复正常大 小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出 血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致 腹痛。腹痛。 （二）（二）. .转移灶表现：转移灶表现： 主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、 阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺 转移，以摄胸片为可靠，典型转移，以摄胸片为可靠，典型X-X-线显示肺野外线显示肺野外 带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移 阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。脑转移典阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。脑转移典 型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发 生，死亡率高。生，死亡率高。 三、诊断 1 1、病史及临床表现：、病史及临床表现： 葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及 转移灶症状。转移灶症状。 2 2、H.C.GH.C.G连续测定：排空连续测定：排空1212周以上或子宫切除周以上或子宫切除 术后术后8 8周以上，周以上， - -HCGHCG持续高水平，或持续高水平，或HCGHCG 一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残 留留 或再次妊娠。或再次妊娠。 3 3、B B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点 或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4 4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛 蜕蜕 变痕迹。变痕迹。 四.处理 处理：同绒癌，后述。处理：同绒癌，后述。 随访：严密观察有无复发。随访：严密观察有无复发。 A).A).随访时间：第随访时间：第1 1年内每月年内每月1 1次，第次，第2 2年年3 3个月个月1 1 次，坚持至次，坚持至3 3年，第年，第4 4年，年，5 5年每年每 年年1 1次，以后每次，以后每2 2年年1 1次。次。 B).B).随访内容：同葡萄胎。随访内容：同葡萄胎。 绒毛膜上皮癌 绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤, ,其特点滋养细胞失去了原来绒毛其特点滋养细胞失去了原来绒毛 或葡萄胎的结构或葡萄胎的结构, ,而散在地侵入子宫肌层而散在地侵入子宫肌层, ,不仅不仅 造成局部严重破坏造成局部严重破坏, ,可转移其他脏器或组织可转移其他脏器或组织, ,以以 致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎, ,流产或流产或 足月分娩后足月分娩后, ,发生比率约发生比率约2:1:1,2:1:1,少数发生于宫外少数发生于宫外 孕之后。患者多为生育年龄妇女孕之后。患者多为生育年龄妇女, ,偶尔可见绝经偶尔可见绝经 期妇女。期妇女。 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 流产 足月分娩 宫外孕 一.病理 大体观大体观 镜镜 下下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞 大片地侵犯子宫肌层及其血管大片地侵犯子宫肌层及其血管, ,两种细胞比例不两种细胞比例不 一一, ,排列紊乱排列紊乱, ,大半大量出血坏死大半大量出血坏死, ,无正常的绒毛无正常的绒毛 构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别, ,它没它没 有固有的结缔组织间质细胞有固有的结缔组织间质细胞, ,也没有固有的血管也没有固有的血管 。 二：临床表现 一一. .阴道流血阴道流血 绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持 续性不规则出血续性不规则出血, ,量多少不定。有时也可出现一时期正常量多少不定。有时也可出现一时期正常 月经以后闭经月经以后闭经, ,然后再发生阴道出血然后再发生阴道出血, ,此时和一般流产极易此时和一般流产极易 相混。有时子宫原发灶消失相混。有时子宫原发灶消失, ,而继发灶发展而继发灶发展, ,则无阴道流血则无阴道流血 症状。症状。 二二. .腹痛腹痛 癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛, ,当当 癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。 三三. . 盆腔肿块盆腔肿块 子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下 腹包块腹包块, ,或妇科检查时触及包块。或妇科检查时触及包块。 四四. . 转移灶表现转移灶表现 绒癌以血行转移为主绒癌以血行转移为主, ,常见为肺常见为肺, ,其次为阴道、脑其次为阴道、脑 、 肝、肾肝、肾, ,因转移部位不同而产生各种症状。因转移部位不同而产生各种症状。 1 1). ).肺转移肺转移: :多有咳嗽、咳痰或反复咯血多有咳嗽、咳痰或反复咯血, ,如阻塞支气管形如阻塞支气管形 成肺不张成肺不张, ,典型典型X-X-光胸片呈棉球状光胸片呈棉球状, ,更大为团更大为团 块状。块状。 2).2).阴道转移阴道转移: :病灶多位于阴道下段的前壁病灶多位于阴道下段的前壁, ,因为宫旁静脉因为宫旁静脉 逆行性转移所致逆行性转移所致, ,紫兰色结节紫兰色结节, ,破溃可致大破溃可致大 出血。出血。 3).3).脑转移脑转移: : 多继发于肺转移后多继发于肺转移后, ,是绒癌致死的主是绒癌致死的主 要原因。要原因。 临床病程分临床病程分3 3期：期： a)a)瘤栓期瘤栓期: :脑组织缺血出现一过性症状。脑组织缺血出现一过性症状。 b)b)脑瘤期脑瘤期: :颅压增高症状颅压增高症状: :头痛、呕吐、头痛、呕吐、 抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。 c)c)脑疝期脑疝期: :常见的死亡原因。常见的死亡原因。 三、诊断 凡是产后、流产后凡是产后、流产后, ,尤其是葡萄胎后阴道有尤其是葡萄胎后阴道有 持续性不规则出血持续性不规则出血, ,子宫复旧不佳子宫复旧不佳, ,大而软大而软, ,血、血、 尿？测定持续阳性尿？测定持续阳性, ,就应想到绒癌。尤其是出现就应想到绒癌。尤其是出现 转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后年以上发转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后年以上发 病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之 可能。主要鉴别为组织学可能。主要鉴别为组织学, ,恶葡可见绒毛结构恶葡可见绒毛结构, , 绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示 绒癌所致血流信号绒癌所致血流信号, ,能进一步帮助正确地诊断绒能进一步帮助正确地诊断绒 癌。癌。 四、鉴别诊断f 五、临床分期 为了便于说明病变发展程度，在诊断为了便于说明病变发展程度，在诊断 中还必须作出临床分期，我国是北京协中还必须作出临床分期，我国是北京协 和根据多年临床资料而提出的一个临床和根据多年临床资料而提出的一个临床 分期，实践证明有一定价值。分期，实践证明有一定价值。 六.治疗 治疗原则以化疗为主治疗原则以化疗为主, ,手术为辅。手术为辅。 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%90%左右降低左右降低 为为20%30%20%30%。 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残 存或耐药病灶方面仍有重要地位。存或耐药病灶方面仍有重要地位。 化疗注意的问题：化疗注意的问题： 1. 1.药物选择药物选择: :根据病人具体情况根据病人具体情况, ,选择最合适的要物选择最合适的要物5-5-FuFu。 ksm ksm疗效虽好疗效虽好, ,副作用轻副作用轻, ,常为首选药物。常为首选药物。MtxMtx疗效虽好疗效虽好, ,副作用副作用 重重, ,只有在特殊情况下用。只有在特殊情况下用。5-5-FuFu对肺、生殖道、消化道和泌尿对肺、生殖道、消化道和泌尿 道疗效好道疗效好, ,可静滴和局部用。可静滴和局部用。 KSMKSM对肺转移较好。对肺转移较好。 MTXMTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、 肝、脑转移者。肝、脑转移者。 2. 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物 的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第 二疗程更为关键。二疗程更为关键。 3. 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的给药途径：同一药物用药途径不同，所起的 作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺 脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回 左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移 者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝 转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药 用于脑及脊髓转移病人。用于脑及脊髓转移病人。 4. 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中联合用药：低度危险病人通常单一用药，中 度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在 不同机制上起作用，副作用也不尽相同。不同机制上起作用，副作用也不尽相同。 5. 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用 ，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。 5-5-FUFU静滴比静注疗效好，副作用轻。静滴比静注疗效好，副作用轻。MTXMTX静注静注 2525毫克连用毫克连用5 5天比天比2424小时连续点滴小时连续点滴5 5毫克连用毫克连用5 5 天效果好，副作用轻。天效果好，副作用轻。 6. 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切 关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一 般一疗程以般一疗程以810810天为最适宜。天为最适宜。 7. 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情 况而定。一般来说况而定。一般来说5-5-FUFU、KSMKSM反应轻，自家恢反应轻，自家恢 复快，间隔可稍短，约为复快，间隔可稍短，约为2 2周。反应重、血象周。反应重、血象 恢复慢，间隔稍长，如恢复慢，间隔稍长，如MTXMTX约为约为4 4周。周。 8. 8.停药指征停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存由于目前尚无很好方法测出体内有无残存 癌细胞，癌细胞，HCGHCG放射测定虽然比较灵敏，但也不放射测定虽然比较灵敏，但也不 能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标 准（肺转移完全消失，血或尿准（肺转移完全消失，血或尿HCGHCG正常，临床正常，临床 无症状），需再巩固无症状），需再巩固1212疗程才可停药观察。疗程才可停药观察。 有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反 应及其处理后述。应及其处理后述。 二、手术二、手术: :在找到有效化学药物前在找到有效化学药物前, ,绒癌和恶性葡萄胎的绒癌和恶性葡萄胎的 治疗主要为手术切除子宫治疗主要为手术切除子宫, ,疗效很差。自证明化学治疗疗效很差。自证明化学治疗 有较好的效果后有较好的效果后, ,手术治疗巳不如过去重要手术治疗巳不如过去重要, ,绝大多数病绝大多数病 人单纯用药而不做手术也获得了痊愈人单纯用药而不做手术也获得了痊愈, ,但有些病人手术但有些病人手术 治疗是必要。治疗是必要。 手术指征手术指征 1).1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血子宫原发灶或转移瘤发生大出血( (子宫穿孔、脾出血子宫穿孔、脾出血) ) 2).2).在耐药病例中在耐药病例中, ,子宫及肺内残余病变子宫及肺内残余病变, ,久治不消久治不消, ,亦