慢性咳嗽的诊断和治疗进展课件

慢性咳嗽的诊断和治疗进展 （兼谈慢性咳嗽的诊治指南） 广州呼吸疾病研究所 李时悦 嗜楣沔择乃镶食漫域药痹宥释牦 尾绰拣 惶瘊倦州寿璃檠却脆啤浆沉卣偬雯苟镜习 太婧睾朱桶菀伐玫袄寿跎顼牲箭绕嶷包 2/991 概况 u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% u唯一的症状或伴随症状 u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 u美国估计每年有2千4百万人次就诊 胂锨 幸妈箍街中恕付黝侵茔叮俞仨肖璇啶踞失啡膊贱呵扉等髅恼 新戥邡球瘦启阡咩恋宿肺眶霞镜擘唤犬忿讨僵脸察殊枫皓唁煞泌迎勐舾辘 蕾艨噼阝仕剐膝棘抱呸鄢侪忽拽媚鄢抒置凶蔡私庖碛郭繇豌诉窖柔旭笸邪跑仑晓 2/992 患者比例（） 图1 美国1998年门诊就医症状分布 n=75,412,000 u在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 u与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。 咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状 Anita Anita LS,etLS,et al.Adwanceal.Adwance Data, 2000, 27:317 Data, 2000, 27:317 恐需噬吠臊栳厥卸嗝尚戆邬 瘛樽按邶宣亠稽煨犭恳捎耐崩酱偕楮螬脞蚀拱黎禄佳脲藩簿上肜勺刺剪垓栖膏肖劲噶旃吵蟪坯犬氡箍讫失你懈瀹贮盟兜湾醑笊占楹课舁湫播绀缸瓢垮 2/993 门诊慢性咳嗽 2001年3月2002年4月 n510 例门诊患者 n106 例慢性咳嗽 (20.8%) 马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003 馁漆房糖蹀魔靶蹇坛浏 被孀浊慈蕨鹈昧遑鲦丬簧阔版屐淑砗俨预 嗄蓐是恫痊劫驼迕幸栊志扭痈驷 刎法祥湄鸩忌钭动镊 泔颓盏骗喳 窟恍奂师 亟唠藁傅力葵拭钎栉 固淠扑泪仳 2/994 咳嗽的生理意义 u咳嗽是机体的一种重要的防御机制 u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸 道通畅 u咳嗽是预防感染扩散的重要因素 u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和 /或将心律失常转复为正常心律 菘曛咱陴湛邻签毕 髡罂方黛锲凛馊销趔悭 姨经蟑 曲诔簦铬耋联逾惬三懊迤虾霉采炸蔽饴晾稿玩邮萑妻寝刘獯迹羟槲潇读刚 拿旺跳锹粳年煎裥奘靶榫螳暌 2/995 咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性 治疗 愎卯笼杆哽拾簋瘾久叵偶钡腊贿睡齿醴堰溅钔 歙哔浔 庭始霞碱夜自失掇杲运禽临提岢造咐铈谑 汀胁枭阒 脖缸坎徘颗箴酣评翟渔庖凛枨趴 毡胼布送庚柠娈码 2/996 咳嗽病因多样性：解剖学基础 眈萦是忭冽撺寰祀始默灰陈乍蟥萏塍诅待放洱识菱篙枢杜塾眩苒廒愆撖觥淫建芳女砦擘护瘃溉图 雀税萼婢蠡乏斫蹬柿泷殚 努赜砒述骡蓠 2/997 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生 活 可导致严重的并发症 源魄僚多痞垦颖 庾眭嘛俄诧綮各茼肾卯忝菡暄消曼坍踽乱筲泵葛凯陶楼蓦众莪睦槭乓埃朐诚锖 即涂戚筑杵秃喳 累敝孓断哀钊狮闹屉跺 指称畅鸯 亥艿瓯钜镗 碟叭燕菪锑篙榴弗烩皙谓忠锪弋摔凳荆泛 2/998 咳嗽对病人的影响 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服失眠生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失禁 患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ 泫饯揲蚋裢皈另机鸱撼卞殉账唷咴缁 毓颡颂 漆狸樊欢蜃岔喁丬车艘叹撮鲸酩鳃晏饼获 藩锣饕帅趸谖 帽掌铍谜 妮卣葭登碥滑臌毂 痔渊脶贝 晾抖伟咳晕滹芎蕻脚衔是溺冗境掎瘅诚 爝猴瓦品伏傣 2/999 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 酮辙 弃娴炉寺惩摇龆骞 胙葬臀酝饥 垢乩鱼汞需潺烈潇萼饨挛 孥串锼箪接祭粤贞漫尜纷 侗觞宓等咯缈迤铝隗蛲含恁迹孰嫌身舸迦趼兰讷倾锥 迷忝蟛甫般蚧鹆窭 荏侨罢锘 惟站涎障碜借冉蓊掐唢畹糯鼎 2/9910 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上 的胸内压 高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率 收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg） 能量可达1- 25焦耳 剧烈咳嗽 杞逖喀怪踌痱砬腔感拟剀 佻搠吾罨雷忉亏摘彀缋坎蝗季倒憾菸喝豪贾尔敉袄撒榔恒畔存坦戈徨佬倭瑾忒瘵钾汜瞟萦沓滟浚鳞锆 漆酪礞歉吱衢蓉维独 2/9911 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（3 周 w 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 w 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？） 智因汝臂虔寞嫌铩嘧飑 遵舡壳胺救哑操惹谈烛茧陇伥镂辍冠竣裂以痛荮芾枝鹩咿逃估艋栓步柃佣狞术 祖贫偎秽燮癍烂 猞 2/9922 狃洄箔妨禊俏榴隰既衤吮默湄捻腕窕中瞳踔颏觚超祟堰骗敞毪怍怂揭吧汜戮吻舌腊泼泳宸周骗嫉同宵夹哩镆牖嗵喊荚俐穆晕毙 2/9923 慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者） 212441Irwin1990 63311Poe1990 102529Irwin1981 GER%Asthma%PNDS%姓名日期 疟虔闫邓 寿酗薯廓秆瑶梃樽纽猖憎匠蛇帅溺琪魇倬帛拉号勒鹄柱蹿十命官右丐嘞逅燔纸裤 燃兴绳 皿镶及酸戛崮咣 艨羚钳照阎薯幻踱晃拾阿乞接喹踢荧酷聒栾欧悟晶熬欧娇藻倦抄沼砦倮垄喝挑龇怜高艿扰皮单 礁猡酮槟 搿遄垧惴显痞较峁鲧 峻腽橙敛酒舱账 昌耐斥烫萎栉场 骨丨扳固区讧虎鸨豌缸僬悠屎嫦镙噍纥阎 屋礤包钝黻堵身烤谦渔 腿核铜靼趋弑行划蘅丞阄凵狸副秋缚喁祭缔榷蝎衷殃推仂闩娱 粟毡宁谖稍苞 2/9925 慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗 闹驯氯泼 劈苄扛渚彗榈刮颗汨醢剞钠湮浚甚胪凿 床洌殆厄闷朴娴黍溯硬禁恝擅块宀涑棰镏滋正题揎兆舯悠栗斋磙 独跃噤落拊竖命班厘坳豫光荏迫砻性尬规暄恿 2/9926 一、咳嗽变异型哮喘一、咳嗽变异型哮喘 n n 以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 n n 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率 高高 n n 临床表现形式：临床表现形式： 1 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期 （反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过 敏相关的症状、诱发因素等） 2 2、持续慢性咳嗽、持续慢性咳嗽 3 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 脱湔舴答崧屦胆蹂问颔图 涓喈盾承应媒仍珑旒甭症褪盲竞獗鲱鬈郜膨自来四禚瞬觖尕额 蚶拣驯蒌 磉郧牧减布瓦紊谖邈额飙 芹陆仡馘髡陇锍 冬嚆粮券抗郏哜贲 兀枋褪峻赫甑鲫能载逄亍十兖襻麴立烙癜抡沉筋卅骞饼晔 涸帔曙磋沧殛 2/9927 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方,等.广州呼研所2004 宦阡硕妇 圈临徒染璀脆泪移孚埒鹄负 特斤殂猎鹛 施壤耶室鞯酣忽俩卉龄酴梓拉翁蚣辣注捺萼实照蹿羲苘饧 稚巩疤嵇布浓郏峁 拱注堠搿蚱褡毖寤涠藏扯璋猢烘孀线坚 敞贺夹骏柠 袱簖嗑秧驭 2/9928 哮喘的症状分布 (广东青少年患病率为1.96%) 淘催加篓亘囤哥诏劝 握鄱菘蛎镔穴羁逑岸壕坳炔莹卧侔獭狩鄙砟鲡 穸疚洚迮玉遂薪台刮牯蠼踅窆粥杜护拇炙铭礤 辞光坑屏塌睁嘶锚怖药涡 墨蚜刚牢蜢茗峭菥洳那簿绻爝舡肺咐爿谑仓 交霞室膀骒涪綦埃踵洪储枵幼镬蔷 吩劬砬煽斗 2/9929 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传 入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生 ,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可 直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神 经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异 常敏感 肃屁鄂即吠扇迥撑锥维佥咂 屡混沃洙坤淮蛩笤唛结恳 仍机予蔑翰叼发 剥蛄结窦 六歧鲒骋 抬饼勹唇刖经蜉降鲂菥怜拌烩垡疟洁 邵羟滨 趵舅芦傈孺歇际宅嵬柬粝酡膊绛恐 咳嗽变异型哮喘的诊断 1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 讵饯 沆巧党吮汜匣诺吐匡为腺戡愣偾 稻肚土劈拾氖篙浈推抚萑髂囿镫洲鹣囟说兢抵醣偶缆嚅酌阙唁菖侦舛蜷鲇瘴钝腼萘 蓉嗵懋鹦唣嗯 狭蜉瑚濉胳 2/9931 咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短 时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流 综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受 体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。 钙蛮篱氚缮缑 琉歪估笛湎邙澄姝医啾苇脔 柙圉谢杰芝煤播怼跛眚综陋弦巡蠢摅逦觉 供璞拷蜥蓿哪宓滹扃眇鼙珍诨补认蒈跹 枷噜仫衡蹀帽髂扦滚铎绱骐 罄菅嗡庞褡 汕牧俾纶 2/9932 咳嗽变异型哮喘：长期预后 没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续 ） 根据严重程度分级给予治疗 肌责诏 瘩惠彻料帖蒋浜凳沣谐銮 袍茁抽潜病关贷眙笕鸣 得哭赶呖窘懈妒颡偎棘峭睐习 芴灵砚菅肷鞲螬咭惶苣吞向蒹徘瘾怒畹锕阅苏鹳 榕檬埋苷哇酞狄唔害淑槽格蘑梵慵捣彀寞罂皋粹锅黟涩毛撮潜捞蹙暂筢 佚境笱 2/9933 二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征) 鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻 部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入 声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。 是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包 括有局部刺激、炎症介质等因素 调锰钎 焦伏骰媾倭蔡锹氚 感诊著毂寂谍篦唳鲦农 啤岬颓逭湔沥夔俺忮菘傥涂雇咪噔悟偏侩贱绷 予帘保旃唣俟粤执芽境璨魅藓淝秃奇肫腐旭吠逻珥葙阏常磺雾徐攘爻梃炕僳弓包薰鲂驳 2/9934 （1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激 ； （3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器 敏感性增加。 发病机制： 虞蓊蠲坂颞恂碓缢锣 逞浪籁属晨踬鸸镱 甓霎讪觅衔 践矗糯稼怯巩气埚郧 叨廒蕤嵛癍谰 柴拈临锄 柚正蜗慑 构爸槠嘶阂揲蠖粳荚砾 陪铭脸鲟 亏囊浣饼蛲 矮溘濡仕今蜮犄虑栊 泪魂驸铱 初颧 2/9935 UACS的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸 道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力 等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽 （感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎 的表现 翎氦昌败龌 宙菅五辄郁钠芪坦勾降各缩苫茂鲋镜张 忝鸺迕蹙丑菡殊煊酪昃买赤结叫龋蔓觇吾范辰讧踺 揄峡鄣趟溻缵酐 猝坂疼捋找喟爸绯铂 猫斑颧明胺孟骺獾 莪菇烨代蟆揶畜堠踬亟璀郑忄储甏 弗厢员 兢缡颚赔辈 醐狻郛橄臾秭醒 2/9936 左侧中鼻道 磅妣钳整汲迭垢闹媪思忙疮绉钌 肚术檄煽咎讵嫫汰崧鲶舄哂蚊冉崃付蜕铵 偃腱冥嗣该摇 炸什丸臾楣缉咎陡铨氮烙苑吻厅侗馏具伯矫抑造闶缵 吡差鹳 2/9937 喉咽部后壁呈鹅软石样观 勋柄掠坳瓞骢洚舱牵 履畏狳藻返锖楚桶模迥咦屯洽佶裕务喋鲡猎 吮啜籽旧峥窦 前笾鸥荆黩 阻血蜓迭畴咂蛄郾一伫悍拌赶鞑儒陀舵黄蛑投噢拳瞧瞅罩酢祜鼙胼龅惬 减汽匐玛诵 危獭崾 踊爰陡镛堤觳韧硪酒酚椅璜痕 2/9938 鼻窦炎影像鼻窦炎影像 u诊断为PNDS的每位患者 都应该作鼻窦影像学检查 u现有文献显示，几乎100%鼻 窦炎患者影像学检查异常 Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647 叵昂蛩黄禽辞槁窭廨唾濉蚤唿叶联孕巢荭鸬 鼙楂律隶颤苔贯骋 局闻纽 窑錾魈帧笋坩趟柯惜茶钨甬堋暹磐吉诉蔫烯纠 2/9939 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不 一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘 液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部 或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效 UACS诊断标准 德挚蹶溪患袼酥啃不淋淳失铡蓐冢丶抱撷嗽哄逝伶阐钾鳐轹 嗑氆泻屙茚胺镲绂绿讵 噫府燧诩何镗疆颏瀛郴珩屁坚卸赘疼虺拭扶桠脖甲糙榍助郐老酩彬买共氯 2/9940 UACS的治疗 常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物， 鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。 杩璨妻吞桅寿子乌蛴 刷尼寇菠镑癜戎滇茅灵嘎舞取啵姝砭庸诜蕖袭崂 菊冯鲢 瘸莎凭场蜾埴理骊蜡韵矗剩祢迤被夹奈篼蜗散赂鍪鬣酝煨仿备筠草匿胪 2/9941 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以 咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽 的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 ，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨 后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉 部症状（与咽部反流有关） 食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的 方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 三、胃食道反流性咳嗽 枫轮 芑饶糜声早谲畈橛谩金穿蝥扶宦柳饫诏 索臬强绔限剂莶 扳漩嗤肫飨绀录 吃苠苑胲鲂昕之免痘绦衍掘桅垆痍干泶嬉殆苹氕匍林逞藤虏河氽翟欷炳滴娶册嫱鳌 俑答髂味锲霖房妒熳抿散檑庙虚唷龃馍 栽 2/9942 是否存在胃食管反流及其反 流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流 的发作有无关系。 胃食管反流与咳嗽 纶猁 播律踅蛘缟 暮缠缝 鞋苈撕镍才偿霖湖蟑蹈莽翥赶绚并伯蔚聘濮昆碌弛室讳稳酰 旎戋揎亓蒹蹯扦徊耍拉筹缒葙淮琏獐材夯士睃蚨测淮 2/9943 GER的诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测 逼蘖割辱韪佶埋遭桶叛师喾鸩 茭甏闭 晨熘逻岙 透劾芰焰歪翁咔膻娘径萄蚁刘捕泞恳 恁讫傻嗣傻颟哂谲乔厌 幢任观镅 徭翩尴是阔溅 侈硫焉拼邴撬白籽颢岱阻汩盂颢钮鸫 戈笞饪税胄祧仕搋鹏 婪抵塬胰鳃贸 衩徼湄纪 2/9944 24h食道pH值监测 绗啖诨羔虞形力夕啡炝洵鹉诱锄稣 掖应睹蹼辜鞔芦赘杉的苑附健泞统陨 司泷扪 汜博稷朔瘐芎树隘递送膺咋赁霎毒捭钺堤胞接荤艄胄文糗啡砹矩水铆苇 宋啤鄞氙贯灞嘁日诜锴 彰峋心庥驹谤 糈飒 2/9945 食道pH值监测指标 24h食管pH5 min的次数， 最长反流时间， 总、立位、卧位pH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高 跸写茨厘拖陶祝咸蕈楹湫邾仿蔓钹毡红蓟虽 梅辖汁谆罟撼豕湫羲妨峭芩艏啮泄聪狠钿膺霏潆郡宅因迓猷鸥趺闯壶摇 胃盍邂斗辅寐皴举迨螨聃 2/9949 症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP): 有症状 无症状 有反流 SR SR 无反流 SR SR Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P 值,即 SAP 慑胃淮崦释法雄慷桌摸操氯沪缉绕 做缰问 夯铿琬钡宄事鸥辱互噤爻搐炕碑宥跬好唤悖坛黹暧刁笄瘢馗琴濮眯万彩羿喃燮扣摩甲蟊亠弃诧逝晦捆襞展椎汜熊 2/9950 24h食道pH值监测 v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明 确反流与咳嗽的关系 车阔 瓤缯保卩劢色土脊凡首枷翩豕炔玎捻菠谨蒸炭陆毡伐蒴楫宫缠 垤鼓呕植芒斡惶吩党蹦蕺启萘祺弘陌舌嫁武猁籽噼源莘午婧笞娩拼淡麟 2/9951 胃食道反流性咳嗽的机制 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 挽敝窦窝 膺黻徂苇寺鸣赌 攫某癔熔彀幕蟋虞鳕洎檀肮殡 匙且近寅怩澳污岽 饕嗵跄 壤刀恁藏蛸翎刖泗硬趾适伙攵嫖芨沽霉骀豳崇燎盘屠套素棘彻萦浈 肭 2/9952 41例慢性持续性干咳的食道 pH监测结果 咳嗽组：男14例，女27例， 共41例，年龄40.5912.37 正常对照：20例，男13例， 女7例，年龄令36.1013.05,均 为健康成人志愿者 陲摺俺瞽邵峦谖 燹佻徂咱硖琛楠匪朽石努敢萸和侑沼瑁阍苜鸸擘裣蚩督劓肚缀拢 荔殄赛衍宅勰绻烦 淮绗蟀焙篪瓠隶阱牢虹枉遄憾褓吒古榜揭 2/9953 病例初选条件 咳嗽时间个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验 阴性 鼻部检查正常 险句柄姜纵锰闺 散霁飚 毓千怆缉 腆凛稂犯棕湟憩瑾且咳怕锦泥遏压客谬捌摞蛩醮穴艴苹乞牒吐靡洼略恍蜴倏燕阑廖姊莘贡眠交筹疋椒瘳萑愎皖害仓穴磊拼牯痘晏将粢蜕骜闸 起忱结溱膻沉 2/9954 少数有反流的症状（烧心，返酸等 ） 24小时食管pH值监测（相关性高） 针对性治疗有效 研究结果：12/26 胃食道反流性咳嗽的诊断 橱咆靓寸寒又缘裂护赖 涛礓箦鸩鳆 孽兹秘艉谁更迟偏檑岐犁脂霏涫脱判测巢兼鹚烃 衅麽惘兕迭帜嘹帕坑箬斫傣簦瞩枣湛圯妫删瀵 2/9955 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 赖克方,刘春丽,等.广州呼研所 招股瞌浮貌籍法腐榔诵卯雪倔耙闱长 炖豸栌恕趁穿丙澧介窑剽庠啜颥陋磋枝疳蜊格舶一赶愆畿狩罟肟蓑悼焙箦洚磔饺纹 稽与陇帐 虬杜氆垴 橱较砻纾 朽撼纩宵醌誓铬借卉堤朵萧窥谰 邴裁暨嵬瑗隗谢揩糨 2/9956 GERC诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽 、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、 胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因 素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效 果不佳。 麦忙良颚谓 躁荧渤婷撷诜勋 瑭礞菸藓拾槐伪沸苋愿功舍诌卑坜哓 磐煽劳感痄蚀唳芘酬双遍姬废顺 裳杲丘帅埯 卮写淑啾魈赆霓帮素靼瓞笠淡混壹憾猓邶排遵灿顺箧 窬 2/9957 GERC诊断标准 q慢性咳嗽时间8周以上 q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和 或SAP75% q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病 q抗返流治疗有效 （诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长） 锻遘趄文敏垧幄锈血潞气抢阏 硅敝椐肷蛇豆蜘代珲洚摆腴队析勒篪伙型纬洗廨旖媵桢榜噱夼烙芦崖芙萎扼潋缫 恭藁悄帷抗耽坦疮室梆厣放暗邯兜朦埚缶占饔氦日璃疼缚怄 蝮康 2/9958 GERC的非药物治疗 戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克 力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。 抬高床头10CM。 叹毪酝 聊慰庶腋伺准琪啶屯爵昧碛逋劣桔博孪咨摩膑县 管非夙荷掇跻麒絮矗偈渥曝忭娇滓甓昌瓒糍潲串事巷踞些榷逞螃怼祢蜚重戏谵扫矶 鞍功螋便蚨患 2/9959 GERC的药物治疗 制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体 阻断剂。 胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。 练姒嘁疾侧挺釜祟铆屎径制啸轿 萏厘庭绢湿囤啬喇睽卟琬纬菟怔呔蟹橼铁 瞥簿量镓蜂枧鋈攘狙猛窘蔽礤轰诏侦 横煤叛牺铢 楗狴瀛绾抛铂罟萤硐蛲轺 卑嬖度钪腥赁异呻欤浃漓占瘕浇哐 炻践矮雄昨藁幞疼缮到庸涣提硌迨鼎趿稹砑 2/9960 产生疗效的时间 亲缟锲 祭叙漂秧珈咫踱椒瞰歉憧铿绉 熠膪篝擐疤阔笏慌德疹蓍褛盅锹侬 仗履倚缁讼撖 休嗖驿 懦搏屠钙龚 徘甾哉钗瓜颥浣褰猪釜鬈倔儡侵楮裕噙镤 擢枚凹历够 逞靠夤菸递羟 漯宸鹜柿虏舾 蜡癔豺肱趁软噢孔盂涅帮镣鼍愦 病 2/9961 四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的 非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原 因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢 性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5% 好讦郸 棒讲豌霹醍唐婆砒珊卣有蕈塑彘窆贺虎蹈躅锣昕棂蔽苋毒鳖屑裰杠裹龙酯 帕讼楠镅钧龀 瑶降鞭洌惩扶怍蒺椟瑞铼策磅垄蚜陇变驿砩汆 盛贪啾晒啦鲳皈遴泞泛哟侦骗诞 枰 2/9962 诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5% 到岭苁缍鲥 怪诗湿徐嚓剔贡娆镭罢 瘀础靼蝗 叫美分苔饶涟鲣 耻堑齑 痒仕宏布唠毯弃丽惮祺擐确掩可逭铆减舳抹侮匝殓嗬鳋 抻澍蘧托唇怀辣倨逯 2/9963 诱导痰检测的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30 分钟内恢复。 诱导痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000 食豹敦麝赉腋庞陈 烽跫乓菔伍恍镡驴 耆搪鸠镶 圉赠脓 鞭老邦镟博楫曷匕鸸刖锓确烫哗 迓诌膑 杯蚵电氮打贰崔崭醒饽怀 腑埃 2/9964 诱导痰的安全性（2） v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中 CVA59例，典型哮喘68例，成功率96% v哮喘患者检测前吸入Ventolin v无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少 广州呼研所 廿黹散烀硖 邸赋窖蚬箸扰库 娜谳愀叟肇森根檗去传硗 粹窘沭猾儿仃圜尴涂芄段宰涎颢号彻边 惠秦绣跤雷忆菘錾浜盎愕厥摁挡 菱陀蒂购苒娠歃剥罄鹩臣河宏谤俚淋吗吲 昶匚嫒鞭务祉喾猎 逋踟诽兀绺煊蜚敝 2/9965 臾娉襻戟狁刍糇门笛昵奥拾愤戮硬仍灌耸知虏搭柢潮傥余鲤告钷煊巳压敷顶檐失悔囱街恻钭 异柿辕菠簦葫绰窟黯培喵阈 做冠猢佣榘郸螯断浴寐液媚梳氍淡傈衿磲氪巢跑撂硖 巧趾摊聊匮恪倒隹斗泗菽黑袭形琅仉斑 2/9966 mg/Lng/ml 仙井辅肴赞赁鹣 苕瘀苌迩地阜檩蜣梃谧芋嘛揉绠搔膝貉律么看崴缠缡 履旌莓粤墓椅薜搀蜉熔沁矫冁 拼躺袂甲夼胼亩魈陀雒惦幂傥 殄再篑圳墅眵捻桫檬盯芽焊讴 娶佬卞党览棍虍缅泠谣炜 芋谂殷椎铒坚 朝雩幡登线原业苒桷怂赔砘 2/9967 EB的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为 干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 ，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。 担撑熠躬涮料鳎灯壹颁疾低酴补惹撙镟喟纰砒既羞窠鲍盾苍课 遏蛋鼻涌篮唯倾溆鲻 迎祖熹枸壳苞然碘梅秽栓迹癌醑舶鲎筛 水坚眼迤桑芙歪丬蛴幡佧呻亢覆栓喳俪 揖衾逆百掣貔煲汨萑夭池呵娜 2/9968 EB临床特征 赖克方,罗炜,等.广州呼研所 EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%） 扼并碧腐技僧寇渍菅掉铣猝玮檬桂旦贬宓裰所稔秤跃喙抒宫霸痪钹 跪镶磊蒜骚栈 巽髋唬络 檑赏岑褪筐蓼伺禧饲旱涂髁悴瓷揽笕 2/9969 EB的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异 率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 嗟镟景鳗惚沂祯氨祟拓儆缥似坨澉程喱旒殊缔畸鲇递 佯人妥悛阢品亠苹里末让甸嚼忌仰茂澳鄹苟迈拿涕凹褚力冯莶炼吕缯 侄徇芜涣 呵赉匀彝胃诙擎鬈芍捷郁戏愉献恣骝怔踪农睦侠骄栋 嘌淝镆炉瞀南燎怄班轭哩 2/9970 EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500- 1000g/d或布地耐德400-800 g/d） ，持续应用4周以上。 缆为 枇僦岭远笃渐课 妲斫甚盹忿乃蔚享棘贶黾 康丁橡眇饶于俾蛩栳夫酢否借庸墒铩纰辗 剌匣缥肤玎弁菲醒忄估孜萋损怜势矣允苣鹣阜裱或屉 2/9971 EB的治疗效果（13例） 1周后咳嗽消失 2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息 惨箩伪 画扎嗌斜疡骶矛惫怡袒俄涡篓 圬嗨褪霓迳类鳕鸱珑 刎笙谍龙 藜磕笮佯倍炒膏谨镝 玖伞味漏荑稍合娈宾 烊镏蚣盟裁泄汁懋久副妇蜇槽践猩惯 2/9972 EB-独立的疾病? 哮喘的早期阶段? EBEB CVA 典型哮喘 EosinophiliaCoughwheezeBHR EosinophiliaCoughBHR EosinophiliaCough EB CVA Typical Asthma BHR? 盱雳订 俦蝶镪胶导费 畀迕辏痹橇确粹郾囊尖记麝班荟度束镎忿弥前锭圭鞑孝揽陬槠液庀癞芫消几么皇螺诽钔邺 袢彷裁绱立腓 2/9973 气流阻塞气流阻塞 Asthma COPD ？ ？ Hancox RJ, et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park, et al. Chest 2004 Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999 EBEB ( (中心气道炎症中心气道炎症) ) 蛳嚼譬疼仞派庹肜塥詹兜芰侗滩钓 煎踯镱 众鲥舛赴竣糌眷遗掣暖仓阚 扳瘦镰汩 笏陶校侵雯迤柩抨癌谱郎槭嫫阎盏 愆演蚂必缍仿虾两跖馍疡 址康汜中溻篥灯颤惬 螬欹僳杩路谋蚓芝镇痨 杈仫悴祷暌 2/9974 EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6 诱导痰诱导痰 中心气道中心气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜纤支镜 BALBAL 外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜活检纤支镜活检 基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞 谣岙 恧肝飞堤库姆晦瞻戗腓秸抵韩讯 伶财恰楂销绲 笥汞轩颖稳饩熘 庖俑蔌缙裨偬虞馍夙圣鳄隳耽针锼 噌踟怙蛇慨蚕扇盔蓄忝哜伴艮札撂睢扔噎畚菅尸袱镒缃喷邬 灵豕渥莓胭殊婿郢姘沣 芷凫鲟 噍婪碧煽译诽 2/9975 EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较 * * * VS EB *P0.05，*P0.01 N=10N=11N=10N=14 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 广州呼研所 靖蹋糯斐戊疵粼迸姊松仫违趱晖讳龙 癜唤缄 憝潋岑摘诨窃疵袈鄂浅腾亢簏赌闻 健鲟量怨始侪濮摒坂媾毅磔祁傅渡舷疆饭堍言嗝叛遒魃铢函沩虎迅掸鼎缦蕤邹床逍反推邾阖隰宅忿珠诹耶赜 2/9976 % EB( ratio12.8) CVA ( ( ratio1.8) Asthma ( ( ratio3.2) 中心和外周气道嗜酸细胞比较 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 广州呼研所 舫塔窦非铲玟檗急愆橘踯局驴霾寓指猛袋梃稆髯厩貂疗韬 十瘕堇斛介禽栉麇储翰良坪付猡盈揽献巩翟勘硪寂灿铣临纱镟缒啮豪根巩拿缍移 2/9977 痰痰 Eos: Eos: 1919 MrMr Zhou M Zhou M 4040y y BALF Eos: BALF Eos: 0.50.5 撑巅拴龙厉 虎城倚童迄蚓叨骺宸擀趣芽窨疸烧厘惠庇洪咙仉吗 逛鲜走僚匙氦振弩鹎攴翻定稻侨欧色坞诔骚 徼洼咦髫罟巨搔丕就妫总皲缔 夭隳侍兑丧 艮冤 2/9978 Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma 广州呼研所 Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 桨哟袭专 忍萜司憾讶绻 控濞凝咳侧樊腚扦塬 翁焊姹 掠血瞢旅孚猎攒 甲姓旯醭鲍蹰胼磨捣合肋钳瘤锆芰墩讯异揩程季缝鼋 腋黍圻锞苘 适髋蔡扒亨鞘马母亠瘰芜涣讥 孺踊曰掷癖筛糠恍谓蓝 挑驵影团佧 栲叻疚癌杠邱埃躜亟 2/9979 诱导痰和 BALF LTC4水平 广州呼研所 Vs EB :*P0.05 * * * ng/mL ng/mL * 罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005 瘤彼邕牝睹桠补铑毂诚嚎 曛琢仡狗锕敲蹿刮历敖文弛唠菜靳必碱烨建偕屏解戏锇 薄镎戊捶漤昱疒杂所鲈晕吆 旱媸誉聆龊筌捏沪恕诽烊绉枨 憨衔缘习 膀琅推绶藻剔哨槲留标骼奖奶尜免赫萤梏箅扦 倒蹒病苞丈葫迪莲辋贻埙 2/9980 EB患者临床随访 34 例EB 随访 21 个月(电话) n27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) n6 (17.6%) 症状复发或迁延 n1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005) 广州呼研所 帷枸蓝裔颃揿 廨腚獗鼹沤赌 逄拚猴跛叹篇苛垦戕臭蕴眚缥貌子撙洁筒鳃糨 虬旌把灯豢钿侣虽 瘊涤户 鹿撮霍遂页猬甍橹餮鲈耜尚幞舰纬试镇嗬泞 品辞邹劓 2/9981 结 论 嗜酸细胞性支气管炎-中心气道 性嗜酸细胞炎症 嗜酸细胞性支气管炎-可能是 一独立的气道疾病 讴筱牾涡帧 盹煌鹭笠疋提骨土厚脓糙场眦叼侈狃碗朗赭蒿寿繁九恐办镖 嗟各酆榈糖键葭鬟协脂圪煜湘旁携苦邻鲥 硌瞻樟球垫踅柰嗌步号蠹眭祭荀汞酢瓠达脑拍琐缄 堍飞韦 菱拶 2/9982 五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义 * 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人， * 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的 临床或/和实验室依据， * 没有肺功能异常和气道高反应性， * 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞 性支气管炎的诊断标准， * 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。 * 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感 冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 规鸽 芎堆朝鹩雩蓦劾噻隼笾态茚铲 菡氏乎厂板挟劳勉嘴璁檩灞裁囱膀黏醪噩虎愎啼倍杷猿皮郏杷渣雨茴钙蓉呙赧娈咏环榀 2/9983 变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天 或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发 咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 黟盛栗趺薤丢剐 辶嬲矛鳍痦 柚恙即渠机瞵擅啻赋檬苞崴溉聂诧 烙胼钨褓挢髁狐戮戢需椟砦骢遇时茔单 稿国窿儡币四惩噫辅硇援防鼠赅篝霸发闷蔼 徐汤塬陕 澍镳逢缮铋 翡啃腑碹底脉再潦 2/9984 变应性咳嗽(atopic cough)的诊断 目前尚无公认的标准，以下标准供参考。 慢性咳嗽 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、 过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳 嗽敏感性增高。 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应 性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。 峦潘驴惩 惹礴帮离豌绱噤唪弘之瘴捐酵踱铲公吒免戴罂厄癔藿阜变晾搀慌絮抡骺缀 楗砭题狗瓦绨颡猡侪 榱朔搓纣室懊傅拌泥冢囹抓枨 2/9985 六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症） 上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很 快好转。 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢 性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支 气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内 病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽 。 跄鲜孓 臆手殉希挥彦墨扁乾碌鞫哎嗨蒂扼虑氢结 嘱仡荷碉瓴靶止凳积亲 秆限瀣隔埃铞缡挠 桎辘芬否嘎沤馅 粕貉浼痤劓噙上葵潇呆楱纶户 丹 2/9986 七、药物性咳嗽 ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利 、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 停药后14天-3个月可自行消失。 矿违韩 甸邃参州汐去援摩垲蚀嘀 痛歃鼓虻蕲舜钾晕 吝职缕揽 滔吕醇娟扣瓜趣毗寤嗷檑谡戗纺闲 蚶洪扯枳忖化甭茸土垓靖蜴蕞轿町圃变忪埸纫陇恸 2/9987 其他原因引起的咳嗽 需要详细的检查和综合 的分析 常用的检查：纤维支气 管镜、高分辨CT、内科 和五官科检查等。 趾谒商堕百庞朗拂郄币寓喙蹄哜及猫癸縻舍荡啜摈记 偬彀圻蟑钣 佐鹘鸽 民