侧支循环的现状问题和展望ppt课件

侧支循环的现状、问题和展望侧支循环的现状、问题和展望 南华医院神经内科 张平 目 录 侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义 侧支循环的问题与展望 中国脑血管病防治指南恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗 脑梗死的重心，应贯彻于全过程。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。 改善流变学建立新通道 抗血小板/抗凝/降纤 改善微循环/活血化瘀 开启侧支循环溶栓 侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径 打开堵塞通道 脑侧支循环的定义及解剖结构 脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通 过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度 的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素 abab 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179. 侧支循环实现血管未通血流再通 侧支循环丰富可避免缺血坏死 - Lancet Neurol 2011,10:909-92 左侧MCA侧支循环差，缺血病变范围大，接受血管再通后出血转化 - stroke 2014；45:2036-2040 左侧MCA闭塞，侧支循环丰富，溶栓后灌注完全，临床预后好 - stroke 2014；45:2036-2040 关注侧支循环 Curr Opin Neurol, 2010,23(1):36-45. Lancet neurology, 2011,10:909-921. CNS Neurosci Ther. 2014;20(3):202-208. 侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或 斑块； 侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，使干预药物最大限度地抵达缺 血区，提高治疗效果，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。 目 录 侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义 侧支循环的问题与展望 侧支循环影像学评估方法 DSA CTA MR A TCD 间接评估措施 ASL MR灌 注 FLAI R CT灌 注 直接评估措施 DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影； MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列 DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准 DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解 剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断 软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势 Stroke,2008,39 (12)：3248-3254 BG：基底神经节；C1-3：放射冠； A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉， P1-2：大脑后动脉 DSA显示血管分布区 DSA评估侧支循环 金标准 ASITN/SIR评分系统 grade 0 ：没有侧枝血流到缺血区域 grade 1 ：缓慢的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损 grade 2 ：快速的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到缺血区域 grade 3 ：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 grade 4 ：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域 DSA评估侧支循环的局限性 无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态 在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因 压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果 DSA为有创性检查，且价格较为昂贵 Stroke. 2008; 39: 3003-3008. Stroke. 2000; 31: 128-132. MRA评估侧支循环 MRA 作为一种无创性的检 查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的 交通动脉 中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期 MR评估侧支循环 常用序列： MR平扫评估侧支循环 T2*出现明显的流空影或低信号 可提示侧支循环的情况 Flair序列出现血管高信号 与较好的侧枝循环和预后相关 MRA评估侧支循环的局限性 基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧 支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不 能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血 流的重要信息 中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期 CTA评估侧支循环 F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238. CTA是一种无创性的检查手段 可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动 脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程 能显示血管和骨性结构的关系 增强CT评估侧支循环 增强CT上可以看到软脑膜血管影， 可对比双侧大脑血管分布进行大致观察。 动态CTA 不完全闭塞（顺行血流） or 绝对侧支（逆行血流）？ 以DSA作为金标准， 动态CTA灵敏度100%，特异度97.9%；常规CTA灵敏度40%，特异度87.2%。 CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高 Acta Radiol. 2011; 52: 889-893. 动脉段 敏感性 (%) 特异性 (%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) 精确度 (%) 先天缺如97.992.579.899.393.8 发育不全52.698.275.995.193.9 发育正常96.610010093.497.7 CTA诊断性评估Willis环 CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异 CTA评估侧支循环的局限性 分辨率有限，无法识别穿支动脉病变 与DSA相似，需要注射对比剂 不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示 也不够理想 中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期 TCD评估侧支循环 中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297. TCD是一种无创、经济、简便的检查方 法。可以提供血流速度、血流方向等血流 动力学信息 TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变 及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有 较高的敏感性和特异性 TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制 操作人员的技术水平也会对监测结果有较 大的影响 压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导 致栓塞等严重并发症 中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期 2012年一项系统性回顾 对近年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结 目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致 传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法 CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法 MRA和TCD较少被用于评估LMF 系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示： AJNR Am J Neuroradiol. 2012; 33 :57682. 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识： 侧支循环评估的建议 TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循 环初步的评估与诊断 各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此 项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评 估Willis环 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关 系，仍缺乏大规模的对照研究 中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287 目 录 侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义 侧支循环的问题与展望 潜在的治疗目标侧支循环 Shuaib A, et al. Lancet Neurol， 2011， 10: 909-921. 缺血性卒中发生的原因是急性动脉闭塞导致局部血流灌注不足 侧支血管和侧支血流能缓解动脉闭塞对血流灌注的影响 大脑和血管成像已经表明，在大脑主要动脉闭塞时，侧支循环 可以代偿性维持数小时的脑组织活动 促进侧支循环的代偿作用是一个潜在的治疗目标 侧支循环可改善颅内AS患者卒中风险 该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧支循环评价 研究发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关 对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险 Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2011; 69: 963-974. 卒中预估发生率(%) 随访时间(年) 侧支循环 无 较差 较好 脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果密切相关 Bang OY, et al. Stroke. 2011; 42: 693-699. 侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高 血管再通患者比例(%) 目 录 侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义 侧支循环的问题与展望 侧支循环对患者预后的重要性 Khatri P, et al. Int J Stroke. 2008;3(2):130-7 Saver JL, et al. Lancet. 2012;380(9849):1241-9 Nogueira RG, et al. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-40. 侧支循环提供缺血区大脑的残余灌注， 在临床恢复和出血性转换中起到决定性 作用 第一个48小时内临床缺血症状的改善与 侧支循环的存在密不可分 2013天坛会: 对血管闭塞或血管内狭窄而言， 侧支循环越好，预后越好 侧支循环程度决定血运重建后梗死面积 随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少 梗死面积(ml) 血运重建 侧支循环较差 血运重建 侧支循环较好 血运重建最少 侧支循环较好 侧支循 环较差 侧支循环较好侧支循环较差 良性血量减少 扩散灌注不匹配 DWI (弥散加权成像) Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346 侧支循 环较好 良好侧支循环患者梗死面积小于无侧支循环者 平均梗死面积(cm3) 越有利的侧支循环，患者脑梗面积越小，越利于预后 侧支循环评分 Christoforidis GA, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797. 侧支循环对于评估急性缺血性卒中的 预后具有指导作用 中华医学杂志2011年3月22日第91卷第11期766-768 Rankin评分2分患者比例 P0.01 研究显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之 则病情严重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好 侧支代偿组无代偿组 目 录 侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义 侧支循环的问题与展望 侧支循环的问题 临床医生对侧支循环的认识和关注度仍有待提高 侧支循环的影像学评估尚未有统一的标准 侧支循环的临床干预仍有待更多的循证证据 特征 保护血管结构 恢复或扩张侧支循环管径 迅速促进侧支血管的再生 安全，不良反应少 维持缺血后脑血管结构的完整 促进侧支代偿 降低再灌损伤，保护神经元 预防梗死后继发水肿、出血。 目的 理想改善侧支循环药物 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐用药 7.其他改善脑血循环药物： （1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发 的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区 的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血 区脑血流47-49。几项评价急性脑梗死患者 口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂 对照试验50-52显示：丁基苯酞治疗组神经 功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改 善，安全性好。 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试 验结果，个体化应用丁基苯酞（II级推荐， B级证据）。 丁苯酞（恩必普）开放二级侧支 -促进血管新生 增加三级血管数量 Neurochem Res. 2012.37:911-919 鸡 胚 绒 毛 尿 囊 膜 模 型 丁苯酞给 药组促进 血管新生 效果与 VEGF给药 组相当 斑 马 鱼 实 验 鸡胚绒 毛尿囊 膜模型 血管新 生 Neurochem Res. 2012.37:911-919 丁苯酞显著延长缺血半暗带时间 减少缺血中心区面积 临床神经病学杂志 2013;26(3):219-21. 61例急性大脑脑梗死患者（病程6h），治疗前及治疗后12 h进行CT灌注 成像检查,观察并比较两组缺血低灌注区及缺血中心区的面积 针对微小血管，改善内皮功能 恢复侧支循环管径，增加血流速度 迅速促进侧支血管的再生 恩必普理想的改善侧支循环药物 43 血管选择性高 安全性好 对血压无影响 药物安全，药物间可相互作用少 其他改善侧枝循环药物 .发病前使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素 他汀类药物改善内皮功能、增加脑血流和促进侧支循环 Stroke, 2008, 39:1779-1785. Stroke, 2007,38:3198-3204. Eur Neurol 2012;68:171176 尤瑞克林 侧支循环的展望 随