电极拔除三尖瓣撕裂一例课件_1

电极拔除三尖瓣撕裂一例 北京大学人民医院北京大学人民医院 昃昃峰峰 李学斌李学斌 简要病史简要病史 患者男，患者男，6464岁。岁。 1111年前因年前因三度房室阻滞三度房室阻滞植入植入VVIVVI起搏器。起搏器。 1 1年因电池年因电池耗竭更换起搏器。耗竭更换起搏器。 2 2月前出现月前出现起搏器囊袋渗液、破起搏器囊袋渗液、破溃溃，无发热。无发热。 患者入院情况患者入院情况 入院入院心电图心电图 （起搏器依赖）（起搏器依赖） 起搏：心室阈值4.5v（脉宽0.37ms）感知 ： 3.0mv 导线阻抗： 422 胸部胸部X X线片线片 11年前植入VVI 超声心动超声心动 RV RA LV LA Lead 超声心动超声心动 心脏心脏CTCT Lead LV LA RV RA 治疗方案的选择治疗方案的选择 经静脉拔除？经静脉拔除？ 外科开胸拔除？外科开胸拔除？ 其他？其他？ 治疗策略治疗策略 杂交手术方案杂交手术方案 经静脉拔除经静脉拔除+ +外科开胸直视保护外科开胸直视保护 同时备用食道超声监测同时备用食道超声监测 术中图片术中图片 心尖 头侧 左 右 LV RV 术术中牵中牵拉导线右室心尖部拉导线右室心尖部凹陷凹陷 同时应用机械鞘受阻于锁骨下静脉同时应用机械鞘受阻于锁骨下静脉 头侧 左右 心尖 术中备用心尖部补片 术中起搏器及导线术中起搏器及导线取出取出 经静脉拔除成功，无心脏破裂经静脉拔除成功，无心脏破裂 术后术后1 1小时出现反复室速、室小时出现反复室速、室颤颤 床旁食道超声床旁食道超声 RV RA 床旁食道超声床旁食道超声 RV RA RV 临 时 起 搏 导 线 收缩期返流入 右房的腱索 术中可见三尖瓣后瓣撕裂术中可见三尖瓣后瓣撕裂 三尖瓣撕裂 心包补片缝合三尖瓣 患者恢复后再次植入永久起搏器患者恢复后再次植入永久起搏器 讨论讨论一一：心脏穿孔、慢性穿孔：心脏穿孔、慢性穿孔 早期心脏穿孔的发生率为57 美国一项起搏器植入研究显示心脏穿孔总发生率 为1.2% 急性穿孔往往伴随胸痛、电极刺激局部肌肉，血 流动力学异常可以出现心包填塞的症状 迟发心脏穿孔症状不明显，可以仅表现为起搏及 感知的异常。 Pacing Clin Electrophysiol 1996, 19(3):288-292. VVIVVI起搏心电图呈右束支阻滞图形起搏心电图呈右束支阻滞图形 误入冠状窦、左室、电极导线穿孔 VVI起搏可以表现“假性右束支阻滞图形”，V1导联表现为 类右束支阻滞图形（R波），而I导联却表现为左束支阻滞 的图形即I导联无S波 假说： 间隔右室侧解剖及电学特性与左室相同 右室传导系统阻滞或右室心肌激动延迟 左右室之间存在不正常的传导通路 Chest 1985, 87(4):517-521 讨论二：手术方式的选择与处理讨论二：手术方式的选择与处理 讨论：手术方式的选择与处理讨论：手术方式的选择与处理 患者老年男性患者老年男性 电极植入时间长（电极植入时间长（1111年年） 起搏器起搏器依赖依赖（三度房室阻滞）（三度房室阻滞） VVIVVI起搏心电图呈右束支阻滞图形起搏心电图呈右束支阻滞图形 起搏起搏阈值升高阈值升高 影像学不能排除电极导线慢性穿孔影像学不能排除电极导线慢性穿孔 讨论三：电极拔除后三尖瓣返流讨论三：电极拔除后三尖瓣返流 SohailSohail等研究，等研究，163163例囊袋感染患者，经静脉电例囊袋感染患者，经静脉电 极拔除后，仅有极拔除后，仅有2 2例例需要外科处理。需要外科处理。 RouxRoux等等研究，研究，177177例电极拔除患者仅例电极拔除患者仅1 1例例需要外需要外 科修补。科修补。 电极电极拔除后超声拔除后超声研究，研究，电极拔除术后三尖瓣返流电极拔除术后三尖瓣返流 的发生率为的发生率为14.5%14.5%（45/31145/311），其中仅），其中仅2 2例发生血例发生血 流动力学障碍。流动力学障碍。 J Am Coll Cardiol 2007, 49(18). Pacing Clin Electrophysiol 2007, 30(2). 208例 三尖瓣返流9.1%（19例）， 重度返流14例（6.7%） 该病例启示该病例启示 起搏器更换起搏器更换是感染的独立危险因素是感染的独立危险因素 更换后电极拔除困难，植入时间长，及时处理更换后电极拔除困难，植入时间长，及时处理 警惕电极拔除后三尖瓣返流警惕电极拔除后三尖瓣返流 1010年以上电极导线拔除年以上电极导线拔除，手术应行食道超声监，手术应行食道超声监 测（备用），中心静脉压监测。测（备用），中心静脉压监测。 谢谢 谢谢 zefen