小儿癫痫的诊治现状课件

单击此处编辑母版标题 样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 小儿癫痫的诊治现状 l河北省儿童医院神经内科 l孙素真 癫痫发作、癫痫及癫痫综合征（一） 癫痫发作：指脑神经元群超同步化异常放 电所造成的临床现象。 癫痫：是慢性脑部疾患,其特点是持续存在 能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相 应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等 方面的后果。以反复性、发作性、短暂性、相 对刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。 2007年中国癫痫诊疗指南 Date 癫痫发作、癫痫、癫痫综合（二 ） l每一次的发作称为癫痫发作 l持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为 癫痫 l具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特 定的癫痫现象称为癫痫综合征如婴儿痉挛、大 田原综合征等 Date 癫痫的危险因素和可能的病因 l热性惊厥史（febrile seizures）、遗传因素、 脑结构异常等 FC是小儿时期特有的惊厥性疾病之一，1988 年ILAE将其列入特殊癫痫综合征；2001年 ILAE的新分类将其归入有癫痫发作表现但不应 诊断为癫痫之列。单纯性FC日后发展为癫痫 的比例是24%，复杂性FC发展为癫痫的比例 是2040%。 Date 脑积水及胼胝体发育不良 Date 脑白质发育不良 Date Down 综合征，其染色体核型为47，xy+21 Date Sturge-Weber 综合征（脑面血管瘤病） Date 巨脑回畸形 Date 结节性硬化 皮肤鲨鱼皮样斑 面部血管纤维瘤 Date 婴儿期有更高的癫痫发病率 Date 诊断癫痫的主要依据 1、发作期症状学：病史、发作时间、背景及 发作详细经过。 2、发作类型：依据发作时的表现和脑电图特 点，确定发作类型。 3、CT、MRI、SPECT等帮助寻找癫痫的病因。 即确定是特发性、症状性抑或隐源性。 Date 癫痫的诊断 l诊断癫痫“三步曲”： l1、是否癫痫？ l2、哪一类型的癫痫或癫痫综合征？ l3、病因？特发性、症状性、隐源性 Date 小儿癫痫的特点 l多样性：同一个患儿，可有几种不同类型的 发作形式。 l易变性：有些儿童的癫痫变幻无常，在不同 时期可有不同类型的发作。 l顿挫性：发作往往是不完全的，而是中止于 发作的某一阶段。 Date 癫痫的分类 l癫痫发作的分类 l癫痫和癫痫综合征的分类 Date 癫痫发作的分类（1983年自贡会议）（一） 一、部分性（局灶性、限局性）发作 1、简单部分性发作（发作时无意识障碍） 运动性发作 感觉性发作 植物神经性发作 精神症状性发作 2、复杂部分性发作（发作时有意识障碍） 3、部分性发作演变为全身性发作 Date 癫痫发作的分类（1983年自贡会议）（二） 二、全身性（全面性、广泛性、弥漫性）发作 1、失神发作 2、肌阵挛性发作 3、阵挛性发作 4、强直性发作 5、强直-阵挛性发作 6、失张力性发作 三、其他各种分类不明的发作 Date 儿童（小于15周岁）癫痫发作 类型的构成 Hauser WS. Epilepsia. 1992;33(suppl 4):S6-S14. 复杂部分性 23% 其他部分性发作 7% 肌阵挛性 7% 原因不明/ 多种发作 9% 单纯部分性 11% 其他全面性发作 11% 失神 13% 强直-阵挛性 19% Date 癫痫综合征的国际分类（一）2001 ILAE 良性家族性新生儿惊厥 肌阵挛站立不能性癫痫 婴儿早期肌阵挛性脑病 Lennox-Gastaut综合征 大田原(Ohtahara)综合征 Landau-Kleffner综合征 婴儿游走性部分性癫痫 慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫 West综合征 儿童失神癫痫 良性婴儿肌阵挛性癫痫 进行性肌阵挛性癫痫 良性家族性婴儿惊厥 不同表型的特发性全面性癫痫 良性非家族性婴儿惊厥 青少年失神癫痫 Dravet综合征 青少年肌阵挛癫痫 偏侧抽搐偏瘫综合征 仅有全面性强直阵挛性发作的癫痫 非进行性脑病中的肌阵挛状态 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫 早发性良性儿童枕叶癫痫 迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型) 肌阵挛失神癫痫 Date 癫痫综合征的国际分类（二） 反射性癫痫 新皮层癫痫 特发性光敏性枕叶癫痫 Rasmussen综合征 其他视觉敏感性癫痫 有癫痫发作但不诊断为癫痫的情况 原发性阅读性癫痫 良性新生儿惊厥 惊吓性癫痫 热性惊厥 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 反射性发作 家族性颞叶癫痫 酒精戒断性发作 全面性癫痫伴热性惊厥附加症 药物或其他化学物质有法的发作 不同部位的家族性局灶性癫痫 外伤后即刻或早发性发作 症状性（或可能为症状性）局灶性癫痫 单次发作或单次簇性发作 边缘叶癫痫 极少发作的癫痫样发作 伴海马硬化的内侧颞叶癫痫 根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫 根据部位和病因确定的其他类型 Date 癫痫放电的起源、传递方式与 癫痫发作的类型（部分性发作） 部分性发作 v同一及邻近脑回内传递 Jackson发作 （部分性发作扩展型） v皮质起源,同一脑回内 传递： Date 癫痫放电的起源、传递方式与 癫痫发作的类型（继发性全面性发作） 半球间通过联合结 构传递： 继发性 全面性发作 Date 癫痫放电的起源、传递方式与 癫痫发作的类型（继发性全面性发作） 半球间通过脑干网 状结构传递： 继发性全面性发作 Date 癫痫放电的起源、传递方式与 癫痫发作的类型（全面性发作） 皮质-网状理论/中央脑向两半球传 递: 原发性全面性发作(A、B) 中央脑理论(Penfiel等); 中央脑(丘脑,丘脑下部,脑干)兴 奋 对称性投射到两侧半球 继发性全面性发作(C、D) 皮质-网状癫痫理论(Gloor): 皮质异常兴奋与脑干网状结构互 相作用,产生两侧同步性异常放 电 Date 癫痫的治疗 Date 控制癫痫发作的主要手段控制癫痫发作的主要手段 抗癫痫药物抗癫痫药物 (antiepleptic drugs, AEDs)(antiepleptic drugs, AEDs) 癫痫手术（癫痫手术（epilepsy surgery)epilepsy surgery) 其他其他 迷走神经刺激迷走神经刺激 ( vagal stimulation, VNS) ( vagal stimulation, VNS) 生酮饮食生酮饮食 ( ketogenic diet) ( ketogenic diet) Date 开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治 疗 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂 时推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs 治疗。 Date 首次发作后开始AEDs治疗的情况 l并非真正的首次发作 l有预示再次发作风险的因素 l典型的临床表现及脑电图特征提示某些特殊的 癫痫综合征，如：Lennox-Gastaut综合征、婴 儿痉挛等 l患者本人及监护人认为再次发作难以接受 Date BECT，双侧Rolandic棘慢波 Date 正确选择AED单药治疗 第一单药选择十分重要 它带来无发作的可能性最大 Date 癫痫初始治疗药物的选择非常重要 首次单药治疗： 无发作比率47% 第二次单药治疗： 无发作比率13% 第三次单药治疗： 无发作比率1% 首次单药治疗 第二次单药治疗 第三次单药治疗 Date 抗癫痫药的分类 广谱抗癫痫药窄谱抗癫痫药 丙戊酸盐、托吡酯、拉莫三嗪、 左乙拉西坦、唑尼沙胺 卡马西平、加巴喷丁、噻加宾* 、 奥卡西平、普加巴林* 是多数患者的合理首选药物，无 论何种类型癫痫发作和综合征 仅适用于局部发作相关的癫痫伴部 分和继发性全身发作 特发性全身性癫痫综合征疗效优 于窄谱抗癫痫药 对特发性全身性癫痫综合征疗效不 如广谱抗癫痫药，甚至有可能加重 这些患者中的某些发作类型 Date 抗癫痫药物分类 l传统：80年代以前 l苯巴比妥 l丙戊酸钠 l卡马西平 l苯二氮卓类 l苯妥英钠 l新型：80年代以后 l托吡酯 l拉莫三嗪 l左乙拉西坦 l唑尼沙胺 l氨己烯酸 Date 联合用药 l联合用药：单药治疗无效，考虑联合用药，不 宜超过3种；尽量选择作用机制不同的药物联 用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊 酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸 等 Date 抗癫痫治疗目标 癫痫需长期规范化治疗 治疗的最终目标是 尽量达到无发作 最小的不良反应 最佳的生活质量 LMT-2010-SS-03-0070 Date 按发作类型的按发作类型的AEDsAEDs用药选择用药选择 发发作类类型 一线癫痫线癫痫 治 疗药疗药 物 辅辅助癫痫癫痫 治 疗药疗药 物 可考虑虑使用的 其它癫痫癫痫 治疗疗 药药物 避免使用药药物（可能加重发发作 ） 全面强直-阵挛发阵挛发 作 卡马马西平 拉莫三嗪嗪 奥卡西平a 丙戊酸钠钠 氯氯巴占a 拉莫三嗪嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠钠 托吡酯酯 (如果有失神或肌阵挛发阵挛发 作，或 怀怀疑JME)、卡马马西平、加巴喷喷 丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴 林、噻噻加宾宾 氨己烯烯酸 强直或失张张力性 发发作 丙戊酸钠钠拉莫三嗪嗪a 卢卢非酰酰胺a 托吡酯酯a 卡马马西平、加巴喷喷丁、奥卡西 平、普瑞巴林、噻噻加宾宾、氨己 烯烯酸 失神发发作 乙琥胺 拉莫三嗪嗪a 丙戊酸钠钠 乙琥胺 拉莫三嗪嗪a 丙戊酸钠钠 氯氯巴占a、氯氯硝 西泮、左乙拉西 坦a、托吡酯酯a、 唑唑尼沙胺a 卡马马西平、加巴喷喷丁、奥卡西 平、苯妥英、普瑞巴林、噻噻加 宾宾、氨己烯烯酸 肌阵挛发阵挛发 作左乙拉西坦a 丙戊酸钠钠 托吡酯酯a 左乙拉西坦 丙戊酸钠钠 托吡酯酯a 氯氯巴占a 氯氯硝西泮 吡拉西坦 唑唑尼沙胺a 卡马马西平、加巴喷喷丁、奥卡西 平、苯妥英、普瑞巴林、噻噻加 宾宾、氨己烯烯酸 Date 按发作类型的按发作类型的AEDsAEDs用药选择用药选择 局灶性 卡马马西平 拉莫三嗪嗪 左乙拉西坦 奥卡西平 丙戊酸钠钠 卡马马西平、氯氯巴占a、加巴 喷喷丁a、拉莫三嗪嗪、左乙拉 西坦、奥卡西平、丙戊酸 钠钠、托吡酯酯 醋酸艾司利卡西平a 拉科酰酰胺 苯巴比妥 苯妥英 普瑞巴林a 噻噻加宾宾 氨己烯烯酸 唑唑尼沙胺a 社区中长时间长时间 或反复 发发作及癫痫癫痫 持续续状态态 咪达唑仑唑仑 口颊颊含服 地西泮直肠给药肠给药 b 静脉给给予劳劳拉西泮 住院时时惊厥性癫痫癫痫 持 续续状态态 静脉给给予劳劳拉西泮 静脉给给予地西泮 咪达唑仑唑仑 口颊颊含服 静脉给给予苯巴比妥 苯妥英 难难治性癫痫癫痫 持续续状态态 静脉给给予咪达唑仑唑仑 b 丙泊酚b（不能用于儿 童） 硫喷喷妥钠钠b Date 按发作类型的按发作类型的AEDsAEDs用药选择用药选择 癫痫综癫痫综 合征一线癫痫线癫痫 治疗药疗药 物 辅辅助癫痫癫痫 治疗疗 药药物 可考虑虑使用的 其它癫痫癫痫 治疗疗 药药物 避免使用药药物（可能 加重发发作） 儿童失神癫痫癫痫 或 其他失神综综合征 乙琥胺 拉莫三嗪嗪a 丙戊酸钠钠 乙琥胺 拉莫三嗪嗪a 丙戊酸钠钠 氯氯巴占a 氯氯硝西泮 左乙拉西坦a 托吡酯酯a 唑唑尼沙胺a 卡马马西平 加巴喷喷丁 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 噻噻加宾宾、氨己烯烯酸 青少年失神癫痫癫痫 或其他失神综综合 征 乙琥胺 拉莫三嗪嗪a 丙戊酸钠钠 乙琥胺 拉莫三嗪嗪a 丙戊酸钠钠 氯氯巴占a 氯氯硝西泮 左乙拉西坦a 托吡酯酯a 唑唑尼沙胺a 卡马马西平 加巴喷喷丁 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 噻噻加宾宾 氨己烯烯酸 青少年肌阵挛癫阵挛癫 痫痫 拉莫三嗪嗪a 左乙拉西坦a 丙戊酸钠钠 托吡酯酯a 拉莫三嗪嗪a 左乙拉西坦 丙戊酸钠钠 托吡酯酯a 氯氯巴占a 氯氯硝西泮 唑唑尼沙胺a 卡马马西平 加巴喷喷丁 奥卡西平 苯妥英、普瑞巴林 噻噻加宾宾、氨己烯烯酸 Date 按癫痫综合征列出的AED用药选择 EXP. 2014 A Date 癫痫综合征列出的AED用药选择 EXP. 2014 Apr. LTG-2012-SS-04-1113 Date 儿童癫痫药物治疗建议的比较儿童癫痫药物治疗建议的比较 NEUROLOGY 2007;69(Suppl 3):S17S22 Date 癫痫综合征药物选择的建议癫痫综合征药物选择的建议( (专家共识专家共识) ) Date Date Date 长期随访 l随访时间 l3-6个月一次(最长不超过12个月) l 随访内容 l患儿一般情况、相关症状体征、癫痫发作、生长发育、不良 反应、共患疾病、心理行为、认知及睡眠等。 l应建立完善的癫痫随访登记系统和随访制度，确立相关随访 指标，进行相应的实验室及辅助检查。 Date 长期随访 l治疗疗效的评估指标 l癫痫发作控制（seizure free, SF）的时间 l癫痫发作频率减少50%的比例 l药物治疗的保留率 l共患病改善的水平（如ADHD，头痛，认知，睡眠等） Date 不良反应的监测 lAEDs的不良反应主要包括5个方面： l急性期的不良反应：主要出现在用药初期，以中枢神经系统 表现和胃肠道表现为主。 l特异性不良反应：如过敏反应、视野变窄、再生障碍性贫血 等。 l慢性药物不良反应：如体重增加/减少、钙磷代谢异常、脱发 、心理、情绪、认知损害、睡眠障碍,内分泌,体重等 l药物的胎儿致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。 l药物之间的不良相互作用：涉及到联合用药时药物之间的相 互影响。 Date 不良反应的监测 l医生应将相关药物的不良反应与患儿及家长充分的沟通，并依据 相应可能出现的不良反应和相互作用，进行相应的检查和药物的 调整，使不良反应的发生降低到最小程度。 l同时，积极进行不良反应的预筛查，例如卡马西平药物过敏的药 物遗传学筛查；一旦出现严重不良反应或癫痫发作明显加重，应 立即换药，并予以相应的及时地对症处理。 Date 停药 特发性癫痫完全控制至少2年以上、脑电图正常时; 局灶性发作在完全 控制发作4-5年后，若无脑部结构性病灶、多次脑电图检查无痫样放 电，可考虑逐渐减量停药。 对于脑部有病灶的继发性、难治性癫痫，即使完全控制发作脑电图亦 无痫样放电，停药