腔镜在甲状腺手术中的应用ppt课件

腔镜在甲状腺手术中的应用腔镜在甲状腺手术中的应用 历史简介历史简介 19961996年年GagnerGagner成功进行首例腔镜甲状成功进行首例腔镜甲状 旁腺部分切除。旁腺部分切除。 19971997年年HuscherHuscher首先报道腔镜甲状腺腺首先报道腔镜甲状腺腺 叶切除术。叶切除术。 国内国内20022002年年2 2月仇明首先报道月仇明首先报道1 1例腔镜例腔镜 甲状腺瘤切除。甲状腺瘤切除。 手术入路和方式手术入路和方式 颈部入路腔镜辅助手术颈部入路腔镜辅助手术 上颈部入路：高位切口上颈部入路：高位切口 中颈部入路：中颈部入路：19981998年意大利年意大利MiccoliMiccoli报道小切口腔报道小切口腔 镜辅助；围绕甲状腺作全腔镜镜辅助；围绕甲状腺作全腔镜 胸骨上入路：胸骨上入路：19991999年意大利年意大利BellantoneBellantone首先报道首先报道 胸前入路全腔镜手术胸前入路全腔镜手术 19991999年日本年日本ShimizuShimizu首先报道锁骨下途径首先报道锁骨下途径 20002000年日本年日本IkedayIkeday首先报道腋窝途径首先报道腋窝途径 OhgamiOhgami等于等于20002000年在年在Surg Laparosc EndoscSurg Laparosc Endosc首先首先 报道乳晕途径报道乳晕途径 应用范围应用范围 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 结节性、单纯性甲状腺肿结节性、单纯性甲状腺肿 甲亢甲亢 甲状腺炎甲状腺炎 甲状腺癌甲状腺癌 淋巴结清扫淋巴结清扫 甲状旁腺肿瘤甲状旁腺肿瘤 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 手术适应证：手术适应证：同时具备下列条件同时具备下列条件 病变性质：病变性质：良性：腺瘤、结甲、孤立性甲状舌管囊肿良性：腺瘤、结甲、孤立性甲状舌管囊肿 其它良性病：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎其它良性病：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎 合并结节的活检、甲状旁腺瘤；甲亢？合并结节的活检、甲状旁腺瘤；甲亢？ 病变大小：病变大小：1cm1cm，且：实质肿块，且：实质肿块 4cm4cm或囊性或囊性 囊实性肿块实质部分不能太大囊实性肿块实质部分不能太大 病变数量：病变数量：单发肿块或相对集中的多发结节，散单发肿块或相对集中的多发结节，散 发肿块少于发肿块少于3 34 4个个 病变位置：病变位置：表浅，下极能暴露。病变提起后能完表浅，下极能暴露。病变提起后能完 全在腔镜下显露全在腔镜下显露 邻近关系：邻近关系：无粘连，界限较清楚，可辨认（无手术史无粘连，界限较清楚，可辨认（无手术史 ） 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 禁忌证：禁忌证：不具备适应证不具备适应证 绝对禁忌绝对禁忌 病变性质：恶性病变性质：恶性 相对禁忌相对禁忌与技术有关与技术有关 病变大小：太大病变大小：太大 病变数量：太多，部分或次全切无法切干净，又病变数量：太多，部分或次全切无法切干净，又 不宜行全切不宜行全切 病变位置：太深病变位置：太深 邻近关系：粘连，腔镜下无法辨认邻近关系：粘连，腔镜下无法辨认 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 术前准备术前准备 术前检查：甲状腺彩超、术前检查：甲状腺彩超、CTCT，适应证，适应证 体位练习体位练习 知情同意：腔镜与开放手术的异同，中转知情同意：腔镜与开放手术的异同，中转 可能（出血、切除困难、恶性），常见并可能（出血、切除困难、恶性），常见并 发症（喉返神经损伤，引流隧道积液）发症（喉返神经损伤，引流隧道积液） 其它同开放手术其它同开放手术 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 麻醉麻醉 首选全麻首选全麻 颈丛局麻颈丛局麻 局麻：并不减少喉返神经的误伤局麻：并不减少喉返神经的误伤 体位体位 颈伸头后仰，肩胛垫高颈伸头后仰，肩胛垫高 不必太高、太后仰不必太高、太后仰 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 器械选择器械选择 镜头：斜视、直视；直径镜头：斜视、直视；直径 穿刺鞘：螺纹穿刺鞘：螺纹 抓钳：钝头、长嘴、带锁抓钳：钝头、长嘴、带锁 分离止血器械：电钩、超声刀、双极电凝分离止血器械：电钩、超声刀、双极电凝 冲洗吸引器冲洗吸引器 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 入路和切口入路和切口 胸前入路胸前入路 l l 乳晕入路乳晕入路 l l 上胸入路上胸入路 腋窝入路腋窝入路 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 置入穿刺鞘置入穿刺鞘 置入路径：注射肾上腺素盐水减少出血置入路径：注射肾上腺素盐水减少出血 走行层次：各鞘在同一层次，浅筋膜深层深面最走行层次：各鞘在同一层次，浅筋膜深层深面最 好好 隧道建立：穿刺锥直接穿刺，扁桃剪，分离棒隧道建立：穿刺锥直接穿刺，扁桃剪，分离棒 观察孔和主、辅操作孔的选择观察孔和主、辅操作孔的选择 主刀者位置：左右均可主刀者位置：左右均可 根据需要变化操作孔根据需要变化操作孔 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 操作空间的建立与维持操作空间的建立与维持 操作空间的连通：操作空间的连通：穿刺锥，电钩；超声刀其次穿刺锥，电钩；超声刀其次 操作空间的扩展：操作空间的扩展： 工具：首先电钩，超声刀其次工具：首先电钩，超声刀其次 层次：颈阔肌和颈浅静脉深面、颈前肌表面；胸层次：颈阔肌和颈浅静脉深面、颈前肌表面；胸 骨前无需建立空腔骨前无需建立空腔 操作空间的大小：操作空间的大小：根据包块大小决定。上下超过根据包块大小决定。上下超过 包块包块1 12cm2cm，左右（患侧）至胸锁乳头肌内缘，左右（患侧）至胸锁乳头肌内缘 操作空间的维持：操作空间的维持： COCO 2 2 充气法，充气法，皮瓣悬吊法皮瓣悬吊法 一般用充气法（充气压力一般用充气法（充气压力6 68mmHg8mmHg；流量流量 1 1 2L/min2L/min），必要时结合皮瓣悬吊法（皮肤缝线悬），必要时结合皮瓣悬吊法（皮肤缝线悬 吊、颈前肌和胸锁乳头肌缝线牵开进行显露）吊、颈前肌和胸锁乳头肌缝线牵开进行显露） 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 颈前肌的分离颈前肌的分离 电钩和超声刀结合电钩和超声刀结合 单侧手术在包块表面顺肌纤维直行分开单侧手术在包块表面顺肌纤维直行分开 双侧手术时在颈白线处分开双侧手术时在颈白线处分开 上下应超过包块上下极上下应超过包块上下极1 12cm2cm 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 甲状腺的显露甲状腺的显露 钝性锐性分离钝性锐性分离 经皮缝线牵开两侧颈前肌和胸锁乳头肌经皮缝线牵开两侧颈前肌和胸锁乳头肌 必要时横断部分颈前肌必要时横断部分颈前肌 不一定要显露上下极不一定要显露上下极 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 病变的识别病变的识别 一摸二看三触一摸二看三触 肿块的显露肿块的显露 保留被盖，找好抓提点，靠包块下方剪开正保留被盖，找好抓提点，靠包块下方剪开正 常腺体，显露肿块常腺体，显露肿块 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 病变的切除病变的切除 超声刀好于电钩超声刀好于电钩 辨清病变界限辨清病变界限 紧贴肿块包膜，防止分破肿块紧贴肿块包膜，防止分破肿块 先凝后切，步步为营先凝后切，步步为营 稳扎稳打，逐步推进稳扎稳打，逐步推进 保护喉返神经保护喉返神经 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 标本取出标本取出 取物袋大小包块；消毒避孕套小包块；经穿取物袋大小包块；消毒避孕套小包块；经穿 刺鞘更小病变刺鞘更小病变 经胸骨前皮下隧道取出：短，疏松，血管少，易经胸骨前皮下隧道取出：短，疏松，血管少，易 分离分离 分离扩大胸骨前皮下隧道分离扩大胸骨前皮下隧道 直接经隧道循序放入取物袋直接经隧道循序放入取物袋 标本装袋标本装袋 取出：抽液，分割，挤拉取出：抽液，分割，挤拉 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 冲洗：冲洗：肿块未破、创面干净肿块未破、创面干净 可不冲洗可不冲洗 止血：止血：检查，甲状腺残面，检查，甲状腺残面， 颈前肌断面、表面，皮下，颈前肌断面、表面，皮下， 隧道隧道 缝合：缝合：颈前肌可不缝合颈前肌可不缝合 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 术区引流术区引流 引流类型：细软橡胶管或硅胶管，引流条引流类型：细软橡胶管或硅胶管，引流条 引流途径：经乳晕切口引出引流途径：经乳晕切口引出 置入方法：顺置，倒置置入方法：顺置，倒置 挤吸气液挤吸气液 切口缝合：切口缝合：缝合（间断、皮内）、粘合缝合（间断、皮内）、粘合 ，引流口预留缝线，引流口预留缝线 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 术后处理术后处理 引流吸引：防止一次性负压吸引倒灌引流吸引：防止一次性负压吸引倒灌 挤压隧道：防止积液挤压隧道：防止积液 引流拔除：术后引流拔除：术后2 23 3天视引流量分次拔除天视引流量分次拔除 ，注意引流隧道有无积液，注意引流隧道有无积液 随访复查：晚拆线，祛瘢痕，复查（伤口随访复查：晚拆线，祛瘢痕，复查（伤口 愈合情况、甲功）愈合情况、甲功） 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 主要并发症与防治主要并发症与防治 引流道积液感染：引流道积液感染： l l 原因：拔管不当、出血、脂肪挫伤液化致感染原因：拔管不当、出血、脂肪挫伤液化致感染 l l 防治：彻底止血、术毕吸挤、分次拔管后吸挤防治：彻底止血、术毕吸挤、分次拔管后吸挤 喉返神经损伤喉返神经损伤 l l 原因：直接夹烧、邻近热损伤原因：直接夹烧、邻近热损伤 l l 防治：辨清解剖、邻近操作时超声刀烧凝时间防治：辨清解剖、邻近操作时超声刀烧凝时间 不要过长，减少热传导损伤。永久性多见，声不要过长，减少热传导损伤。永久性多见，声 音可逐渐代偿音可逐渐代偿 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 主要并发症与防治主要并发症与防治 出血：甲状腺断面、肌肉、皮下、隧道出血：甲状腺断面、肌肉、皮下、隧道 皮下积气：气压过大，术毕挤压吸引皮下积气：气压过大，术毕挤压吸引 皮肤淤血坏死：分离层次错误、灼伤皮肤皮肤淤血坏死：分离层次错误、灼伤皮肤 病变遗留：部分残留或完全遗漏病变遗留：部分残留或完全遗漏 气管损伤：解剖结构辨认不清而被烧伤气管损伤：解剖结构辨认不清而被烧伤 其它并发症：甲减，其它误伤（少见）其它并发症：甲减，其它误伤（少见） 腔镜甲状腺包块切除术腔镜甲状腺包块切除术 手术关键点手术关键点 操作空间的建立操作空间的建立 分离患侧甲状腺分离患侧甲状腺 病变识别和显露病变识别和显露