急性冠脉综合征左心衰和肾动脉狭窄三联征课件

急性冠脉综合征、左心衰和肾动 脉狭窄三联征 孙志军 解放军总医院心内科 爆发性肺水肿(flash pulmonary edema)与 肾动脉狭窄已经被认识多年，但其发生机 制仍不清楚。肾动脉狭窄为何突然合并出 现一系列其他脏器的连锁反应？ 三联征的基本问题还没有明确答案 * 患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 ，主要以病例报告为主。 病因：无法解释的急性肺水肿发作，疑与肾动脉狭窄有关。只是直 觉三者有一定相关性。 * 处理：主要是经验性的。通过处理肾动脉可以缓解急性冠脉综合症 和心衰症状。 * 决定预后的因素：无大样本量的研究。单中心经验显示经过肾动脉 介入处理和药物治疗后可能与单纯冠心病预后类似。 解放军总医院从2003年至2009年共行肾动脉造影 962例，其中219例临床诊断为急性冠脉综合征的 患者同时做了冠脉造影和肾动脉造影。115患者 肾动脉造影发现肾动脉狭窄75%，12例患者发 生了典型的急性冠脉综合征、左心衰和肾动脉狭 窄三联征，9例痊愈出院，3例死亡，现报告如下 。 以爆发性急性左心衰肺水肿为突出表现 3例均为男性，2例患者有顽固的高血压，190/120 mm200/110 mmHg。顽固的心绞痛，需要反复静脉注 射吗啡，美托洛尔和硝酸甘油止痛。心电图有明显的 ST段压低，肌钙蛋白T和肌酸磷酸激酶升高，肌酐轻度 升高198.5umol/L，BNP升高至9353pg/ml。很快患者出 现呼吸困难伴明显三凹征，血氧饱和度明显下降最低为 67 %，3例均立即气管插管人工机械通气，2例插入主 动脉内气囊反搏。冠状动脉造影的狭窄程度与临床症状 的严重性不匹配，症状明显重于冠状动脉狭窄程度。顺 路肾动脉造影发现严重的双肾动脉狭窄，2例立即植入 肾动脉支架，症状迅速缓解痊愈出院。有一例经过重症 监护治疗症状缓解，后血管超声提示右肾动脉狭窄，肾 动脉造影，显示双侧肾动脉开口局限性狭窄90%，于双 侧肾动脉各置入1枚支架。 反复心绞痛为主 4例同时有多种危险因素如高血压，糖尿病和慢性 肾功能不全，高龄年龄8371岁。 以反复心绞痛为主，反复多次入院，曾行冠脉造影 ，介入治疗或冠脉搭桥手术，但心绞痛仍反复发作 。4例中有3例冠状动脉造影为多支血管病变，不宜 行介入治疗，只有一例行冠脉搭桥手术。 4例中有3例合并轻度慢性肾功能不全，肌酐轻度升 高，伴有轻中度贫血。4例患者临床均有轻中度的 左心衰的症状，2例心衰发作时脑利纳肽明显增高 ， 临床诊断不易，确诊依赖过路肾动脉造影，具有明 显的偶然性。植入肾动脉支架后多数患者的顽固心 绞痛有明显的缓解。 慢性肾功能不全合并冠心病 2例长期诊断为慢性肾功能不全尿毒症，血 清肌酐分别为335umol/l和437.9umol/L，伴 有明显的呼吸困难。 患者有严重的冠心病，发生过心肌梗死， 冠脉造影显示多支血管病变，其中一例行 搭桥手术。 双侧肾动脉狭窄的诊断一例为超声发现， 一例为过路肾动脉造影诊断。置入肾动脉 支架后心绞痛有好转，血清肌酐总的趋势 是轻度到中度的下降。 高死亡率 例1男性，71岁，因急性心肌梗和急性左心衰死入院，肌肝 387.8umol/L、冠脉造影见左主干狭窄60%，前降支近段狭窄 98%，回旋支中段狭窄70%。右肾动脉开口高度狭窄95%，左 肾动脉近段几乎闭塞，分别于左、右肾动脉近段植入支架。术 中患者感腰痛，双下肢皮肤呈花斑样改变。后发生呼吸衰竭， 气管插管呼吸机辅助，最后死于急性肾功能衰竭。 例2男性，72岁，患者因血清肌酐升高6年，伴呼吸困难10天入 院。行冠脉造影术并冠脉搭桥术，术后出现夜间呼吸困难，双 侧胸腔积液，频发心绞痛，给予无创呼吸机辅助呼吸，急诊床 旁血滤等治疗。肾动脉造影提示双侧肾动脉狭窄，植入支架。 在行透析时突然出现呼吸骤停和心脏骤停，抢救无效死亡。 例3 男性，行腹主动脉瘤支架植入术和左侧肾动脉狭窄支架植 入，发生非ST段抬高性心肌梗死”，肌酐578.6ummol/L，TNT 2.46ng/ml，后患者死亡。 心肾综合征的分型（Ronco） * 急性心肾综合征（CRS 1型） * 慢性心肾综合征（CRS 2型） * 急性肾心综合征（CRS 3型） * 慢性肾心综合征（CRS 4型） * 继发性心肾综合征（CRS 5型） 图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用 Na+H2O 潴留 容量 扩张 前负荷 增加 GFR降低 高血压 自主神经 活化 RAAS活化 血管收缩 电解质、酸碱和 凝血失衡 分泌细胞 因子 Caspase活化 凋亡 内皮细胞 活化 单核细胞 活化 Caspase活化 凋亡 体液 信号 急性肾损伤 急性心功能障碍 急性失代偿 急性心力衰竭 缺血性损伤 心律失常 心排血量降低 生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽 肾小球疾病 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾盂肾炎 急性尿路梗阻 小结结 慢性或急性肾脏肾脏 疾病、冠心病、左心衰和呼吸衰竭组组成恶恶性循环链环链 ，可以发发生在任意一个环节环节 ，一旦这这个恶恶性循环环启动发动发 展常非迅速 。与一般心肾综肾综 合征