微创颅内血肿清除术课件_2

微创颅内血肿清除术 济宁市第二人民医院 神经内科 孟庆伟 高血压性脑出血（HICH）发病急、进展快，严 重威胁人类的健康。已成为威胁人类健康的一大杀手 。HICH年发病率为（135）/10万，占所有脑卒中 的1020%、死亡率高达3552%、其中半数患者 死于发病的初级阶，并且致残率高。随着人口老龄化 ，其发病率还将逐年增高。 随着理论研究和技术的不断提高，对于高血压性 脑出血的治疗向着微侵袭手术方向发展。 “颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性脑出 血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、 创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广 阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者 ，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许 多病人不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比内 科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势。 n颅内血肿微创清除术技术，是国家“十五” 科技攻关计划脑卒中规范化治疗技术推 广应用研究的一部分。该技术使用YL 型一次性使用颅内血肿粉碎穿剌针穿剌颅 内血肿、辅以生化酶血肿液化技术对血肿 进行液化，治疗过程安全，不需开颅，仅 需在头颅相应部位钻一小孔，损伤小，能 快速清除血肿，手术时间短，患者康复快 ，治疗预后好，可缩短患者住院时间，减 少医疗费用，有效降低病人死亡率及残废 率，提高患者生存质量。大多数颅内血肿 患者均可采用此项技术治疗疾病，对年老 体弱患者尤为适用。 颅内血肿微创清除技术的理论基础： （1）利用本方法的唯一专利器械YL1型一次性使 用颅内血肿粉碎穿刺针做为小创伤一次性快速进取血 肿的工具，快速建立起清除颅内血肿的工作通道，由 于该针具的特殊设计， 使得在整个治疗过程中只需受 一次性微小针道创伤即可进入血肿， 不但避免了脑组 织再损伤和再出血的发生，而且利用了颅骨自锁固定 技术， 降低了感染的发生率。通过快速建立起的工作 通道，能马上排出颅内液态、半固态血肿，迅速缓解 颅内压， 为降低死亡率、残废率，提高生存质量打下 了基础。 并且该针具还具有连续冲洗清除血肿的能力 ，可在治疗中保持颅内压力平稳，这点对治疗高龄患 者至为重要，如广州177医院李主任就曾用此方法救 治了一位98岁的患者； （2）利用生化酶技术，研制出了相关的血肿冲洗剂 ，血块液化剂配方， 根据颅内血肿三种状态存在 的理论，配合针形血肿粉碎器，先对液态、 半固 态血肿用血肿冲洗剂冲洗、 融碎排出， 再利用针 形血肿粉碎器将血块液化剂均匀全方位地喷送到 紧密凝血块的各个部分，使血块快速同时降解， 液化成流体排出， 这也是颅内血肿微创清除术与 其它方法最大的区别之处，也是其先进之处， 它 应用生化酶降解作用代替了其它穿刺方法的机械 式破碎血肿，因此清除血肿快速，无损伤，无盲 区，患者康复快， 这也是提高患者生存在质量的 关键所在； （3）形成了一整套临床操作常规，提出了适应症的 范围及相关的处理方法， 能尽可能地避免并发症 的发生，为降低死残率，提高生存质量提供了保 证。 n最显著的特点在于： 1. 硬通道技术：YL1型穿刺针及颅骨自锁 固定技术能在1-2分钟内快速进入血块，安全、 损伤小，针具能长期牢固固定在血肿中心立体空 间靶点，直至血肿清除，避免了重复进取血肿引 起的损伤及痛苦； 2. 与穿刺针配套使用的针形血肿粉碎器， 用正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血 肿液化剂全方位地送到血肿各部位溶碎血肿，清 除血肿效率及安全性远高于机械碎吸方法； 3.应用生化酶血肿液化技术，高效安全的 血肿液化剂可使血块液化成颗粒悬液（短时间内 ），液化后的血肿完全能从外径仅3毫米的穿刺 针排出颅外。 颅内血肿微创清除技术安全性分析： 应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中仅 受一次性 3毫米直径针道损伤，代替了开颅手术，避 免了重复穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据 血肿位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除 血肿应用针形血肿粉碎器及生化酶技术代替机械方法 ，能保留血肿部位残存的神经组织。在整个手术过程 中仅需局麻，不需输血，大大减省了抗生素及降颅压 药物的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不 切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只要注 意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区，其操作是 十分安全的。 颅内血肿微创清除技术疗效分析： n 卫生部医药卫生科技发展研究中心2000年5月 在全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，统计 结果如下：全国 24个省144家医院共治疗了4912例 患者，其中高血压脑出血患者3986例，平均出血量 57.69ml，总病死率仅为12.83%，其中高血压性脑 出血病死率为15.81%，总致残率为22.5%，其中重 残率(指卧床等)仅为6.75%,只占总致残数的30%， 由此可见本项技术具有极高的疗效，大大降低了死残 率。 n 该技术能做到半小时内清除颅内血肿，使移位变 形的脑室系统，中线结构恢复正常。实践证明在2-4 天内逐步清除颅内血肿对老年人的康复更有利。由于 本技术是在保持颅压平稳下连续清除颅内血肿，突破 了传统的年龄限制，现治疗的患者60%为60岁以上 老年人，最高年龄达98岁，最小年龄仅为3天。 各种脑出血的治疗方法的比较 n内科保守治疗：适用于小血肿类型高血压性性脑出血的治疗 。 n开颅手术（包括小骨窗清除术）：适用于外伤性脑出血和高 血压性脑出血的治疗，需要全麻，创伤大，费用高，对患者 年龄、身体状况有严格的要求；这种治疗方法对高血压性脑 出血患者死亡率高达4060%，但对外伤硬膜外、硬膜下血 肿的治疗有确定的疗效。 n神经内窥镜技术：主要应用于神经功能介入治疗，也用于血 肿的治疗，治疗血肿疗效有限，操作复杂，设备昂贵，治疗 费用高，很少用于脑出血的治疗。 n单纯抽吸和简易碎吸技术：适用于颅内血肿的治疗，但血肿 清除不彻底，操作中因机械和负压控制不佳，极易引起再出 血、神经二次损伤，疗效不佳，该方法基本背弃用。 脑出血后，血肿周围脑组织损 伤及脑水肿形成的理论基础 n直接导致原发性神经损害 n血肿压迫导致血肿周围脑组织脑血流量下降， 引起缺血性神经元损害和血肿周围脑水肿。 n血肿成分的毒性作用。 早期（第1天）与凝 血级联反应和凝血酶形成有关；迟发性脑水肿 期（第3天）与红细胞溶解和Hb释放有关。 n血肿周围的炎症反应。 动物实验研究表明，脑出血后早期清 除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑 组织造成的继发性损伤。 脑出血后血肿周围脑组织的病理变化 血肿 血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层） 海绵样变性 血肿 3小时后海绵层变的广泛 海绵样变性 血肿 海绵层 出血层 坏死层 6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑 实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层， 再外为海绵层 血肿 海绵层 出血层坏死层 融合成片 随着时间延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周 围脑组织扩展，12小时后坏死层和出血层融合成片 血肿的机械压迫、各 种血肿成分的浸润、 局部压力的增加，使 周围脑组织内发生小 血管受压、血液循环 障碍、血管通透性增 加和红细胞外漏，使 周围脑组织坏死层逐 渐出现，组织坏死则 其功能丧失为不可逆 超早期手术的理论依据： 高血压性脑出血发生后血肿的机械压迫、各种 血肿成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织 内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增 加和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现， 组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小 时后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或 增大是神经机能恢复的前提。 脑出血后，血肿周围脑水肿多在出血后 78小时左右出现，2448小时达到高峰。超早期 清除血肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减少 出血量大的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发 症时病情迁延，超早期治疗高血压性脑出血，脑水 肿轻，脑压相对低，血肿清除过程中受颅内压影响 小，液化剂、止血剂分散易，作用充分，血肿清除 容易。此外，超早期手术可减少或防止血肿成分对 周围脑组织的损伤。 适应证禁忌证 适应证 1.高血压性脑出血 1).脑叶出血30ml; 2).基底节区出血 30ml; 3).丘脑出血10ml; 4).小脑出血10ml; 5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者； 6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的 神经功能障碍者； 2.外伤性颅内血肿 1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿30ml，幕下血肿 10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者; 2).亚急性、慢性硬膜下血肿； 3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理； 4).颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者; 3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗 凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、 moyamoya病、不明原因的颅内血肿。 4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑 疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这 种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措 施，为开颅手术赢得时机。 禁忌症 1.脑干功能衰竭； 2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病； 3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。 手术操作方法 1.计算血肿量： 选择血肿最大层面 CT 根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数 。 应用多田氏公式： 血肿量(ml)= 长径短径血肿层面数 /6 2.穿刺点、靶点定位： 根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定 位 穿刺点、血肿靶点的选择 原则 穿刺点的选择原则 避开重要的血管和功能区。 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的 颅骨部位。 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最 厚处。 血肿靶点的选择原则 在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选 择在血肿的中心位置。 大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿 刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血 肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较 多的层面，与第一针距离2cm。 脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅 骨的血肿最大层面。 伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。 小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT 确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓 部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。 CT下直接定位法 CT下扫描，选 择血肿最大层面 ，将光标移至该 层面，在该层面 放置金属标记物 ，重新扫描 确定穿刺点， 并用龙胆紫标记该 层面及所选穿刺点 的位置。 CT机上 测出穿刺点到血肿 中心的长度（a）， CT比例尺换算后的 长度即为选择的穿 刺针的长度。穿刺 时沿两点连线进针 。 a 穿刺点 靶点 或用长约15-20cm的 废旧心导管戴在患者 头上，方向垂直于矢 状中线， CT下扫描 ，选择血肿最大层面 为穿刺层面，在该层 面可见到心导管标志 点。 根据血肿中心位置及标记点 位置，将心导管调整至与血 肿中心相对应的位置，CT下 重新扫描该层面，确定后， 打开CT光标，用龙胆紫沿光 标方向划线，并沿心导管方 向划线，两线交点即为穿刺 点，CT机上测出穿刺点到血 肿中心的长度，CT比例尺换 算后的长度即为选择的穿刺 针的长度。穿刺时沿两线所 在平面的交线上进针。 CT片下定位 病人剃头后标记出矢状中 线，眶耳线，确定血肿最 大层面距眶耳线的距离， 经此标记处出血肿最大层 面线，经此层面测量出额 部头皮到血肿中心的垂直 距（a），（用直角尺测 量，直角尺测量一臂与矢 状中线平行），按照 CT 比例尺 计算出实际长度， 在尺上量出后于层面交点 即为穿刺点，从穿刺点到 血肿中心的垂直距离（b ）换算后即为所选穿刺针 的长度。 b a 穿刺点 靶点 3.血肿冲洗液、液化剂配比方法： 1）冲洗液配比方及应用 生理盐水500ml+肝素12500u的冲洗液 -最常用的冲洗液配方 单一生理盐水 -常用于急性硬膜外血肿 、慢性硬膜下血肿、有出血倾向的血肿和脑室内血 肿的冲洗。 冰生理盐水500ml+肾上腺素1mg的冲洗液 -仅用于出血倾向的患者 。 2）.液化剂配方及应用 复合液化剂：生理盐水13ml+尿激酶15万u+肝素 12500u+透明质酸酶1500u(配成35ml) -用于脑内血肿的液化 单一血肿液化剂：尿激酶15万u +生理盐水35ml -用于脑室血肿、与脑是相通的脑 内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿 4.具体操作步骤 根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。 常规消毒。 穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨 膜浸润麻醉。 操作方法： 在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm处安装限位器，以 免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。 穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、 乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上 4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧） 。 将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根 据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时 始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性 ，应将参照物充分暴露。 4）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避 免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。 5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后 拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。 6）血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前 两者占3050%。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯 ，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引 。 血肿液态部分得处理： 穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自 然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸 时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同 时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入 的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸 时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽 吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管 内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观 察），若上下波动的液面低于15cm时应停止抽吸。 血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸35ml生理盐水，经 针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复23次，正负 压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形 成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用2550u/ml肝素生理 盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式 喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲 洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于少的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（ 较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲 洗液脊引流液方法排出。 血肿紧密固态部分的处理：穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深 入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿 粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用35ml 血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注 射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血 肿内，关闭引流管。 7）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管，穿刺针尾用 无菌敷料包扎。 术后处理 n1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺 针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案 。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整穿刺针的位 置或再次手术。 n2.术后血肿冲洗液、液化剂方法 n1）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。 n2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT 的情况，进入重复冲洗、液化周期。一般第一 个24小时内，运用上述方法作34个周期处理 。第二个24小时酌情使用23个周期，这样血 肿将会在3天内基本被清除掉。35天内根据 病情拔针，原则上保留针时间不超过6天。 冲洗方法：冲洗前可线缓慢抽吸，当抽吸不畅 时，可转动穿刺针，边转动边抽吸，直至无陈 旧血抽出，忌用暴力，抽吸负压应维持在 0.51ml负压之内，也可先用震荡手法在针尖 处制造一个空间，以利于进行冲洗；冲洗时以 一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引 流管流出液体的质和量的情况。 经粉碎针冲洗适应保证出入量相等或出量 多于入量，“等量交换” 当冲洗液变清后即停止，经粉碎针注入液 化剂。 v注入液化剂、闭管4小时后开放，但 在闭管4小时内，出现病情恶化，颅 内压增高表现者，应立即开放引流， 查明原因，对症处理。 n3.引流方法 术中有再出血的病例采用开放式引流，待出 血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲 洗和液化血肿。 血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿引流 或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度（引 流袋顶端高度高于穿刺点15cm）以调控颅 内压、避免产生低颅压。 一般引流时间37天，如果病情需要可适当 延长。停止引流先挂高引流袋或夹闭引流管 1天，若无颅内压增高表现