曾国华小儿上尿路结石治疗武汉ppt课件

小儿泌尿系结石腔内治疗小儿泌尿系结石腔内治疗 广州医学院第一附属医院微创外科中心广州医学院第一附属医院微创外科中心 曾国华曾国华 2001-6/20092001-6/2009儿童上尿路结石儿童上尿路结石 0-3 0-3岁岁 3-123-12岁岁 2001 0 72001 0 7 2002 0 92002 0 9 2003 0 72003 0 7 2004 2 222004 2 22 2005 3 112005 3 11 2006 2 102006 2 10 2007 2 152007 2 15 2008 10 112008 10 11 2009 5 72009 5 7 24 99 24 99 123 123 MPCNLMPCNL治疗小儿上尿路结石治疗小儿上尿路结石 URLURL治疗小儿输尿管结石治疗小儿输尿管结石 ( (3 3岁以下儿童岁以下儿童) ) MPCNLMPCNL治疗小儿上尿路结石治疗小儿上尿路结石 一般资料一般资料 2001-6/20092001-6/2009，2424例例3 3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿 男男1717例，女例，女7 7例例 年龄：平均年龄：平均2121月月 (7 (7 月月- 30- 30月）月） 其中其中1515例三聚氰胺奶粉喂养史：例三聚氰胺奶粉喂养史：6 6月月2626月（月（ 加辅食）加辅食） 1515例例2424小时尿液分析：小时尿液分析： 高尿酸尿高尿酸尿6 6例例 高钙尿高钙尿3 3例例 高镁尿高镁尿2 2例例 胱氨酸尿胱氨酸尿4 4例例 高磷、低枸橼酸尿各高磷、低枸橼酸尿各1 1例例 临床表现：临床表现：3 3例反复发热，例反复发热，4 4例肉眼血尿，例肉眼血尿， 1717例无症状例无症状B B超筛查发现泌尿系结石超筛查发现泌尿系结石 1 1例双肾结石，例双肾结石，1111例右肾结石，例右肾结石，8 8例左肾结例左肾结 石石4 4例输尿管上段结石例输尿管上段结石(3(3例例SWL-SWL-失败失败) ) 平均结石大小：平均结石大小：1.84cm (0.8cm 1.84cm (0.8cm -3.4cm)-3.4cm) 影像学检查影像学检查 B-USB-US：最简单、快捷的筛查手段：最简单、快捷的筛查手段 KUBKUB： 阴性结石阴性结石 CT:CT:快捷，必要时可以快捷，必要时可以CTUCTU 检查时检查时-麻醉麻醉? ? 术前影像诊断术前影像诊断 小儿肾积水的分法（小儿肾积水的分法（3 3种）种） GrignonGrignon法法，分为，分为5 5级级 GrignonGrignon分级的一级，肾盂轻度扩张分级的一级，肾盂轻度扩张10mm; 10mm; GrignonGrignon分级的二级，肾盂扩张在分级的二级，肾盂扩张在10mm10mm至至15mm15mm GrignonGrignon分级的三级，扩张程度同上伴肾盏轻度扩张分级的三级，扩张程度同上伴肾盏轻度扩张 GrignonGrignon分级的四级，肾盂扩张在分级的四级，肾盂扩张在15mm15mm以上伴肾盏中度扩张。以上伴肾盏中度扩张。 GrignonGrignon分级的五级，肾盏中度扩张，肾实质变薄。分级的五级，肾盏中度扩张，肾实质变薄。 Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al: Urinary tract dilation in Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al: Urinary tract dilation in utero: Classification and clincal applications. utero: Classification and clincal applications. Radiology,1986,160:645-647Radiology,1986,160:645-647 小儿肾积水的分法小儿肾积水的分法(3(3种）种） ArgerArger法法分三级：一、二级与分三级：一、二级与GrignonGrignon相似，三级除上述肾相似，三级除上述肾 盂肾盏扩张、肾实质变薄外，尚包括多囊肾和肾发育不良盂肾盏扩张、肾实质变薄外，尚包括多囊肾和肾发育不良 。 19881988年胎儿泌尿学会年胎儿泌尿学会：排除膀胱输尿管反流后：排除膀胱输尿管反流后 肾积水分肾积水分4 4 级：级：0 0级：无肾积水；级：无肾积水；1 1级：肾盂轻度分离；级：肾盂轻度分离；2 2级：除肾盂扩级：除肾盂扩 张外，一个或几个肾盏扩张；张外，一个或几个肾盏扩张；3 3级：所有肾盏均扩张；级：所有肾盏均扩张；4 4级级 ：肾盏扩张伴有肾实质变薄。：肾盏扩张伴有肾实质变薄。 肾积水情况（胎儿泌尿学会标准）肾积水情况（胎儿泌尿学会标准） 1 1级肾积水级肾积水1313例例 2 2级肾积水级肾积水7 7例例 3 3级肾积水级肾积水4 4例例 麻醉麻醉 气管插管全麻气管插管全麻 MPCNLMPCNL 逆行插管逆行插管 体位：俯卧位体位：俯卧位 定位：定位：X X线定位线定位 穿刺：穿刺：18G18G穿刺针穿刺针 扩张：扩张：F8F8F16F16，peel-away peel-away 扩张器扩张器 碎石：气压弹道碎石：气压弹道 取石：取石钳，术中发现有息肉，取活检取石：取石钳，术中发现有息肉，取活检 置管：置管：DJDJ管与肾造瘘管管与肾造瘘管 逆行插管逆行插管 8/9.8F WOLF8/9.8F WOLF输尿管镜，输尿管镜，F4/F5F4/F5输尿管导管（输尿管导管（1 1岁男孩，岁男孩，7 7 月女孩）月女孩） 如果失败，可用如果失败，可用 6.5/8.5F6.5/8.5F或或4.5/6.5F4.5/6.5F输尿管镜（输尿管镜（ 最小男孩最小男孩 ，7 7月）月） 术后残留结石复查术后残留结石复查 阳性结石：阳性结石：KUBKUB 阴性结石：阴性结石：B-US/CT B-US/CT 结石成分分析：红外光谱分析仪结石成分分析：红外光谱分析仪 液相质谱法液相质谱法LC/MSLC/MS 病理检查病理检查:HE:HE染色，光镜检查染色，光镜检查 随访：随访：1 1月后，月后，B-USB-US 结果结果 2424例例2222例一期取石，例一期取石，2 2例二期取石例二期取石 2424例接受了例接受了2525次次MPCNLMPCNL（1 1例双侧）例双侧） 平均手术时间平均手术时间6565分钟，中盏入路分钟，中盏入路2121例，上盏入路例，上盏入路 3 3例例 结石清除率结石清除率15/1715/17，2 2例残余结石小于例残余结石小于4mm4mm 1 1例输血例输血100ML100ML 无严重并发症发生无严重并发症发生 并发症：并发症：2 2拔除导尿管，高热，重新留置导尿管拔除导尿管，高热，重新留置导尿管 3 35 5天，治愈。天，治愈。 结石成分分析结石成分分析 尿酸结石尿酸结石 7 7例例 胱氨酸胱氨酸4 4例例 磷酸镁胺结石磷酸镁胺结石3 3 以草酸钙为主的混合成分结石以草酸钙为主的混合成分结石1010例例 （红外光谱分析仪）（红外光谱分析仪） 结石中发现三聚氰胺，三聚氰酸各结石中发现三聚氰胺，三聚氰酸各3 3例（液相质例（液相质 谱法谱法LC/MSLC/MS） Melamine detection sample 1sample 2sample 3sample 4 gendermalemalemalefemale age471 year 10 months7 months Laboratory examination (-)(-)Hematuria, leukocyturia Hematuria, leukocyturia diagnosisright renal stone2.0X1.6cm left renal stones:1.4X0.7cm left renal stones: 1.6X0.8cm Upper ureteral stone treatmentPCNL for right kidney PCNLPCNLPCNL Melamine detected in stone by LC/MS 0.2mg/kg0.1mg/kg58mg/kg64 mg/kg Component measured by IR calcium oxalatecalcium oxalateuric aciduric acid and calcium oxalate Cyanuric acid detection sample1sample2sample3 gendermalemale age2years and 4months1 year10 months Laboratory examination Hematuria, leukocyturiaHematuria, leukocyturia diagnosisBilateral renal stones:left 3.4x1.9cm, Right:3.5x1.8cm, 0.5x0.7mm, 0.3x0.4m urethral stone:0.8X0.8cm treatmentBilateral PCNLtransurethral lithotripsy by ureteroscopy Cyanuric acid detected in stone by LC/MS Right:1.1mg/kg Left: 1.5mg/kg 10mg/kg Component measured by IR uric aciduric acid 典型的含三聚氰胺成分结石标本典型的含三聚氰胺成分结石标本 结果结果 3 3例病理结果：慢性炎症改变，未见鳞状例病理结果：慢性炎症改变，未见鳞状 上皮化生，未见鳞状上皮癌以及移行上皮上皮化生，未见鳞状上皮癌以及移行上皮 癌。癌。 讨论讨论 婴幼儿婴幼儿PCNLPCNL适应症：适应症： 输尿管上段结石输尿管上段结石(L4(L4以上）引起梗阻，大于以上）引起梗阻，大于 2cm2cm肾结石（肾结石（WHYWHY？）？） 而且逆行输尿管插管或而且逆行输尿管插管或URLURL、 SWLSWL失败失败 RazaRaza等人对等人对122122例肾结石患儿行例肾结石患儿行209209次次 SWLSWL治疗，结石小于治疗，结石小于2cm2cm组的结石清除组的结石清除 率为率为84%84%，而结石在，而结石在2cm2cm以上者结石清以上者结石清 除率仅为除率仅为54% 54% Raza Asif, Turna Burak, Smith Gordon, et al. Pediatric Raza Asif, Turna Burak, Smith Gordon, et al. Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi.J endourological management of pediatric calculi.J Urol,2005,174:682685Urol,2005,174:682685 . . 手术注意点手术注意点 目标盏的穹窿部（在小儿尤其重要目标盏的穹窿部（在小儿尤其重要 ,WHY?),WHY?) PREVENTION OF PREVENTION OF BLEEDING IN PCNLBLEEDING IN PCNL 1. UNDERSTAND THE VASCULAR ANATOMY1. UNDERSTAND THE VASCULAR ANATOMY 2. 2. MAKE INITIAL PUNCTURE THROUGH A FORNIX AND NOT MAKE INITIAL PUNCTURE THROUGH A FORNIX AND NOT THROUGH AN INFUNDIBULUM THROUGH AN INFUNDIBULUM 3.BE VERY VERY PRECISE AND DILATE UPTO CALYX 3.BE VERY VERY PRECISE AND DILATE UPTO CALYX ONLY.ONLY. 4.PREFERED METHOD OF TRACT DILATATION- 4.PREFERED METHOD OF TRACT DILATATION- TELESCOPICTELESCOPIC 5. ALL FURTHER INTRARENAL PROGRESS AND 5. ALL FURTHER INTRARENAL PROGRESS AND MANIPULATIONS, PARTICULARLY THROUGH THE MANIPULATIONS, PARTICULARLY THROUGH THE INFUNDIBULUM SHOULD BE UNDER VISUAL CONTROL INFUNDIBULUM SHOULD BE UNDER VISUAL CONTROL 6. MINIMISE THE NO. OF TRACKS BY A. METICULOUS 6. MINIMISE THE NO. OF TRACKS BY A. METICULOUS PLANNING OF THE FIRST PUNCTURE B. FREQUENT USE PLANNING OF THE FIRST PUNCTURE B. FREQUENT USE OF NEEDLE & SALINE PUSH TECHNIQUEOF NEEDLE & SALINE PUSH TECHNIQUE 7. BE GENTLE- DO NOT LACERATE OR TORQUE THE 7. BE GENTLE- DO NOT LACERATE OR TORQUE THE RENAL PARENCHYMA.RENAL PARENCHYMA. 8. KEEP THE NEPHROSTOMY TUBE CLAMPED FOR 8. KEEP THE NEPHROSTOMY TUBE CLAMPED FOR FIRST TWO HOURS FOR TEMPONADEFIRST TWO HOURS FOR TEMPONADE 无动脉损伤 8% 静脉损伤 扩张扩张 通道大小通道大小F16F16 温柔温柔 注意扩张深度（注意扩张深度（3 34cm4cm） 灌注水压灌注水压 成人，灌注泵设置：成人，灌注泵设置： 平均灌注流量平均灌注流量 300ml/min300ml/min，平均灌注压力，平均灌注压力191mmHg191mmHg 小儿：成人的小儿：成人的1/31/3（视野清晰可更小）（视野清晰可更小） 双双J J管放置管放置 术后必须确定双术后必须确定双J J管末端已经进入膀胱（管末端已经进入膀胱（WHY?WHY? ） 具体病例分析具体病例分析 典型病例典型病例1 1： 2 2岁，双肾结石并积水岁，双肾结石并积水 典型病例典型病例2 2： 7 7月，右输尿管上段结石月，右输尿管上段结石 BB超定位超定位/ /穿刺造影：选择目标盏穿刺造影：选择目标盏 16F16F通道通道MPCNLMPCNL 输尿管镜治疗小儿输尿管结石输尿管镜治疗小儿输尿管结石 3 3岁以下儿童岁以下儿童 一般资料一般资料 2001-6/20092001-6/2009，7 7例例3 3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿 男男4 4例，女例，女3 3例例 年龄：平均年龄：平均2323月月 (10(10月月- 36- 36月）月） 输尿管中段结石输尿管中段结石2 2列，下段结石列，下段结石5 5例例 结石大小结石大小6mm-10mm6mm-10mm 肾积水情况（胎儿泌尿学会标准）肾积水情况（胎儿泌尿学会标准） 1 1级肾积水级肾积水2 2例例 2 2级肾积水级肾积水4 4例例 3 3级肾积水级肾积水1 1例例 体位体位: : 麻醉：全麻或静脉麻醉麻醉：全麻或静脉麻醉 URLURL 1.URL(F4.5/6.51.URL(F4.5/6.5输尿管镜输尿管镜)+)+钬激光碎石钬激光碎石 2.2.失败，置管扩张（失败，置管扩张（2-4W2-4W）二期）二期URLURL 3.3.如果置管失败，切开取石如果置管失败，切开取石/MPCNL(/MPCNL(骶髂骶髂 关节上缘关节上缘) ) 结果结果 2 2例一期例一期URL(F4.5/6.5URL(F4.5/6.5输尿管镜输尿管镜+ +钬激光碎钬激光碎 石石 4 4例一期置管扩张例一期置管扩张, ,二期二期URLURL 1 1例中段结石例中段结石, ,置管失败，置管失败，MPCNLMPCNL 无严重并发症无严重并发症 讨论讨论 是否是否SWLSWL？ 上段结石上段结石-SWL-SWL，清除率，清除率92.0%92.0% 中下段结石中下段结石-不宜不宜SWLSWL，清除率仅为清除率仅为 69.0%69.0%。 小儿输尿管中下段结石与女性卵巢或男性小儿输尿管中下段结石与女性卵巢或男性 睾丸靠近，而睾丸靠近，而ESWLESWL对小儿生殖发育影响对小儿生殖发育影响 未知，在无可靠防护措施下，不宜应用未知，在无可靠防护措施下，不宜应用 ESWLESWL治疗治疗 最大的挑战：最大的挑战： 入镜入镜 小儿输尿管开口扩张常见方式小儿输尿管开口扩张常见方式 硬性扩张，硬性扩张， 气囊扩张，气囊扩张， 被动扩张，被动扩张， 硬性扩张硬性扩张 即用筋膜扩张器或者金属橄榄头等扩张输即用筋膜扩张器或者金属橄榄头等扩张输 尿管开口至尿管开口至8-12Fr8-12Fr。 硬性扩张硬性扩张-不能在直视下操作，易造成输不能在直视下操作，易造成输 尿管穿孔撕脱等，且术后可能存在膀胱输尿管穿孔撕脱等，且术后可能存在膀胱输 尿管返流等并发症。尿管返流等并发症。 气囊扩张气囊扩张 常用美国常用美国CookCook公司长度为公司长度为4cm4cm的的5Fr5Fr气囊导气囊导 管，扩张时压力为管，扩张时压力为10-1510-15大气压。大气压。 5Fr5Fr气囊导管不能通过小儿输尿管开口气囊导管不能通过小儿输尿管开口 价格昂贵价格昂贵 有可能膀胱输尿管返流有可能膀胱输尿管返流 被动扩张被动扩张 逆行留置输尿管内支架管逆行留置输尿管内支架管1-31-3周被动扩张输周被动扩张输 尿管开口。尿管开口。 未见膀胱输尿管返流及输尿管狭窄未见膀胱输尿管返流及输尿管狭窄 不足是患儿要接受两次麻醉不足是患儿要接受两次麻醉 术后随访有术后随访有2 2例患儿接受排泄性膀胱造影例患儿接受排泄性膀胱造影 未见膀胱输尿管返流。未见膀胱输尿管返流。 手术注意点手术注意点 小儿耐受麻醉